Stupor i koma

Stupor i koma su poremećaji svijesti nastali uslijed oštećenja obje moždane hemisfere ili retikularne formacije. Stupor je poremećaj svijesti iz kojeg se bolesnik može samo kratkotrajno razbuditi ponavljajućim snažnim i grubim podražajem. Koma je poremećaj svijesti iz kojeg se bolesnik ne može razbuditi. Uzroci mogu biti anatomsko oštećenje ili globalni poremećaj (često metabolički). Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike; određivanje uzroka obično zahtijeva laboratorijske i neuroradiološke (slikovne) pretrage središnjeg živčanog sustava (SŽS). Princip liječenja sastoji se u neposrednoj stabilizaciji stanja te specifičnom liječenju uzroka. Kod produljenog trajanja stupora ili kome, dodatni postupci uključuju pasivne vježbe pokretanja, parenteralnu prehranu te sprečavanje nastanka rana od ležanja (dekubitusa). Prognoza ovisi o uzroku.

Budno stanje zahtijeva očuvanu funkciju moždanih hemisfera i očuvanje mehanizama podražljivosti smještenih u retikularnoj formaciji (RF)—opsežnoj mreži jezgara i vezivnih vlakana smještenih u gornjem dijelu ponsa, mezencefalona i stražnjeg dijela diencefalona.

Etiologija i patofiziologija

Mnogobrojna strukturalna oštećenja i globalni poremećaji SŽS–a uzrokuju stupor ili komu (vidi TBL. 212–1). Kvalitativni poremećaj svijesti nastaje kao posljedica oštećenja RF–a ili isotodobnog oštećenja obje moždane hemisfere; jednostrana oštećenja moždanih hemisfera mogu uzrokovati velike neurološke ispade, ali ne i komu. Kako oštećenje napreduje, stupor se produbljuje u komatozno stanje, a koma dovodi do moždane smrti. Drugi oblici poremećaja svijesti uključuju delirij (kojega karakterizira prekomjerna agitiranost, a ne letargija), sinkopa i epileptični napadi; u posljednja dva slučaja, svijest se gubi samo kratkotrajno.

Strukturni poremećaji mogu dovesti do stupora ili kome putem direktnoga mehaničkog oštećenja RF ili indirektno zbog efekta mase i edema. Jednostrana fokalna masivna hemisferalna lezija (npr. moždani udar u području srednje moždane arterije) rijetko uzrokuje poremećaj svijesti osim ako već od prije ne postoji oštećenje kontralateralne hemisfere ili ako nastane edem mozga. Ishemije u gornjem dijelu moždanog debla uzrokuju različiti stupanj stupora ili kome, ovisno o njihovoj veličini.

Globalni ili sistemski poremećaji koji mogu uzrokovati stupor ili komu često dovode do moždane anoksije ili ishemije. Psihijatrijski poremećaji (npr. psihogena nepodražljivost) mogu imitirati poremećaj svijesti, ali se često razlikuju od stupora ili kome uobičajenim tjelesnim i neurološkim pregledom.

Sindromi hernijacije: Budući da su spojevi (šavovi ili zglobovi) kostiju lubanje čvrsti i nepomični (izuzev u ranom djetinjstvu), intrakranijalne mase ili edem mogu izazvati povišenje intrakranijalnog tlaka, što onda može dovesti do hernijacije moždanoga tkiva kroz čvrste intrakranijalne strukture.

Kod transtentorijalne (unkalne) hernijacije, temporalni se režanj pomakne preko ruba šatorastog pokrova maloga mozga (tentorium cerebelli—struktura nalik šatoru na kojem obično leže temporalni režnjevi). Unkus—medijalni rub režnja u hernijaciji—drobi diencefalon i gornji dio moždanog debla, uzrokujući nastanak kompresijske ishemije i infarkta tkivnih struktura koje sadrže RF (vidi SL. 212–1). Hernijacija oba temporalna režnja (centralna hernijacija), zbog obostranih masivnih lezija ili difuznog edema, uzrokuje obostranu kompresiju mezencefalona i moždanog debla.

