Funkcija i disfunkcija moždanih režnjeva

Mozak je podijeljen longitudinalnom fisurom na 2 hemisfere, od kojih svaka sadrži 5 zasebnih režnjeva. Frontalni, temporalni, parijetalni i okcipitalni režanj raspoređeni su na površini mozga, dok se inzula nalazi ispod temporalnog režnja (vidi SL. 210–1). Specifične funkcije pridružene su svakom pojedinom režnju, mnoge aktivnosti zahtijevaju aktivaciju i koordinaciju mnogobrojnih područja u obje hemisfere. Na primjer, premda je okcipitalni režanj odgovoran za obradu vidnih informacija, dijelovi parijetalnog, temporalnog i frontalnog režnja obiju hemisfera također sudjeluju u njihovoj obradi. 210. FUNKCIJA I DISFUNKCIJA MOŽDANIH REŽNJEVA

Funkcije su u najvećem broju lateralizirane. Vidne, osjetne i motoričke funkcije lijeve strane tijela projiciraju se u desnu moždanu hemisferu i obrnuto. Određene složene funkcije projiciraju se u obje moždane hemisfere, no u njihovoj regulaciji prevladava jedna hemisfera (moždana dominacija).

Primjerice, lijeva moždana hemisfera je u pravilu dominantna za jezik, a desna za prostornu orijentaciju.

Moždana kora sadrži primarna senzorna i motorna kao i mnogobrojna asocijativna područja. Primarna senzorna područja primaju somatske, vidne, slušne, mirisne i okusne podražaje iz perifernih receptora. Podražaji se dalje obrađuju u asocijativnim područjima koja su odgovorna za jedan ili više modaliteta osjeta. Primarni motorički korteks upravlja voljnim pokretima tijela, motorička asocijativna područja pomažu u planiranju i izvršavanju motoričke aktivnosti.

Asocijativna područja za više modaliteta osjeta u frontalnom, temporalnom i parijetalnom režnju stvaraju senzorne informacije, motorički odgovor i druge informacije koje zahtijevaju novo i već ranije pohranjeno iskustvo. Ove radnje objedinjuju učenje, stvaranje misli, afekt i ponašanje.

Sl. 210–1. Podruèja kore velikog mozga.

Sl. 210–1. Podruèja kore velikog mozga.

Frontalni režnjevi: Frontalni režnjevi su odgovorni za planiranje i izvršavanje naučenih i svjesnih radnji; oni su mjesto i mnogih inhibitornih funkcija. Postoje najmanje 4 funkcionalno zasebna područja u frontalnim režnjevima: primarni motorički korteks u precentralnom girusu (smješten najviše posteriorno) te medijalno, orbitalno i lateralno područje (prefrontalna područja).

Medijalno frontalno područje odgovorno je za svijest i motivaciju. Frontalno orbitalno područje pomaže u oblikovanju socijalnog ponašanja. Inferolateralno područje odgovorno je za jezične funkcije, dorzolateralno područje upravlja svježe stečenim informacijama, funkcionalno nazvano “radna memorija”.

Bolesnici s velikim oštećenjima frontalnog dijela moždanog parenhima koja se protežu do prednjeg frontalnog pola ponekad postanu abulični–bezvoljni (apatični, bez volje za ikakvu akciju, primjetno usporenog odgovora). Bolesnici s oštećenjima u području orbitalnog frontalnog područja mogu postati emocionalno labilni, neosjetljivi na posljedice njihovih akcija ili oboje. Mogu biti i promijenjeni u smislu euforije, šaljivosti, vulgarnosti, neosjetljivi na socijalne nijanse. Obostrano akutno oštećenje ovog prefrontalnog područja može kod bolesnika izazvati napornu brbljavost, nemir i socijalnu disfunkciju. Starenjem, a posebno kod raznih oblika demencije, degeneracija frontalnih režnjeva dovodi do disinhibicije i neprimjerenog ponašanja.

