Poremećaji budnosti i spavanja

(Vidi i Apneja u snu na str. 499; poremećaje spavanja u djece vidi na str. 2241.)

Gotovo ½ svih ljudi u SAD–u se tuži na probleme vezane uz spavanje. Poremećaj spavanja može uzrokovati emocionalne promjene, poteškoće u pamćenju, lošije motoričke sposobnosti, smanjenu učinkovitost na poslu, povećati broj nezgoda u prometu. Također može doprinijeti kardiovaskularnim bolestima i mortalitetu.

Najčešće se radi o nesanici i pretjeranoj pospanosti danju. Nesanica je stanje kad osoba ne može zaspati ili spava kratko (budi se noću) ili ima osjećaj iscrpljenosti nakon spavanja. Pospanost danju označava stanje kada osoba zaspe danju a trebala biti budna u tim satima. Nesanica i pospanost danju nisu zasebni poremećaji nego simptomi različitih poremećaja sna (vidi TBL. 215–1). Parasomnije su različite nenormalne pojave koje se zbivaju za vrijeme spavanja.

Fiziologija

Postoje dvije vrste spavanja: spavanje sa sporim pokretima očiju (NREM) i spavanje s brzim pokretima očiju (REM). Obje vrste spavanja imaju karakteristične fiziološke promjene.

NREM čini 75–80% od ukupnog prospavanog vremena u odraslih. Sastoji se od četiri faze, od kojih svaka predstavlja fazu sve dubljeg sna. Prolazak kroz 4 navedene faze događa se 4 do 5 puta noću (vidi SL. 215–1). EEG usporava na 4–8 Hz (teta valovi) u 1. fazi spavanja do ½–2 Hz (delta valovi) u 3. i 4. fazi sna. Spori, kružni pokreti očiju karakteristični za drijemanje ili 1. fazu sna, nestaju u dubljim fazama spavanja. Aktivnost mišića se smanjuje. Treća i 4. faza sna su faze dubokog sna jer je prag razbuđivanja visok; smatra se da su to faze kvalitetnog sna.

TABLICA 215–1

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA NESANICE I PREKOMJERNE POSPANOSTI DANJU

POREMEĆAJ

NESANICA

PREKOMJERNA POSPANOST DANJU

Neodgovarajuća higijena spavanja

Poremećaj adaptacije spavanja

Psihofiziološka nesanica

Psihički ili mentalni poremećaji spavanja

Sindrom nedovoljnog spavanja

 

Poremećaji spavanja vezani uz lijekove

Opstruktivna apneja u snu

 

Centralna apneja u snu

Poremećaji dnevnog ritma spavanja

Narkolepsija

 

Periodički poremećaji pokreta udova

Sindrom nemirnih nogu

✓ = postoji (izražen).

Sl. 215–1. Tipiène faze sna u mladih odraslih osoba.

Sl. 215–1. Tipiène faze sna u mladih odraslih osoba.

REM spavanje slijedi nakon svakog ciklusa NREM spavanja. EEG pokazuje brzu aktivnost niske voltaže (mikrovoltaža) i posturalnu mišićnu atoniju. Frekvencija i dubina disanja se dramatično mijenjaju. Većina snova se odvija za vrijeme REM faze sna.

Individualna potreba za snom znatno varira, a kreće se od 4 do 10 sati unutar 24 sata. Djeca spavaju veći dio dana; s godinama vrijeme spavanja i dubina sna se smanjuju a san se sve više prekida. U odraslih može nestati faza 4 sna. Ove promjene mogu biti razlogom sve češće pospanosti danju, no njihov klinički značaj nije razjašnjen.

Evaluacija

Anamneza: Kvaliteta i kvantiteta sna bi trebala biti određena vremenom kada se odlazi spavati, vremenom od lijeganja do usnivanja, brojem i vremenom buđenja tijekom sna, vremenom konačnog jutarnjeg buđenja te učestalosti i trajanja dnevnog sna. Puno je bolje da bolesnik vodi dnevnik spavanja nego da se retrogradno ispituje. Također je potrebno navesti hranu te konzumiranje alkohola prije odlaska na spavanje, fizičku ili mentalnu aktivnost, uzimanje ili izostavljanje lijekova, alkohola, kofeina i nikotina te također razinu i vrijeme fizičke aktivnosti. Psihičke simptome kao što su: depresija, anksioznost, manija i hipomanija također se trebaju navesti.

