Moždani udar

(Cerebrovaskularni incident)

Moždani udar označava heterogenu grupu poremećaja koji su definirani kao iznenadni, lokalizirani poremećaj moždane cirkulacije koji izaziva neurološki ispad. Moždani udar može biti ishemični (80%) a u pravilu nastaje uslijed tromboze ili embolije, te hemoragični (20%) koji nastaje uslijed puknuća krvne žile (subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje). Simptomi moždanog udara koji traju <1 sata nazivaju se tranzitorna ishemična ataka (TIA). Moždani udar dovodi do oštećenja moždanog parenhima koje se kod TIA–e u većini slučajeva ne nalazi, a ukoliko i postoji zamjetno je manje nego kod moždanog udara. U zapadnim zemljama moždani udar je na trećem mjestu kao uzrok smrtnosti, te na prvom mjestu kao uzrok invaliditeta.

Etiologija i patofiziologija

Moždani udar zahvaća velike arterije mozga (SL. 211–1), prednju cirkulaciju koja se sastoji od ogranaka unutarnje karotidne arterije, te posteriornu cirkulaciju koja se sastoji od ogranaka bazilarne, odnosno vertebralnih arterija.

Neurološki ispad (deficit) zapravo je pokazatelj koje područje mozga je zahvaćeno (vidi TBL. 211–1). Oštećenja parenhima u prednjoj cirkulaciji uzrokuju unilateralne smetnje, dok se oštećenja u stražnjoj cirkulaciji manifestiraju bilateralno i stvaraju poremećaje stanja svijesti.

Neurološki deficit najčešće ne ukazuje o kojoj se vrsti moždanog udara radi, no drugi simptomi na to obično ukazuju. Naglo nastala glavobolja obično ukazuje na subarahnoidalno krvarenje. Poremećaj svijesti praćen glavoboljom, mučninom i nagonom na povraćanje ukazuju na povećanje intrakranijalnog tlaka (vidi str. 1917) koje može nastati 48–72 sata nakon masivnog ishemičnog moždanog udara ili u ranoj fazi moždanog krvarenja; može doći i do hernijacije hemisfera mozga i smrtnog ishoda (vidi str. 1800).

Čimbenici rizika za moždani udar su moždani udar u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, starija životna dob, muški spol, konzumacija alkohola, pušenje, povišene vrijednosti krvnog tlaka, povišene masnoće u serumu, šećerna bolest, srčane bolesti i poremećaji srčanog ritma i droge (npr. kokain, amfetamini). Neki čimbenici rizika su povezani s određenim vrstama moždanog udara (npr. hiperkoagulabilna stanja s tromboemboličnim moždanim udarom, atrijska fibrilacija s emboličnim moždanim udarom, intrakranijalne aneurizme sa subarahnoidalnim krvarenjem).

Sl. 211–1. Velike arterije mozga.

Sl. 211–1. Velike arterije mozga.

TABLICA 211–1

IZABRANI SINDROMI MOŽDANOG UDARA

SIMPTOMI I ZNAKOVI

OPSKRBNO PODRUČJE

Kontralateralna hemipareza (najviše u nozi), inkontinencija urina, apatija, smetenost, slabo rasuđivanje, mutizam, Babinskijev znak pozitivan

Prednja moždana arterija (rijetko)

Kontralateralna hemipareza (najviše ruka i lice) dizartrija, hemihipestezija, kontralateralna homonimna hemianopsija, afazija (ukoliko je zahvaćena dominantna hemisfera) ili apraksija i neobaziranje na osjete (ako je pogođena nedominantna hemisfera), monokularni gubitak vida (ukoliko je zahvaćena unutarnja karotidna arterija)

Srednja moždana arterija (često)

Kontralateralna homonimna hemianopsija, jednostrna kortikalna sljepoća, gubitak memorije, jednostrana pareza N3, hemibalizmi

Stražnja moždana arterija

Jednostrani ili obostrani deficit moždanih živaca (npr. nistagmus, vertigo, disfagija, dizartrija, diplopija, sljepilo), spastička pareza, ukrižen senzorni s motoričkim deficitom*; poremećaj svijesti, koma, smrt (kod okluzije bazilarne arterije)

Vertebrobazilarni sliv

Jednostrani čisti senzorni ili motorički kortikalni deficit

Lakunarne lezije

*Ipsilateralni gubitak osjeta na licu ili motorička slabost uz kontralateralnu hemianesteziju ili hemiparezu znak je lezije ponsa ili kaudalnijih struktura.

