Tumori mozga i kralježnične moždine

Intrakranijalni tumori mogu zahvatiti mozak i druge strukture (npr. moždane živce, moždane ovojnice). Tumori mozga se nađu u oko 2% rutinskih obdukcija. Najčešći su u rano ili srednje odraslo doba, ali mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi; postaju sve češći među starijim osobama. Neki tumori su benigni, ali zbog lubanjskog svoda koji ne ostavlja mjesta za širenje, i ovakvi tumori mogu biti ozbiljan problem.

Klasifikacija

Neki primarni intrakranijalni tumori (npr. gliomi, meduloblastomi, ependimomi) nastaju iz moždanog parenhima; drugi (npr. meningeomi, akustični neuromi, drugi švanomi) nastaju iz ekstraneuralnih struktura. Ekstrakranijalni tumori mogu metastazirati u bilo koju intrakranijalnu strukturu ili lubanju. U mozgu su metastaze 10 puta češće od primarnih tumora.

Vrsta tumora ovisi dijelom o sijelu (vidi TBL. 225–1) i dobi bolesnika. U dječjoj dobi, česti primarni tumori su cerebelarni astrocitomi i meduloblastomi, ependimomi, gliomi moždanog debla ili optičkog živca, germinomi te kongenitalni tumori. U kongenitalne tumore spadaju kraniofaringeomi, hondromi, germinomi, teratomi, dermoidne ciste, angiomi i hemangioblastomi. Najčešći metastatski tumori kod djece su neuroblastomi (najčešće epiduralni) i leukemija (meningealni).

U odrasloj dobi, česti primarni tumori su meningeomi, švanomi, primarni limfomi i gliomi cerebralnih hemisfera (posebice glioblastoma multiforme i anaplastični astrocitom, koji su maligni te astrocitom i oligodendrogliom, koji su benigniji). U odraslih, najčešći izvori metastaza su rak bronha (pluća), adenokarcinom dojke, maligni melanom i svaki karcinom koji se proširio na pluća; međutim, svaki se metastatski tumor može proširiti na mozak.

Patofiziologija

Neurološka disfunkcija može biti posljedica prodora tumora u mozak i razaranja moždanog tkiva, izravnog pritiska tumora na okolno tkivo ili, rijetko, posljedica paraneoplastičkog sindroma (vidi str. 1150). Neurološka disfunkcija može također biti posljedica povišenog intrakranijalnog tlaka (zbog zauzeća prostora tumorom), edema mozga, opstrukcije duralnih venskih sinusa (posebno koštanim ili ekstraduralnim metastatskim tumorima), posljedica opstruirane drenaže likvora (koja nastaje rano kod tumora 3. komore ili stražnje jame) ili posljedica opstrukcije apsorpcije likvora (npr. kad leukemija ili karcinom zahvaća meninge). Maligni tumor može razviti nove unutarnje krvne žile, koje mogu krvariti ili se začepiti, uzrokujući nekrozu; oba problema mogu izazvati neurološku disfunkciju koja oponaša moždani udar.

Benigni tumori rastu polagano. Mogu postati poprilično veliki prije nego počnu stvarati simptome, dijelom zbog toga što često nema moždanog edema. Maligni tumori rastu brzo ali se rijetko šire izvan SŽS–a. Smrt je posljedica lokalnog rasta tumora, iz toga razloga i benigni i maligni tumori mogu izazvati smrt. Zato je što se tiče prognoze, razlučivanje benignog tumora od malignog, manje važno kod tumora mozga.

Simptomi i znakovi

Mnogi simptomi su posljedica povišenog intrakranijalnog tlaka. Najčešći simptom je glavobolja. Glavobolja može biti najjača kad se bolesnici bude iz duboke ne–REM faze sna (najčešće nekoliko sati nakon usnivanja) zbog hipoventilacije, koja povećava cerebralni protok krvi a time i intrakranijalni tlak, najčešće maksimalno tijekom ne–REM faze sna. Kad je intrakranijalni tlak jako visok, glavobolja može biti praćena povraćanjem, prije kojeg se može javiti blaga mučnina. Edem papile može imati oko 25% bolesnika s tumorom mozga ali može izostati čak i kad je intrakranijalni tlak povišen. U dojenčadi i vrlo male djece, povišen intrakranijalni tlak može povećati glavu. Ako intrakranijalni tlak dovoljno naraste, dolazi do hernijacije mozga (vidi str. 1800).

Oštećenje mentalnih funkcija je drugi najčešći simptom. Manifestacije su pospanost, letargija, promjene osobnosti, poremećaj ponašanja i oštećenje kognicije, posebno kod malignih tumora. Može doći do generaliziranih epileptičnih napada, češće kod primarnih nego metastatskih tumora mozga. Poremećaj stanja svijesti (vidi str. 1800) može nastati zbog hernijacije, disfunkcije moždanog debla ili difuzne kortikalne disfunkcije. Refleksi dišnih putova mogu biti oštećeni.