Hernijacija tonzila maloga mozga nastaje (obično) zbog infratentorijalnih ili supratentorijalnih masivnih lezija. Tonzile maloga mozga, izgurane kroz foramen magnum, pritišću moždano deblo i zaustavljaju protok likvora, uzrokujući nastanak akutnog hidrocefalusa. Transtentorijalna i tonzilarna hernijacija stoga ugrožavaju život.

U slučaju subfalcine hernijacije, cingularni girus prolazi ispod moždanog srpa (falx cerebri).

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Ponavljajući grubi podražaj ne razbuđuje komatoznog bolesnika; dok se stuporozni bolesnici razbuđuju samo kratkotrajno. Kod komatoznih bolesnika, stimulacija može izazvati primitivne reflekse (npr. rigiditet decerebracije ili dekortikacije).

Dijagnoza i početna stabilizacija stanja mogu nastati istodobno. Prolaz zraka, disanje i cirkulacija se moraju prvo očuvati ili uspostaviti; bolesnici s nepravilnim, plitkim ili otežanim disanjem odnosno niskom saturacijom O2 (izmjerena pulsnim oksimetrom ili određena koncentracija plinova u arterijskoj krvi–ABS) zahtijevaju intubaciju. Hipotenzija se mora korigirati (vidi str. 564). Potrebno je utvrditi vrijednost glukoze u krvi na trakicu. Bolesnicima s niskim vrijednostima glukoze u krvi treba dati tiamin 100 mg IM (kako bi se spriječio nastanak Wernickeove encefalopatije u bolesnika koji su tome skloni) i 50 ml 50% glukoze IV. Ako se sumnja na predoziranost opioidima, primjenjuje se nalokson u dozi od 2 mg IV. Ako se radi o traumatskoj ozljedi, vrat se stabilizira uz pomoć tvrdog ovratnika dok ne bude moguće uraditi rendgensko snimanje kako bi se otkrile moguće frakture vratne kralježnice.

Anamneza: Narukvice s medicinskom dijagnozom ili sadržaj novčanika odnosno torbice mogu uputiti na mogući uzrok besvjesnog stanja (npr. povijest bolesti, liječnički nalaz, lijekovi). Isto tako, treba ispitati obitelj (heteroanamneza), medicinsko osoblje i policiju o točnom vremenu i načinu nastanka poremećaja (npr. epileptični napad, glavobolja, povraćanje, trauma glave ili uzimanje lijeka). Moraju opisati kako je bolesnik nađen i što se nalazilo oko njega; a ako u blizini postoje posude koje sadrže hranu, alkohol, lijekove ili otrove potrebno ih je pohraniti radi naknadne kemijske analize i mogućeg sudskog dokaza. Obitelj se mora ispitati o nedavnim infekcijama, psihičkim smetnjama i ranijim bolestima. Potrebno je pregledati medicinsku dokumentaciju ako ju je moguće dobiti na uvid.

TABLICA 212–1

ČESTI UZROCI STUPORA I KOME

UZROK

PRIMJERI

Strukturalna (anatomska) oštećenja

Ruptura aneurizme i subarahnoidalno krvarenje

Apsces mozga

Tumor mozga

Trauma glave (potres mozga, razderotine ili nagnječenje mozga, epiduralni ili subduralni hematom)

Hidrocefalus (akutni)

Ishemični inzult ili krvarenje u gornjem dijelu produljene moždine

Globalni poremećaji

Vaskulitis SŽS–a

Lijekovi i toksini (npr. barbiturati, ugljični monoksid, etilni alkohol, metilni alkohol, opiodi)

Hipotermija

Upala (meningitis, encefalitis, sepsa)

Metabolički poremećaji (npr. dijabetična ketoacidoza, hepatična koma, hipoglikemija, hiponatrijemija, hipoksija, uremija)

Fizikalni pregled: Fizikalni pregled mora biti usmjeren i efikasan. Znakovi traume glave uključuju periorbitalnu ekhimozu (oči poput jazavca), ekhimozu iza uha (Battleov znak), hematotimpanon, nestabilnost maksile te rinoreju i otoreju likvora. Kontuzije na skalpu i male rupice od metka se mogu previdjeti ako se glava pažljivo ne pregleda. Fundus je potrebno pregledati radi edema očnog živca te krvarenja i eksudata očne pozadine. Pasivna fleksija vrata, bez jasne anamneze o povredi, koja dovodi do ukočenja šije ukazuje na subarahnoidalno krvrenje ili meningitis. Cervikalni dio kralježnice ili vrat moraju se imobilizirati dok se detaljnom anamnezom, fizikalnim pregledom ili nekom neuroradiološkom pretragom ne isključi fraktura.

