Bol

(Vidi također i pod Bol u Kazalu.)

Bol je najčešći razlog dolaska liječniku. Uključuje senzornu i emocionalnu komponentu, a uglavnom se dijeli na akutnu koja traje do mjesec dana i kroničnu bol koja traje duže od mjesec dana. Akutna bol je uglavnom povezana s anksioznošću i hiperaktivnošću simpatičkog živčanog sustava (npr. tahikardija, ubrzano disanje, proširene zjenice). Kronična bol ne uključuje hiperaktivnost simpatikusa ali uz nju se javljaju vegetativni simptomi poput umora, gubitka libida, gubitka apetita i depresivnog raspoloženja. Percepcija boli kod ljudi se jako razlikuje.

Etiologija i patofiziologija

Akutna bol koja se javlja kao odgovor na oštećenje tkiva, rezultat je aktivacije perifernih bolnih receptora (nociceptora) i specifičnih senzornih živčanih vlakana (A delta i C vlakna). Dugotrajno podraživanje (vidi str. 1776) vlakana za posljedicu ima prelazak akutne boli u kroničnu. Kronična bol može nastati iz neuropatske boli. Neuropatska bol (vidi str. 1779) je uzrokovana češće oštećenjem ili disfunkcijom perifernog ili SŽS–a, nego stimulacijom bolnih receptora.

Nociceptivna bol je posljedica ozljede ili neke bolesti; dijeli se na somatsku i visceralnu. Receptori za somatsku bol su smješteni u koži, supkutanom tkivu, fasciji ili drugim vezivnim tkivima, periostu, zglobnim čahurama. Stimulacija ovih receptora dovodi do oštre ili probadajuće, dobro lokalizirane boli. Visceralni receptori su smješteni u visceralnim organima i vezivnom tkivu koje okružuje te organe. Visceralna bol je slabije lokalizirana. Visceralna bol prouzročena ozljedom šupljog organa je slabo lokalizirana, duboka ili ima karakter grčeva, a može se širiti na udaljena mjesta na koži. Visceralna bol prouzročena ozljedom kapsule organa ili drugog dubokog vezivnog tkiva može biti bolje lokalizirana i oštrija.

Premda je psihološka bol, oblik somatske iluzije, rijetka, psihološki faktori obično doprinose kroničnoj boli a kod nekih bolesnika mogu prevladavati. Bol za koju se utvrdi da je pretežito posljedica psiholoških faktora naziva se psihogena bol; psihofiziološka bol je precizniji naziv jer je bol posljedica međudjelovanja fizioloških i psiholoških fenomena. Ova se vrsta boli može kategorizirati na osnovi opisa somatoformnih poremećaja (npr. bolesti s kroničnim bolovima, somatizacijski poremećaji, hipohondrijaza—vidi str. 1736) u Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. izd. (DSM–IV).

Mnogi bolni sindromi imaju multifaktorijalnu patofiziologiju. Primjerice kronična bol leđa i većina malignih bolnih sindroma osim nociceptivne komponente sadrži i neuropatsku bol uzrokovanu oštećenjem živaca.

Modulacija boli: Vlakna za bol ulaze u kralježničnu moždinu kroz dorzalne ganglije, putuju lateralnim dijelom kralježnične moždine i završavaju u talamusu i moždanoj kori. Duž cijelog puta, bolne signale moduliraju različiti ekscitacijski i inhibicijski živčani impulsi te brojni neurokemijski medijatori. Uslijed interakcije tih modulatora dolazi do pojačane ili smanjene percepcije bolnog odgovora.

Ponavljana stimulacija (npr. uslijed produženog bolnog stanja) senzibilizira neurone u stražnjim rogovima kralježnične moždine tako da i slabiji periferni podražaji mogu izazvati bol (fenomen završetka). Periferni živci jednako kao i živci na drugim dijelovima SŽS–a mogu biti senzibilizirani preko sinaptičkih promjena u receptivnim poljima korteksa (remodeliranje) koji zadržavaju pojačanu percepciju bolnog podražaja.

Zbog ozljede tkiva oslobađaju se razne tvari, uključujući i one koje se oslobađaju za vrijeme upalne kaskade, koje mogu senzibilizirati periferne nociceptore. U te tvari spadaju vazoaktivni peptidi (npr. protein srodan kalcitoninskom genu, supstanca P, neurokinin A) i drugi medijatori (npr. prostaglandin E2, serotonin, bradikinin, adrenalin).