Dijagnostička obrada

Kliničkim pregledom može se utvrditi postoje li znaci moždanog udara i kada su se točno pojavili, kao i ukazuju li na ishemični ili hemoragični moždani udar te da li je hitno liječenje nužno.

Sumnja na moždani udar se postavlja ukoliko postoji neurološki deficit koji odgovara oštećenjem moždanog parenhima u odgovarajućem opskrbnom području velikih krvnih žila mozga. Simptomi mogu biti popraćeni poremećajem svijesti do kome ili naglo nastalom glavoboljom, kod takvih bolesnika potrebno je odmah učiniti hitni CT kako bi se razlučilo radi li se o hemoragičnom ili ishemičnom moždanom udaru i postoji li povišenje intrakranijalnog tlaka. CT ima vrlo dobru rezoluciju za prepoznavanje prisutnosti krvi, no ponekad je teško razlučiti rane ishemične promjene unutar prvih sat vremena u opskrbnom području prednje moždane arterije. CT prikazom se ponekad mogu previdjeti i manji ishemični inzulti u opskrbnom području stražnje moždane arterije, kao i 3% subarahnoidalnih krvarenja. Ukoliko je CT nalaz negativan, a postoji poremećaj svijesti, sa ili bez znakova lateralizacije, potrebno je učiniti dodatne testove kako bi se pronašao uzrok simptoma (vidi opširnije u Pogl. 212 na str. 1800). Ukoliko klinički postoji sumnja na moždani udar, a on nije potvrđen na CT–u, potrebno je učiniti MR mozga.

Kad se ustanovi o kojoj se vrsti moždanog udara radi, kod bolesnika je potrebno učiniti dodatne pretrage kako bi se utvrdilo postoji li još neki od pratećih sistemskih poremećaja (npr. upala, dehidracija, hipoksija, hiperglikemija, hipertenzija).

Liječenje

Ponekad je prije same dijagnoze potrebno najprije stabilizirati bolesnika. Kod bolesnika s poremećajem svijesti potrebno je osigurati prohodnost dišnih putova (vidi str. 544). Ukoliko se sumnja na porast intrakranijalnog tlaka, potrebno je isti pratiti (vidi str. 516) te po potrebi pristupiti terapiji koja će smanjiti edem mozga (vidi str. 2577). Potrebno je korigirati prateće poremećaje (npr. vrućica, hipoksija, dehidracija, hipertenzija, hiperglikemija) kod akutnog moždanog udara kao i u stadiju oporavka. Specifično liječenje ovisi o vrsti moždanog udara. Tijekom oporavka potrebno je spriječiti mogućnost razvoja aspiracijske pneumonije, duboke venske tromboze i plućne embolije, dekubitusa te paziti na dovoljan unos kalorija u prehrani kod nepokretnih bolesnika. Potrebno je što ranije započeti s izometrijskim vježbama oduzetih ekstremiteta kao bi se spriječio razvoj kontraktura te s vježbama disanja u smislu prevencije razvoja atelektaza i pneumonije. Većini bolesnika potrebna je okupacijska i fizikalna terapija (vidi str. 2748). Neki od bolesnika trebaju i dodatnu terapiju, npr. terapiju govora, hipolipemijsku ili hipoglikemijsku dijetu i sl. Depresija je česta nakon moždanog udara i može kod težih oblika zahtijevati i uvođenje antidepresiva i bihevioralnu terapiju. U rehabilitaciji bolesnika s moždanim udarom najbolji je interdisciplinarni pristup. Potrebna je i promjena štetnih životnih navika (npr. pušenje cigareta).