Vrućica ili petehijalno krvarenje ukazuje na infekciju SŽS–a. Ožiljci od igle mogu uputiti na predoziranje (npr. opioidima ili inzulinom). Ugriz jezika upućuje na epileptični napad. Neugodan zadah može ukazivati na otrovanje alkoholom.

Neurološki pregled: Neurološkim pregledom isključujemo ozljedu produljene moždine odnosno ozljedu SŽS–a. Stanje svijesti, širina i rekativnost zjenica, pokreti očima, disanje i motorne funkcije pomažu odrediti stupanj disfunkcije SŽS–a.

Sl. 212–1. Tentorijalna i subfalcina hernijacija.

Sl. 212–1. Tentorijalna i subfalcina hernijacija.

Kod tentorijalne hernijacije, može protrudirati samo jedan medijalni temporalni režanj, obično zbog jednostrane mase, a to dovodi do jednostranog oštećenja. Prva struktura koja može biti pritisnuta je ipsilateralni 3. moždani živac što dovodi do jednostrane dilatacije zjenice i kljenuti 3. moždanog živca, pritisak na stražnju moždanu arteriju uzrokuje homonimnu hemijanopsiju, pritisak na suprotni pedunkul maloga mozga uzrokuje ipsilateralnu hemiparezu. Zatim je moguće da dođe do kompresije mezencefalona i produljene moždine što uzrokuje poremećaj svijesti, abnormalno disanje, zjenice su fiksirane u središnjem položaju, okulocefalički i okulovestibularni refleksi se gase (izostaje pomak oka na stimulaciju rotacijom glave ili toplinskom stimulacijom), obostrana motorna pareza s decerebracijskom rigidnošću ili mlohavošću i Cushingov refleks (hipertenzija, osobito sistolička i bradikardija). Hernijacija oba temporalna režnja (centralna hernijacija), obično zbog obostranih masa, uzrokuje obostrano simetrično oštećenje koje pritiskuje mezencefalon i produljenu moždinu te dovodi do mnogih sličnih simptoma kao kod tentorijalne hernijacije.

Tonzilarna hernijacija (obično) nastaje kod infratentorijalnih masa ili supratentorijalnih masa. Tonzile maloga mozga, utiskuju se kroz veliki lubanjski otvor (foramen magnum), pritiskaju produljenu moždinu i ometaju protok likvora uzrokujući nastanak akutnog hidrocefalusa. Simptomi uključuju obamrlost, glavobolju, povraćanje, miningizam, nekonjugirane očne pokrete i nagli prekid disanja te rada srca.

Razbuđivanje bolesnika se procjenjuje prvo govornom naredbom, zatim uz pomoć blagog podražaja i, naposljetku, grubog podražaja (npr. pritiskom na supraorbitalnu izbočinu, korijen nokta ili prsnu kost). Glasgowska ljestvica za procjenu kome (engl. “Glasgow Coma Scale” = GCS, vidi TBL. 212–2) počiva na dodjeli bodova prema odgovoru na neki podražaj. Otvaranje očiju, grimase i namjerno odmicanje ekstremiteta od bolnog podražaja upućuje na to da je poremećaj svijesti plitak. Asimetrični motorni odgovor na bol može ukazivati na fokalnu hemisferalnu leziju.

