Bolesti kralježnične moždine

Bolesti/oštećenja kralježnične moždine mogu uzrokovati teški trajni neurološki invaliditet. U nekih bolesnika takav invaliditet se može izbjeći ili svesti na najmanju mjeru brzom dijagnostičkom obradom i liječenjem. U poremećaje kralježnične moždine spadaju arteriovenske malformacije, infekcije (npr. bakterijske; gljivične; TBC; sifilis, koji može uzrokovati tabes dorsalis—vidi str. 1660), multipla skleroza, spondilitična mijelopatija, trauma (vidi str. 2579), manjak vitamina B12 (koji uzrokuje subakutnu kombiniranu degeneraciju—vidi str. 38), sirinks, transverzalna mijelopatija (nastalu zbog određenih poremećaja), kompresija kralježnične moždine i tumori kralježnične moždine (vidi str. 1924).

Anatomija

Kralježnična moždina se proteže kaudalno od produljene moždine u području foramena magnuma, a završava u gornjem dijelu lumbalne kralješnice. U lumbosakralnoj regiji, korijenovi živaca donjih segmenata se spuštaju unutar kralježničnog kanala u gotovo vertikalnom snopu, tvoreći “konjski rep“ (cauda equina).

Bijela tvar na periferiji moždine sadrži uzlazne i silazne putove mijeliniziranih osjetnih i motornih vlakana. Središnje smještena siva tvar u obliku slova H se sastoji od staničnih tijela i nemijeliniziranih vlakana (vidi SL. 224– 1). Prednji (ventralni) rogovi slova “H“ sadrže donje motorne neurone, koji primaju impulse iz motornog korteksa preko silaznih kortikospinalnih putova; aksoni ovih stanica su eferentna vlakna spinalnih živaca. Stražnji (dorzalni) rogovi sadrže osjetna vlakna koja potječu iz tijela stanica u ganglijima stražnjih korjenova. Siva tvar također sadrži mnoge interneurone koji vode motorne, osjetne ili refleksne impulse iz dorzalnih u ventralne korijenove živaca, s jedne strane moždine na drugu, ili s jedne razine moždine na drugu. Spinotalamički put prenosi osjet boli i temperature kontralateralno u kralježničnu moždinu; većina drugih putova prenosi informacije ipsilateralno. Moždina je podijeljena u funkcionalne dijelove (razine) koji otprilike odgovaraju polazištima 31 para korijenova spinalnih živaca.

Sl. 224–1. Spinalni živac.

Sl. 224–1. Spinalni živac.

Patofiziologija, simptomi i znakovi

Neurološka disfunkcija nastala uslijed poremećaja kralježnične moždine javlja se na zahvaćenom segmentu kralježnične moždine (vidi TBL. 224–1 i SL. 206–1 na str. 1753) i svim segmentima ispod nje. Iznimka je sindrom centralne moždine (vidi TBL. 2242), u kojem niži segmenti mogu ostati pošteđeni.

Poremećaji kralježnične moždine uzrokuju različite obrasce deficita ovisno o oštećenom živčanom traktu unutar ili oštećenim spinalnim korijenovima izvan kralježnične moždine. Poremećaji koji zahvaćaju spinalne živce ali ne zahvaćaju neposredno moždinu uzrokuju osjetne ili motorne nepravilnosti ili oboje ako nastaju u predjelima koje snabdijevaju tiživci.

Disfunkcija kralježnične moždine uzrokuje parezu, gubitak osjeta, promjene refleksa i autonomnu disfunkciju (npr. crijevo, mokraćni mjehur i erektilna disfunkcija; prestanak znojenja). Disfunkcija može biti parcijalna (nepotpuna). Poremećaji ANS–a i refleksa su obično uvjerljivi znakovi disfunkcije moždine; poremećaji osjeta su najmanje uvjerljivi. Lezije kortikospinalnog trakta uzrokuju disfunkciju gornjeg motornog neurona. Akutna ozljeda uzrokuje mlohavu parezu (sniženi tonus mišića, hiporefleksija i odsutnost ekstenzornih plantarnih odgovora), koja kroz nekoliko dana do tjedana prelazi u spastičnu parezu (povišeni tonus mišića, hiperrefleksija i klonus). Ekstenzorni plantarni odgovori i autonomna disfunkcija su prisutni. Više kronična mlohava pareza govori u prilog lezije donjeg motornog neurona (npr. Guillain–Barréov sindrom). Međutim, spinalni šok s mlohavom parezom može biti posljedica nagle, teške disfunkcije kralježnične moždine (npr. zbog infarkcije ili teške traume).

Određeni sindromi moždine su transverzalna semimotorna mijelopatija, Brown–Séquardov sindrom, sindrom centralne moždine, sindrom prednje moždine i sindrom medularnog konusa (vidi TBL. 2242).

Sindrom kaude ekvine, koji uključuje oštećenje živčanih korjenova na kaudalnom kraju moždine, nije sindrom kralježnične moždine. Međutim, on imitira sindrom medularnog konusa, uzrokujući gubitak osjeta u i oko perineuma i anusa (sedlasta anestezija) i mokraćnog mjehura, crijeva i pudendalnu disfunkciju (npr. retencija urina, nagon na mokrenje,, urinarnu ili fekalnu inkontinenciju, erektilnu disfunkciju, gubitak rektalnog tonusa i nenormalne bulbokavernozne i analne reflekse).

TABLICA 224–1

UČINCI DISFUNKCIJE KRALJEŽNIČNE MOŽDINE PREMA RAZINI SEGMENTA

SIJELO LEZIJE*

MOGUĆI UČINCI

Iznad C5

Paraliza disanja

Na ili iznad C4 do C5

Kvadriplegija

Između C5 i C6

Paraliza nogu, slabost abdukcije i fleksije ruke, gubitak refleksa brahioradialisa

Između C6 i C7

Paraliza nogu, ručnih zglobova i šaka, ali pokreti u ramenu i fleksija u laktu su obično mogući

Između C7 i C8

Gubitak refleksa bicepsa, paraliza nogu

Na C8 do T1

Hornerov sindrom (mioza, ptoza, facijalna anhidroza), paraliza nogu

Između T11 i T12 te između T12 i L1

Paraliza mišića nogu od kukova pa niže

Konus medularis na L1 (ili 3., 4. i 5. korijenu sakralnih živaca)

Potpuni gubitak kontrole mokraćnog mjehura i crijeva

*Kratice se odnose na kralješke; moždina je kraća od kralježnice, što se spuštamo niže niz kralježnicu, segmenti razine moždine su sve više izvan ravnine.

Dijagnoza

Neurološki deficiti na segmentalnim razinama govore u prilog poremećaja kralježnične moždine. Slični deficiti, posebice ako su jednostrani, mogu biti posljedica oštećenja korijena živca ili oštećenja perifernih živaca, a najčešće se mogu klinički razlučiti. Razina i obrazac disfunkcije kralježnične moždine pomažu utvrditi postojanje i lokalizaciju lezije kralježnične moždine, ali ne uvijek i vrstu lezije.

MR je najtočnija neuroradiološka pretraga za poremećaje kralježnične moždine; MR prikazuje parenhim kralježnične moždine, lezije meke tvari (npr. apscese, hematome, tumore, intervertebralne diskove), i koštane lezije (npr. erozije, teške hipertrofične promjene, kolaps, frakture, subluksaciju). Rjeđe se koristi mijelografija s radiokontrastom plus CT. Nije precizna kao MR a invazivnija je, ali je lakše dostupna. Običan RTG može otkriti lezije kostiju.