Oštećenja inferolateralnog područja (Brocino područje) izaziva motoričku afaziju (slabije učenje i izražavanje—vidi str. 1787). Lezije dorzolateralnog frontalnog područja mogu smanjiti mogućnost zadržavanja informacije i njezinu obradu u realnom vremenu (npr. slovkati riječi unatrag, razlikovati brojke i slova uzastopno).

Primarni motorički korteks kontrolira sve voljne pokrete kontralateralne strane tijela (svaki dio tijela projicira se u primarnom motoričkom korteksu u obliku strogo definirane prostorne mape zvane homunkulus—vidi SL. 210–2). S obzirom da 90% vlakana iz primarnog motoričkog korteksa križa medijalnu liniju u području moždanog debla, oštećenje motoričkog korteksa jednog režnja izaziva slabost kontralateralne strane tijela.

Parijetalni režnjevi: Postcentralni girus parijetalnog režnja (primarno somatosenzorno područje) obrađuje somatske osjetne podražaje koji služe prepoznavanju oblika, sastava i težine predmeta. Prostorna organizacija (homunkulus—vidi SL. 210–2) vrijedi i za primarni somatosenzorički korteks smješten u prednjim dijelovima parijetalnog režnja, somatosenzorne funkcije jedne strane tijela kontrolirane su kontralateralnom hemisferom mozga. Posterolateralna područja parijetalnog režnja odgovorna su za stvaranje vidno– prostornih informacija, odnosno za informaciju o putanjama objekata koji se kreću. Ova područja odgovorna su i za propriocepciju (svijest o položaju dijelova tijela u prostoru). U dominantnoj hemisferi, Gerstmannovo područje smješteno u središnjem dijelu parijetalnog režnja odgovorno je za sposobnost računanja, pisanja, orijentacije lijevo–desno i prepoznavanje prstiju. U blizini smješten angularni girus odgovoran je za imenovanje i druge aspekte prepoznavanja riječi. Nedominantni parijetalni režanj sudjeluje u integraciji kontralateralne strane tijela u prostor i odgovoran je za snalaženje u prostoru i za sposobnosti kao što je crtanje.

Oštećenja prednjeg dijela parijetalnog režnja mogu izazvati probleme s raspoznavanjem objekata osjetilom dodira (astereognozija). Lezije smještene lateralnije mogu izazvati smetnje u imenovanju i druge jezične funkcije, kao i smetnje pisanja, računanja, orijentacije lijevo–desno i imenovanju prstiju (Gerstmannov sindrom). Akutno oštećenje nedominantnog parijetalnog režnja može izazvati zanemarivanje kontralateralne strane (najčešće lijeve), dovodeći do smanjene svjesnosti da taj dio tijela postoji, okolina oko njega kao i ozljeda istoga. Na primjer, bolesnici s velikim oštećenjem desnog parijetalnog režnja mogu negirati lijevostranu parezu, mogu biti akutno smeteni. Bolesnici s manjim oštećenjima mogu postati smeteni pri izvođenju motoričkih radnji (npr. oblačenje, ili druge svakodnevne aktivnosti)—prostorno–motorički deficit zvan apraksija.

Temporalni režnjevi: Temporalni režnjevi integriraju slušne podražaje, te senzorne jezične i vidne informacije, kao i emocije. Bolesnik s oštećenjem desnog temporalnog režnja najčešće gubi mogućnost raspoznavanja neverbalnih slušnih podražaja (npr. muzika). Lijevi temporalni režanj odgovoran je većinom za raspoznavanje, upamćivanje i formiranje govora. Bolesnici s epileptogenim fokusima u medijalnom dijelu limbičkih–emocionalnih dijelova temporalnog režnja najčešće imaju kompleksne parcijalne napade u obliku nekontroliranih osjećaja, autonomne, kognitivne i emocionalne disfunkcije. Povremeno ovakvi bolesnici imaju promjene osobnosti okarakterizirane pomanjkanjem smisla za humor, filozofskom religioznošću, opsesivnošću, u muškaraca može biti smanjen libido.

Sl. 210–2. Homunculus.

Sl. 210–2. Homunculus.