Kako se stupor produbljuje u komu, bolni podražaji mogu potaknuti zauzimanje stereotipnog položajnog refleksa. Položaj dekortikacije (fleksija i abdukcija ruke uz ektenziju nogu) ukazuje na hemisferalno oštećenje kortikospinalnog puta s očuvanim moždanim deblom. Decerebracijska rigidnost (ekstenzija vrata, leđa i ekstremiteta sa stisnutim zubima) ukazuje na oštećenje gornjeg dijela moždanog debla i označava propadanje motorike. Mlohavost bez pokreta ukazuje na veliku aksonalnu ozljedu i predstavlja najgori mogući motorni odgovor. Asteriksija i multifokalni mioklonus prate metaboličke poremećaje kao što su uremija, zatajenje jetre, anoksija i oštećenje izazvano lijekovima. Kod psihogene nepodražljivosti motorni odgovor u pravilu u potpunosti izostaje, ali mišićni tonus i refleksi ostaju normalni.

Kod transtentorijalne hernijacije, temporalni režanj u hernijaciji može prvo uzrokovati pritisak na 3. moždani živac dovodeći do fiksirane dilatacije zjenice i pareze okulomotorijusa, pritisak na stražnju moždanu arteriju uzrokuje homonimnu hemianopsiju, a pritisak na suprotni pedunkul maloga mozga uzrokuje ipsilateralnu hemiparezu. Zatim, pritisak može nastati na mezencefalonu i moždanom deblu uzrokujući poremećaj svijesti, poremećaje disanja, fiksiranost zjenica u srednjem položaju, gubitak okulocefaličkih i okulovestibularnih refleksa, obostranu motornu parezu s decerebracijskom rigidnosti ili nastankom flakcidnosti te Cushingov refleks (hipertenzija, osobito sistolička i bradikardija); ovi znakovi oštećenja mezencefalona mogu također nastati kod centralne hernijacije.

Kod hernijacije tonzila simptomi uključuju obamrlost, glavobolju, povraćanje, meningizam, nekonjugirane pokrete očima i nagli zastoj disanja i rada srca.

Oftalmološki pregled: Ovaj pregled pruža informaciju o funkcijama moždanog debla (vidi TBL. 212–3). On uključuje reakciju zjenica na podražaj, pokrete očima, pregled očne pozadine (radi otoka vidnog živca ili krvarenja), i procjenu drugih neuro–oftalmičkih refleksa. Zjenice se obično u ranom stadiju fiksiraju ako je prisutna strukturalna lezija, dok se kod metabolički uzrokovane kome odgovor zjenice dugo očuva.

Kad su odsutni očni pokreti, okulocefalički refleks se ispituje manevrom “lutkinih očiju“: promatraju se oči dok se bolesnikova glava pasivno rotira s jedne na drugu stranu. Ovaj se test ne smije pokušavati nakon traumatske ozljede osim u slučaju da je fraktura vratnog dijela kralježnice isključena. Ako je svijest normalna i fiksacija pogledom očuvana oči slijede pokrete glave.

TABLICA 212–2

GLASGOWSKA LJESTVICA KOME*

ISPITIVANI PODRAŽAJ

ODGOVOR

BODOVI

Otvaranje očiju

Spontano se otvaraju; otvaranje s početnim treptanjem

4

Otvaraju se na verbalnu naredbu, govor ili povik

3

Otvaraju se kao odgovor na bolni podražaj na ekstremitetima ili prsnoj kosti

2

Nema odgovora

1

Verbalni

Orijentiran

5

Konfuzni odgovor, ali bolesnik odgovara na pitanja

4

Neprimjeren odgovor; riječi su razumljive

3

Nerazumljivi govor

2

Nema odgovora

1

Motorni

Sluša naredbu za pokret

6

Odgovara na bol sa smislenim pokretom

5

Odmiče se od bolnog podražaja

4

Odgovara na bol s abnormalnom (spastičkom) fleksijom (položaj dekortikacije)

3

Odgovara na bol s abnormalnom (rigidnom) ekstenzijom (položaj decerebracije)

2

Nema odgovora

1

*Ukupan zbroj bodova <8 u pravilu se smatra komom.

Preneseno i prerađeno iz Teasdale G, Jennett B: “Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.” Lancet 2:81–84; 1974.