Poteškoće s usnivanjem (početna nesanica) treba razlikovati od poteškoća koje nastaju za vrijeme samog spavanja (nesanica za vrijeme spavanja, tj. problemi s održavanjem sna). Početna nesanica uključuje sindrom zakašnjenja početne faze spavanja, kroničnu psihofiziološku nesanicu, neodgovarajuću higijenu spavanja, sindrom nemirnih nogu ili fobije u djece. Nesanica nastala za vrijeme spavanja (nemogućnost očuvanja sna) upućuje na poremećaj dubljih faza spavanja, depresiju, centralnu apneju u snu, na periodični poremećaj pomicanja udova ili starenje.

TABLICA 215–2

EPWORTHSKA LJESTVICA POSPANOSTI

Situacija

Sjedenje i čitanje

Gledanje televizije

Pasivno sjedenje na javnom mjestu

Vožnja autom kao putnik dulje od 1 sat

Popodnevno ležanje

Sjedenje i razgovaranje s nekim

Mirno sjedenje nakon ručka

Sjedenje u autu u prometnom zastoju

Za svaku situaciju, vjerojatnost drijemanja (pospanosti) osoba procjenjuje sama kao nije pospana (0), neznatno pospana (1), umjereno pospana (2) ili jako pospana (3). Zbir 10 upućuje na abnormalnu pospanost danju.

TABLICA 215–3

NAČINI ZA POBOLJŠANJE SNA

POSTUPAK

PRIMJENA

Redoviti raspored spavanja

Odlazak na spavanje i buđenje bi trebalo biti svakog dana u isto vrijeme, uključujući vikende. Bolesnici ne bi trebali provoditi previše vremena u krevetu

Ograničenje vremena provedenog u krevetu

Ograničeno vrijeme provedeno u krevetu poboljšava kontinuitet spavanja. Ako ne mogu zaspati u roku od 20 minuta, bolesnici bi trebali ustati iz kreveta i vratiti se kada budu pospani. Krevet ne bi trebalo koristiti za ostale svrhe osim spavanja i spolnog odnosa. (npr. za čitanje, hranjenje, gledanje televizije)

Izbjegavanje spavanja danju osim kod radnika u smjenama, starijih osoba ili bolesnika s narkolepsijom

Spavanje danju može pogoršati nesanicu. Ono smanjuje potrebu za stimulansima kod bolesnika s narkolepsijom te poboljšavaju učinak kod radnika u smjeni. Spavanje bi trebalo ograničiti na 30 minuta i to u poslijepodnevnim satima

Svakodnevne rutinske radnje prije odlaska na spavanje

Slijed rutinskih radnji—pranje zubi, tijela, podešavanje budilice—može pojačati želju za spavanjem

Okolina koja je pogodna za spavanje

Spavaća soba bi trebala biti tamna, tiha i ne previše topla; trebala bi se koristiti samo za spavanje i spolne odnose. Tamne zavjese ili maske za lice mogu smanjiti svjetlost u sobi, a čepići za uši mogu smanjiti buku

Jastuci

Jastuk između koljena ili ispod pojasa može biti udobniji. Bolesnicima s bolovima u leđima, ležanje s jastukom pod koljenima može biti od koristi

Redovita tjelesna aktivnost

Tjelovježba pomaže spavanju i djeluje protiv stresa, no ako se prakticira kasno navečer, može stimulirati SŽS te utjecati na nemogućnost uspavljivanja

Relaksacija

Stres i briga negativno utječu na san. Čitanje i topla kupka prije spavanja mogu pomoći, isto kao i mišićna relaksacija i vježbe disanja. Bolesnik ne bi trebao gledati na sat

Izbjegavanje stimulansa i diuretika

Uživanje alkohola ili pića s kofeinom, pušenje, hrana s kofeinom (npr. čokolada), uzimanje lijekova za smanjivanje apetita te uzimanje diuretika—posebno prije spavanja—treba izbjegavati

Izlaganje svjetlu u budnom stanju

Izlaganje svjetlu tijekom dana može poboljšati i/ili uspostaviti dnevni ritam budnosti i sna

Ako postoji problem pretjerane dnevne pospanosti, problem treba kvantificirati na osnovu sklonosti usnivanju u različitim situacijama. U tu svrhu može poslužiti Epworthska ljestvica pospanosti (vidi TBL. 215–2); ukupan zbir 10 predstavlja abnormalnu pospanost danju.

Kliničari bi trebali pacijenta pitati o simptomima specifičnim za pojedine poremećaje spavanja (npr. o hrkanju, o načinu disanja, tj. je li isprekidano, o ostalim noćnim poremećajima disanja, nemiru u udovima, trzanju nogu); partneri ili članovi obitelji mogu najbolje primijetiti navedene promjene.