Fiziološki faktori su važni modulatori boli. Oni ne uključuju samo verbalnu komponentu boli (tj. neki bolesnici stoički podnose bol, dok su drugi izuzetno osjetljivi) već stvaraju i živčane impulse koji moduliraju neurotransmisiju duž cijelog puta boli. Psihološka reakcija na produženu bol u interakciji je s drugim faktorima SŽS–a koji induciraju dugotrajne promjene percepcije boli.

Brojni neuromodulatori (npr. serotonin, noradrenalin) uključeni u modulaciju boli pridonose potencijalnom terapijskom učinku neanalgetskih lijekova (npr. antidepresiva, antikonvulziva, stabilizatora membrane) koji se koriste u liječenju kronične boli.

Evaluacija boli

Liječnik procjenjuje uzrok, težinu i prirodu boli i njen učinak na aktivnost i psihološko stanje bolesnika. Obrada uzroka akutne boli (npr. bol u leđima, bol u prsištu) iznesena je na odgovarajućim mjestima u ovom PRIRUČNIKU; kronična bol je opisana u daljnjem tekstu.

U anamnezi je potrebno ispitati tijek bolesti, kvalitetu boli (npr. žareća, paleća, probadajuća), lokalizaciju (npr. duboka, površinska), težinu, trajanje i vrijeme pojavljivanja boli, faktore koji ublažavaju ili pojačavaju bol. Potrebno je procijeniti kvalitetu bolesnikova života (npr. kupanje, oblačenje), profesionalnu aktivnost, seksualni život.

Važno je procijeniti psihičko stanje bolesnika tj. je li depresivan, anksiozan. Društveno je puno prihvatljivije tužiti se na bol nego na depresiju ili anksioznost. Potrebno je razlučiti bol i patnju, pogotovo u onkološkog bolesnika. Bolesnikov doživljaj boli je puno važniji od same patologije boli.

Bolesnika treba ispitati o vrsti i količini lijekova koje uzima, kao i o navici uzimanja alkohola ili stimulirajućih sredstava. Treba ispitati bolesnika je li u tijeku sudski proces te hoće li imati financijska potraživanja kao nadoknadu za pretrpljenu bol. Potrebno je znati radi li se kod bolesnika s kroničnim bolovima o zahtjevu za rentom. Bol i patnju također treba razlučiti, osobito u onkoloških bolesnika (vidi str. 1170). Patnja može biti više posljedica gubitka funkcije i straha od prijeteće smrti, nego posljedica bolova. Treba utvrditi da li sekundarna dobit (vanjska, slučajna koristi od bolesti—npr. slobodni dani, invalidnina) doprinosi bolovima ili onesposobljenosti zbog bolova. Bolesnikov doživljaj boli može biti značajniji nego patologija same bolesti.

Treba saznati podatke o uporabi, učinkovitosti i nuspojavama lijekova propisanih na recept i onih bez recepta te o uspješnosti drugih tretmana. Također treba procijeniti uzima li bolesnik alkohol te lake i zabranjene droge. Bolesnika treba upitati je li u tijeku sudski spor ili će imati financijska potraživanja zbog ozljede. Kronična bol u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi često može osvijetliti sadašnji problem. Treba uzeti u obzir i mogući doprinos članova obitelji stalnom podržavanju kroničnih bolova.

Jakost boli: Procjena jačine boli je individualna i određuje se formalno budući se izražavanje boli razlikuje od osobe do osobe (subjektivan doživljaj), kao i od kulture do kulture. Bazično mjerenje jakosti boli je važno zbog procjene terapijskog učinka.

Formalno određivanje jačine boli vrši se pomoću verbalne ljestvice (npr. blaga, umjerena, jaka), numeričke, vizualne analogne ljestvice (engl. Visual Analogue Scale = VAS). Kod numeričke skale bolesnik treba izabrati brojčani izraz za jakost boli od 0 do 10 (0 = nema boli; 10 = najjača bol). Za procjenu VAS, bolesnici na ljestvici duljine 10 cm označe jakost boli (na lijevoj strani nema boli, na desnoj strani je najjača bol). Brojčani izraz (rezultat) je udaljenost u mm od početne lijeve točke pa udesno do kraja pravca. Djeca i slabije pismeni bolesnici ili osobe s poteškoćama u razvoju mogu birati slike lica čiji se izraz kreće od nasmijanog do iskrivljenog od bolova ili mogu birati plodove različite veličine da izraze svoj doživljaj težine (jakosti) boli.