Ako je stanje svijesti poremećeno, a nema ozljede moždanog debla, pogled se čini fiksiranim na strop prilikom rotacije glave. Ako se uništi funkcija moždanog debla, oči se pomiču zajedno s glavom kao da su pričvršćene za orbitu.

Ako nema okulocefaličkog refleksa, provodi se okulovestibularno kaloričko ispitivanje (hladnom tekućinom). Nakon potvrde da je bubnjić očuvan, koristi se šprica s fleksibilnim kateterom za ispunjavanje vanjskog zvukovoda s 10 do 40 ml ledeno hladne vode tijekom 30 sekundi. Kod svjesnih bolesnika (npr. psihogene kome), ovaj test uzrokuje devijaciju bulbusa prema stimuliranom uhu s nistagmusom koji je usmjeren na suprotnu stranu. Kod komatoznih bolesnika s očuvanom funkcijom moždanog debla, oba su bulbusa okrenuta prema stimuliranom uhu dok nistagmus nije prisutan. Odgovor je odsutan ili nekonjugiran kad je moždano deblo oštećeno strukturalnom lezijom ili produbljenjem metaboličke kome.

TABLICA 212–3

ZNAČENJE ODGOVORA ZJENICA I OČNIH POKRETA

PROCJENA PODRAŽAJA

NALAZ

ZNAČENJE

Zjenice

Usporeni odgovor na svjetlo zadržava se dok se svi drugi refleksi moždanog debla ne ugase

Metabolički poremećaji

Jednostrano proširenje zjenice, zjenica ne reagira na svjetlost

Kompresija 3. moždanog živca (npr. kod transtentorijalne hernijacije)

Zjenice su fiksirane u središnjem položaju

Zatajenje mezencefalona ili disfunkcija zbog anatomskog oštećenja (infarkt ili krvarenje) odnosno metabolička depresija uzrokovana lijekovima ili toksinima

Uske zjenice (širine 1 mm)

Obimno krvarenje u pons ili opioidna koma

Pokreti očima

Nenormalni znakovi zjenica i okulomotorijusa koji nastaju odmah

Primarno oštećenje moždanog debla

Spontani konjugirani pokreti očima– plutajući bulbusi (povezani s očuvanom produljenom moždinom)

Rana metabolička koma

Skretanje (otklon) pogleda u stranu

Oštećenje produljene moždine suprotne strane ili istostrana lezija moždane hemisfere

Odsutni pokreti očima

Potrebne daljnje pretrage

Disanje: Disfunkcija obje hemisfere odnosno diencefalona može uzrokovati periodičko disanje (Cheyne–Stokesovo i Biotovo disanje—vidi str. 354); ozljede mezenceflona ili gornja pontina disfunkcija mogu uzrokovati centralnu neurogenu hiperventilaciju, s tahipnejom od >40 udaha/min. Lezije ponsa ili produljene moždine u pravilu uzrokuju zastoj u inspiriju (apneustičko disanje) koje često napreduje do zastoja disanja.

Pretrage: Na početku se provode ispitivanja pulsnim oksimetrom, mjerenje razine glukoze u krvi na test trakicu i praćenje rada srca. Krvne pretrage uključuju sveobuhvatnu procjenu metaboličkog stanja, KKS s diferencijalnom bijelom krvnom slikom i brojem trombocita, testove koagulacije te razinu amonijaka. Mjere se arterijski plinovi, a ako dijagnoza nije jasna provjeravaju se vrijednosti karboksihemoglobina, sulfhemoglobin i methemoglobin. Uzorak krvi i urina boja se po Gramu i šalje na analizu, bakteriološku analizu te rutinsko toksikološko ispitivanje; također se mjere vrijednosti alkohola. Ispitivanje na neke lijekove (npr. salicilate, paracetamol, tricikličke antidepresive) treba izvršiti kad postoji sumnja na otrovanje zato jer se bolesnici obično istodobno truju s nekoliko različitih lijekova. Treba učiniti 12–kanalni EKG.