U anamnezi treba tražiti podatke o simptomima KOPB–a, astme, srčane dekompenzacije, hipertireoze, GERB–a, neuroloških bolesti, (posebno bolesti koje utječu na pokretljivost i degenerativne bolesti) te zabilježiti sva stanja koja izazivaju bol (npr. RA) a mogu remetiti san.

Fizikalni pregled: Fizikalni pregled može otkriti znakove opstruktivne apneje u snu. Znakovi su pretilost, osobito izražena u području vrata ili trupa, hipoplazija mandibule i retrognatija, nazalna opstrukcija, povećane tonzile, jezik, uvula ili meko nepce; smanjena prohodnost ždrijela i “obješena“ sluznica ždrijela. Nad prsištem (plućima) treba tragati za piskanjem u ekspiriju i utvrditi postoji li kifoskolioza. Treba utvrditi jesu li izraženi znakovi zatajenja desnog srca te izvršiti detaljan neurološki pregled.

Pretrage: Dijagnostičke pretrage (testovi) se obično poduzimaju kad je klinička dijagnoza upitna ili kad je terapijski odgovor neadekvatan. Bolesnici s očitim problemima (npr. loše navike spavanja, stres ili smjenski rad) ne trebaju proći testove.

Polisomnografija je posebno korisna kod opstruktivne apneje sna, narkolepsije ili povremenih poremećaja pokreta udova. Polisomnografija bilježi EEG, očne pokrete, akciju srca, respiraciju, saturaciju kisika i tonus mišića te aktivnost u snu. Video–nadzor može otkriti abnormalne pokrete za vrijeme spavanja. Polisomnografija se u pravilu vrši u laboratoriju za izučavanje spavanja; postoji i oprema za kućnu upotrebu, no nije u široj primjeni.

Test latencije spavanja utvrđuje brzinu usnivanja kroz 5 mogućnosti za usnivanje tijekom dana u razmaku od 2 sata. Bolesnik leži u zamračenoj sobi i treba zaspati. Polisomnografski se određuje nastup sna i faze sna (uključujući REM fazu). Za očuvanje budnosti, bolesnik treba ostati budan u zamračenoj sobi; ovaj test vjerojatno bolje odražava sklonost usnivanju tijekom svakodnevnih situacija. Isto tako, bolesniku treba učiniti laboratorijske pokazatelje funkcije jetre, bubrega i štitnjače.

Liječenje

Specifična stanja se liječe. Bez obzira na uzrok poremećaja, prvenstveno je potrebna dobra higijena spavanja (vidi TBL. 215–3) što će bolesnicima s blažim poremećajem najčešće biti dovoljna terapijska mjera.

Hipnotici: Opće preporuke za primjenu hipnotika (vidi TBL. 215–4) imaju za cilj svesti na najmanju mjeru prekomjerno uzimanje i razvoj ovisnosti.

Često propisivani hipnotici navedeni su u TBL. 215–5. Svi hipnotici djeluju na benzodiazepinskom dijelu GABA receptora i dodatno potiču inhibicijske učinke GABA–e. Lijekovi se razlikuju primarno prema poluvijeku eliminacije i početku djelovanja. Lijekovi s kratkim poluvijekom eliminacije se koriste za poremećaje usnivanja (početna nesanica). Lijekovi s dužim poluvijekom života se propisuju za poremećaje održavanja sna; imaju veći potencijal za dnevne učinke, posebno nakon duže upotrebe ili kod starijih. Bolesnici koji su sedirani radi diskoordinacije trebaju izbjegavati aktivnosti za koje je potrebna pažnja (vožnja) a dozu treba smanjiti ili lijek zamijeniti za neki drugi. Ostale nuspojave su amnezija, halucinacije, nekoordiniranost i ozljede od pada.

TABLICA 215–4

SMJERNICE ZA PRIMJENU HIPNOTIKA

Definirati indikaciju i terapijski cilj.

Propisati najnižu učinkovitu dozu lijeka.

Ograničiti vrijeme primjene na nekoliko tjedana.

Prilagoditi dozu svakom pojedinom bolesnika.

Primijenite najnižu dozu kad se daju s depresorima SŽS–a, alkoholom, starijim osobama, te bubrežnim ili jetrenim bolesnicima.

Izbjegavajte ih u bolesnika koji imaju sindrom apneje u snu ili pozitivnu anamnezu na zloporabu te kod trudnica.

Kod bolesnika kojima je potrebna dugotrajnija terapija, razmotrite intermitentnu primjenu.

Izbjegavajte naglo ukidanje lijeka (tj. postupno smanjujte dozu do ukidanja).

Provjerite uzima li bolesnik lijek redovito i na propisani način; procjenite djelotvornost i nuspojave.