Neki simptomi mogu biti posljedica žarišne disfunkcije mozga. Ovisno o sijelu tumora, mogu se razviti žarišni neurološki ispadi, endokrina disfunkcija ili žarišni epileptični napadaji (ponekad sa sekundarnom generalizacijom) (vidi TBL. 225–1). Žarišni simptomi i znakovi često govore o lokaciji tumora. Međutim, ponekad žarišni ispadi ne odgovaraju lokaciji tumora. Primjer ovakvih ispada, tzv. lažnih lokalizacijskih znakova, je jednostrana ili obostrana kljenut lateralnog m. rektusa; uzrokuje parezu abdukcije oka zbog povećanog intrakranijalnog tlaka i pritiska na 6. moždani živac, ipsilateralnu hemiplegiju zbog pritiska kontralateralnog cerebralnog pedunkula na tentorij (Kernohanov usjek) i ipsilateralni ispad vidnog polja zbog ishemije u kontralateralnom okcipitalnom režnju.

Neki tumori izazivaju upalu moždanih ovojnica, uzrokujući subakutni ili kronični meningitis (vidi str. 1858).

TABLICA 225–1

UOBIČAJENE MANIFESTACIJE TUMORA MOZGA PREMA LOKALIZACIJI

SIJELO TUMORA

NALAZI

ČESTE VRSTE PRIMARNIH TUMORA*

Prednji korpus kalozum

Oštećenje spoznajnih funkcija

Astrocitom, oligodendrogliom

Bazalni gangliji

Hemipareza (kontralate ralna), poremećaji pokreta

Astrocitom

Moždano deblo

Jednostrani ili obostrani gubitak motornih i osjetnih funkcija, ispadi moždanih živaca (npr. pareze pogleda, gubitak sluha, vertigo, kljenut nepca, slabost lica), ataksija, intencijski tremor, nistagmus

Astrocitom (najčešće juvenilni pilocistični astrocitom)

Cerebelopontini kut

Tinitus i gubita k sluha (oboje ipsilateralno), vertigo, gubitak vestibularnog odgovora na kalorijsku stimulaciju; ako je tumor velik, ataksija, gubitak osjeta na licu i facijalna slabost (oboje ipsilateralno), mogući su i drugi ispadi moždanih živaca ili moždanog debla

Akustični neurinom, švanom, meningeom

Cerebelum

Ataksija, nistagmus, tremor, hidrocefalus s naglo povišenim intrakranijalnim tlakom

Astrocitom, meduloblastom, ependimom

2. moždani živac (optikus)

Gubitak vida

Astrocitom (najčešće juvenilni pilocistični astrocitom)

5. moždani živac (trigeminus)

Gubitak osjeta na licu, slabost vilice

Meningeom

Frontalni režanj

Generalizirani ili žarišni (kontralateralni) epileptični napadi; poremećaji hoda; nagon na hitno mokrenje ili inkontinencija; oštećena pažnja i kognicija i apatija, posebno ako je tumor bilateralni; ekspresivna afazija ako je tumor u dominantnoj hemisferi; hemipareza; anosmija ako je tumor na bazi režnja

Astrocitom, oligodendrogliom

Hipotalamus

Poremećaji jedenja i pijenja (npr. polidipsija), preuranjen pubertet (pogotovo u dječaka), hipotermija

Astrocitom

Okcipitalni režanj

Generalizirani epileptični napadaji s vizualnom aurom, vidne halucinacije, hemianopsija ili kvandratopsija (kontralateralna)

Astrocitom, oligodendrogliom

Parijetalni režanj

Gubitak osjeta za poziciju i sposobnosti razlikovanja 2 točke (kontralateralne), anozognozija (nema prepoznavanja tjelesnih deficita), negiranje bolesti, hemianopsija (kontralateralna), generalizirani ili žarišni epileptični napadaji, receptivna afazija ako je tumor u dominantnoj hemisferi, nemogućnost opažanja (ugašeno) kontralateralnog podražaja kad su primijenjeni na obje strane tijela (zvano dupla istovremena stimulacija)

Astrocitom, oligodendrogliom

Pinealna regija

Pareza pogleda prema gore, ptoza, gubitak reakcije zjenica na svjetlo i akomodacije, ponekad hidrocefalus s naglim povećanjem intrakranijalnog tlaka

Tumor zametnih stanica, pineocitom (rijetko)

Hipofiza ili supraselarna regija

Endokrinopatije, monookularni gubitak vida, glavobolja bez porasta intrakranijalnog tlaka, bitemporalna hemianopsija ,