Ako uzrok nije odmah jasan, potrebno je učiniti nekontrastni CT mozga kako bi se isključile masivne lezije, intrakranijalno krvarenje, edem mozga ili hidrocefalus. Ako taj test nije dijagnostički, kontrastni CT ili MRI mogu otkriti izodenzne subduralne hematome, prisutnost multiplih metastaza, trombozu sagitalnog sinusa, herpes virusom uzrokovani encefalitis ili neki drugi uzrok koji obično promakne na rutinskom CT–u. Također je potrebno učiniti rendgensko snimanje srca i pluća.

Ako postoji sumnja na infekciju, provodi se lumbalna punkcija i provjerava tlak likvora. Analiza likvora uključuje ukupni i diferencijalni broj stanica, vrijednosti proteina i glukoze, bojanje po Gramu, bakteriološku analizu, te ponekad, ovisno o kliničkoj slici neke specifične testove (npr. kriptokokni antigen, VDRL, PCR za herpes simpleks). Kod komatoznih bolesnika CT se mora učiniti prije lumbalne punkcije kako bi se isključilo postojanje intrakranijalne mase ili opstruktivnog hidrocefalusa zbog toga što u takvim slučajevima naglo snižavanje tlaka likvora uzrokovano samim postupkom može dovesti do smrtonosne hernijacije tonzila maloga mozga.

EEG se može učiniti ako je dijagnoza i dalje nejasna; kod rijetkih bolesnika s nekonvulzivnim epileptičnim statusom, EEG pokazuje šiljke, oštre valove ili kompleks šiljak–val. Ipak, kod većine komatoznih bolesnika EEG pokazuje usporenje i smanjenje amplitude vala koje nisu specifične i često nastaju kod metaboličke encefalopatije.

Prognoza i liječenje

Prognoza ovisi o specifičnom uzroku, trajanju te dubini stupora ili kome. Nakon traume, 3 do 5 bodova na GCS ljestvici upućuje na smrtonosno moždano oštećenje, osobito ako su zjenice fiksirane ili ako su odsutni okulovestibularni refleksi. Ako su zjenice nereaktivne 3 dana nakon zastoja srca ili ako je motorni odgovor na bolni podražaj odsutan ili refleksan, bolesnici gotovo da nemaju šansu za dobar neurološki oporavak. Ako je uzrok predoziranje barbituratima ili reverzibilni metabolički poremećaj, bolesnici mogu potpuno izgubiti sve reflekse moždanog debla i motorni odgovor, ali se mogu oporaviti u potpunosti.

Hitra stabilizacija stanja uz potporne mjere provode se već tijekom postavljanja dijagnoze. Mnoge bolesnike u stuporu ili komi treba hospitalizirati na Odjelima intenzivnog liječenja zbog potrebe za mehaničkom ventilacijom i radi aktivnog praćenja neurološkog stanja. Specifično liječenje ovisi o uzroku (pogledaj drugdje u PRIRUČNIKU).

Liječenje u slučaju hernijacije uključuje primjenu manitola 25 do 100 g IV, endotrahealnu intubaciju i kontroliranu ventilaciju s ciljnim PCO2 od 25 do 30 mmHg (3,3 do 4,0 kPa). Kod hernijacije koja nastaje kao posljedica tumora, primjenjuju se kortikosteroidi (npr. deksametazon 16 mg IV, a zatim deksametazon 4 mg PO ili IV svakih 6 h). Obimne lezije treba čim prije kirurški tretirati.

Bolesnici u stuporu ili komi zahtijevaju brižnu i dugotrajnu skrb. Treba izbjegavati primjenu stimulansa ili opioida. Parenteralna prehrana započinje se uz prevenciju aspiracije (npr. podizanje glave na krevetu); ako je potrebno radi se perkutana endoskopska jejunostoma. Velika se pažnja, Radi mogućeg oštećenja kože, osobito na mjestima najvećeg pritiska i nastanka rana od ležanja (dekubitusa), zahtijeva se intezivna njega. Lokalna primjena kapljica i masti preporučuje se radi sprečavanja sušenja očne spojnice. Pasivne vježbe uz pomoć fizioterapeuta mogu umanjiti gubitak tjelesne kondicije, a pričvršćivanje ekstremiteta trakama ili dinamičko prekidanje pregibanja može spriječiti nastanak kontraktura.