Hipnotici se moraju davati oprezno bolesnicima s respiratornom insuficijencijom. U odraslih svi hipnotici, i u niskim dozama mogu uzrokovati nemir, ekscitaciju te pogoršati delirij i demenciju.

Dugotrajnija se primjena ne savjetuje jer se može razviti tolerancija (vidi str. 1692) a naglo prekidanje terapije može prouzročiti tremor, anksioznost, nesanicu i epileptične napadaje.

Ovi su učinci češći kod benzodijazepina (posebno kod triazolama). Nuspojave se mogu smanjiti propisivanjem najniže učinkovite doze kroz kraći period i postupnim smanjivanjem doze prije ukidanja lijeka (vidi i str. 1693). Novi hipnotik srednje dugog djelovanja, eszopiklon (noćna doza 1 do 3 mg) vjerojatno ne uzrokuje toleranciju (kad se uzima do 6 mjeseci) ni simptome ustezanja.

TABLICA 215–5

ČESTO PROPISIVANI ORALNI HIPNOTICI

LIJEK

POLUŽIVOT* (h)

DOZA† (mg)

OPASKE

Benzodiazepini

Flurazepam

40–250

15–30

Visoki rizik od sedacije s lijedeći dan; ne preporučuje se starijim osobama

Kvazepam

40–250

7,5–15

Visoko lipofilan, što može ublažiti rezidualnu sedaciju prvih 7–10 dana kontinuirane primjene

Estazolam

10–24

0,5–2

Učinkovit za početak sna i za njegovo održavanje

Temazepam

8–22

7,5–15

Najdulja latencija za početak sna

Triazolam

< 6

0.125–0.5

Može uzrokovati anterogradnu amneziju; visoki rizik od pojave tolerancije i tzv. rebound fenomena

Imidazopiridin

Zolpidem

2,5

5–10

Učinkovit za početak sna i za njegovo održavanje

Pirazolopirimadin

Zaleplon

1

5–20

Ultrakratko djelovanje; može se koristiti za početnu nesanicu ili nakon noćnog buđenja (minimum 4 sata od buđenja); kad se daje u normalno vrijeme odlaska na spavanje vjerojatnost rezidualnog učinka je najmanja

*Uključuje osnovne i aktivne metabolite.

†Doza koja se daje prije spavanja.

Ostali sedativi: Brojni lijekovi koji nisu posebno namijenjeni liječenju nesanice koriste se za usnivanje i održavanje sna.

Alkohol se često koristi za svladavanje nesanice, no loš je izbor jer nakon dugotrajnijeg uzimanja i većih količina dovodi do neokrepljujućeg sna isprekidanog čestim buđenjem, što često pojačava dnevnu pospanost. Isto tako, može loše utjecati na disanje kod bolesnika s apnejom u snu.

Antihistaminici u slobodnoj prodaji (npr. doksilamin, difenhidramin) mogu često inducirati san. Međutim, učinkovitost ovih lijekova ne može se predvidjeti a uz to ovi lijekovi imaju nuspojave kao što su dnevna pospanost, smetenost i sistemski antikolinergični učinci, koji su posebno opasni u starijih.

Niske doze antidepresiva prije spavanja mogu poboljšati san: npr. doksepin 25–50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75–200 mg i paroksetin 5–20 mg. Ipak, treba ih koristiti samo kad bolesnik ne podnosi standardne hipnotike (rijetko) ili u slučaju depresije.

Melatonin je hormon kojeg luči pinealna žlijezda. Tama pojačava lučenje melatonina, a svjetlo ga inhibira. Vezanjem za melatoninske receptore u suprahijazmalnoj jezgri melatonin regulira dnevni (cirkadijani) biološki ritam, posebno kod fiziološkog spavanja. Oralni melatonin (u pravilu 0,5 do 5 mg prije spavanja) može biti učinkovit kod poremećaja spavanja prouzročenih smjenskim radom, kod promjene vremenske zone ili kod sljepoće; kod sindroma zakašnjele pojave faza sna ili kod isprekidanog sna u starijih. Melatonin se mora uzimati u određeno vrijeme (kad se endogeni melatonin normalno luči); ako se uzima u krivo vrijeme, može pogoršati probleme vezane uz spavanje. Njegova učinkovitost nije potvrđena, a pokazalo se da ima učinka na koronarnu bolest u životinja. Dostupni pripravci melatonina nisu standardizirani pa sastav i čistoća pripravaka nisu pouzdani a učinci dugotrajne primjene su nepoznati. Takve pripravke treba uzimati pod nadzorom liječnika. Prirodni melatonin sadrže neke vrste hrane.