Okcipitalni režanj:/span> Okcipitalni režanj sadrži primarni vidni korteks i asocijativna vidna područja. Oštećenja u području primarnog vidnog korteksa dovode do oblika centralnog sljepila zvanog Antonov sindrom; bolesnici ne mogu raspoznati objekte osjetilom vida, a potpuno su nesvjesni svog deficita. Epileptički napadi u području okcipitalnog režnja uzrokuju vidne halucinacije, najčešće u obliku crtica i mrežice u boji koja se pojavljuje na kontralateralnom vidnom polju.

Inzula: Inzula služi za integraciju senzornih i autonomnih informacija iz visceralnih organa. Također sudjeluje i u nekim govornim funkcijama koje dolaze do izražaja u obliku afazije u bolesnika s oštećenjima inzule. Sudjeluje i u obradi informacija za osjet boli, temperatura i najvjerojatnije okusa.

Patofiziologija

Moždana disfunkcija može biti fokalna ili globalna. Fokalni ili globalni događaji mogu zahvatiti subkortikalne strukture, mijenjajući pri tome stanje svijesti (npr. izazvati stupor ili komu) ili tijek misli (npr. delirij).

Fokalna disfunkcija obično je rezultat strukturnih oštećenja izazvanih tumorom, moždanim udarom, traumom, malformacijama, gliozom, demijelinizacijom. Manifestacije oštećenja ovise o lokalizaciji, veličini i brzini nastanka istog. Oštećenja promjera <2 cm i oštećenja koja sporo napreduju mogu biti asimptomatska. Velika oštećenja, koja brzo napreduju i najčešće se razvijaju kroz tjedne i mjesece, a ne godinama i oštećenja koja zahvaćaju obje hemisfere istodobno, najčešće su simptomatska.

Globalna disfunkcija može biti izazvana toksinima, metaboličkim uzrocima, ili ponekad difuznom upalom, vaskulopatijom, velikom traumom, diseminacijom maligne bolesti, a manifestira se multiplim zatajivanjem moždane funkcije.

Fokalna oštećenja u bijeloj tvari mogu poremetiti povezanost moždanih hemisfera i prouzrokovati sindrom diskonekcije (sindrom koji se manifestira nesposobnošću obavljanja radnji koje zahtijevaju međusobnu koordinaciju 2 ili više moždanih regija, unatoč održanim bazičnim funkcijama svake regije zasebno).

Oporavak od moždanog oštećenja ovisi djelomično o plastičnosti ostatka moždanog parenhima, a ta sposobnost je izrazito varijabilna u populaciji i ovisna je u prvom redu o dobi pojedinca i o njegovom općem zdravstvenom stanju. Plastičnost mozga (sposobnost jedne moždane regije da promijeni svoju funkciju) je najizraženija u mozgu koji se razvija. Na primjer, ukoliko su područja odgovorna za govor u dominantnoj hemisferi oštećena prije 8 godine života, kontralateralna hemisfera može osigurati gotovo normalne govorne funkcije. Naravno, nakon prvog desetljeća života, sposobnost oporavka je ograničena pa ozbiljnije oštećenje moždanog parenhima dovodi do trajnog deficita. Opsežna reorganizacija moždane funkcije nakon oštećenja mozga u odraslih je neuobičajena, premda plastičnost mozga ostaje trajno, na razini pojedinih manjih područja u mozgu tijekom cijelog života.

Sindromi moždane disfunkcije: Specifični sindromi uključuju: agnoziju, amneziju, afaziju, apraksiju. Psihijatrijska stanja (npr. depresija, psihoza, anksiozni poremećaji) ponekad uključuju slične elemente. Općenito, dijagnoza se postavlja klinički a najčešće se oslanja na psihotestove. Kod ispitivanja uzroka ovih poremećaja potrebno je učiniti laboratorijske pretrage (analiza krvi i likvora, EKG, EEG) kao i metode slikovnog prikaza mozga, za prikaz anatomskih poremećaja CT i MR a za prikaz funkcionalnih poremećaja PET i SPECT.