Kraniofaringeom, adenom hipofize, karcinom hipofize (rijetko)

Temporalni režanj

Kompleksni parcijalni epileptični napadi, generalizirane konvulzije sa ili bez aure, hemianopsija (kontralatralna), miješana ekspresivna i receptivna afazija ili anomija

Astrocitom, oligodendrogliom

Talamus

Gubitak osjeta (kontralateralno)

Astrocitom

*Slične manifestacije mogu uzrokovati metastaze u moždanom parenhimu ili tumori oko dure (npr. metastatski tumori; meningealni tumori poput meningeoma, sarkoma ili glioma) ili lezije lubanje (npr. granulomi, hemangiomi, osteitis deformans, osteomi, ksantomi) koje pritišću mozak.

Dijagnoza

Tumori mozga u ranom stadiju često se pogrešno dijagnosticiraju. Na tumor mozga treba misliti u bolesnika sa žarišnim ili globalnim neurološkim ispadima moždane funkcije; u slučaju novonastale epilepsije (konvulzija); uporne i nerazjašnjene novonastale glavobolje, posebno ako se pogoršava u snu; ili kad postoje dokazi da je intrakranijalni tlak povišen (npr. edem papile, neobjašnjivo povraćanje). Slični nalazi mogu biti posljedica drugih intrakranijalnih tvorbi (npr. apscesa, aneurizme, arteriovenske malformacije, intracerebralnog krvarenja, subduralnog hematoma, granuloma, parazitskih cista poput neurocisticerkoze) ili ishemičnog moždanog udara. Tumore treba također uzeti u obzir kao moguće uzroke kod bolesnika s hipofiznom i hipotalamičkom endokrinopatijom.

Treba izvršiti cjeloviti neurološki pregled, neuroradiološke pretrage i RTG prsnog koša (mogući izvor metastaza). T1–tehnika MR prikaza s gadolinijem je pretraga izbora. CT s radiokontrastom je alternativa. MR najčešće otkriva astrocitome niskog stadija i oligodendroglijome prije CT–a i jasnije prikazuje moždane strukture blizu kosti (npr. stražnja lubanjska jama). Ako neuroradiološka pretraga cijelog mozga ne prikaže dovoljno detalja u ciljnoj regiji (npr. tursko sedlo, cerebelopontini kut, optički živac), traže se “tanji“ tomogrami (manji razmaci među slojevima) ili drugi posebni pogledi toga područja. Ako su neuroradiološki nalazi uredni a sumnja se na povišeni intrakranijalni tlak, treba posumnjati na idiopatsku intrakranijalnu hipertenziju (vidi str. 1846) i učiniti lumbalnu punkciju.

Radiološki nalazi koji upućuju na određenu vrstu tumora, uglavnom lokalizacija (vidi TBL. 225–1) i karakteristična pojačanja na MR, ne moraju imati dijagnostičku vrijednost; tada je potrebno uraditi biopsiju mozga. Specijalizirane pretrage (npr. molekularni i genetički tumorski markeri u krvi i likvoru) mogu biti od pomoći u nekim slučajevima: kod oboljelih od AIDS–a, titar Epstein–Barrova virusa u likvoru u pravilu poraste kako se razvija limfom SŽS–a.

Liječenje

Bolesnike u komi ili one s oslabljenim refleksima dišnih putova treba podvrgnuti endotrahealnoj intubaciji. Hernijacija mozga uslijed tumora liječi se s 25 do 100 g IV manitola, kortikosteroidima (npr. deksametazon 16 mg IV, a zatim se daje 4 mg PO ili IV svakih 6 sati) i endotrahealnom intubacijom. Kod velikih lezija treba napraviti kiruršku dekompresiju što je ranije moguće.

Povišeni intrakranijalni tlak uzrokovan tumorom ali bez hernijacije liječi se kortikosteroidima (npr. deksametazon prema gore navedenoj shemi ili prednizon 30 do 40 mg PO 2×/ dan).

Liječenje tumora mozga ovisi o patologiji i lokalizaciji (o akustičnom neurinomu vidi na str. 790). Kiruršku eksciziju treba iskoristiti za dijagnostiku i olakšanje simptoma. Ona može izliječiti benigne tumore. Tumori koji infiltriraju moždani parenhim se liječe na više načina. Radioterapija je nužna, a nekim bolesnicima pomaže kemoterapija.

Metastatski tumori se liječe zračenjem a ponekad stereotaksijskom radiokirurgijom. Kirurška ekscizija solitarnih metastaza tumora prije zračenja poboljšava ishod.

Pitanja o kraju života: Ako se očekuje da će tumor mozga brzo postati fatalan, treba razmotriti praktična pitanja o kraju života (vidi str. 2762).