Oftalmologija

Pregled oka može se učiniti pomoću uobičajene opreme, u koju spada standardni oftalmoskop; za podrobni pregled potrebna je posebna oprema i procjena oftalmologa (vidi poprečni presjek kroz oko na SL. 98–1).

Sl. 98–1. Poprečni presjek oka.

Sl. 98–1. Poprečni presjek oka.

Anamneza

Iz anamneze se saznaju podaci o smještaju, brzini nastupa, trajanju i prethodnim očnim simptomima; o postojanju i vrsti boli, iscjetku ili crvenilu te promjenama oštrine vida. Osim slabljenja vida i bolova u oku, zabrinjavajući simptomi su bljeskanje, leteće mutnine tzv. plovci (oba su simptomi ablacije mrežnice), dvoslike i gubitak perifernog vida.

Tjelesni pregled

Oštrina vida: Prvo se određuje oštrina vida. Bolesnici koji nose kontaktne leće bi ih trebali imati i prilikom pretrage. Međutim, pretraga se može učiniti i u bolesnika koji ne nose leće ili im one nisu potrebne, kroz aparat koji ima sitnu rupicu (lopaticu s brojnim rupicama veličine vrška igle ili karticom s nizom rupica promjera 18); ove rupice fokusiraju zrake svjetlosti i kompenziraju refrakcijsku grešku. Oštrina vida svakog oka se ispituje dok je suprotno oko prekriveno. Vid se ispituje tako da bolesnik gleda tablicu za ispitivanje vida na udaljenosti od 6 m. Normalan i poremećen vid se određuje prema Snellenu. Ako je vid bolesnika 6/12 prilikom ispitivanja Snellenovim tablicama, to znači da najmanja slova koja može pročitati osoba s normalnim vidom na udaljenosti od 12 m, bolesniku treba približiti na 6 m kako bi ih on mogao raspoznati. Vid na blizinu se ispituje tako da bolesnik čita standardnu “tablicu za blizinu” ili tiskana slova na udaljenosti od 35 cm; bolesnici u dobi >40 god. kojima su potrebne kontaktne leće (naočale za čitanje) bi ih tijekom određivanja vida na blizinu trebali nositi.

Refrakcijska greška se može grubo procijeniti pomoću ručnog oftalmoskopa, bilježenjem jačine leće koja je ispitivaču potrebna da se fokusira na mrežnicu; kod ovog postupka je potrebno da ispitivač nosi svoje vlastite kontaktne leće, a navedeni postupak nikada nije zamjena za opsežno određivanje refrakcije. Češće se refrakcijska greška mjeri standardnim foropterom ili automatskim refraktorom (spravom koja mjeri promjene svjetlosti emitirane i reflektirane od bolesnikova oka). Ovim se spravama također mjeri astigmatizam (vidi str. 881).

Pregled kapaka i spojnice: Rubovi kapaka i potkožno tkivo se pregledavaju pod osvjetljenjem i povećanjem (npr. pomoću povećala, procjepne svjetiljke ili oftalmoskopa fokusiranog na udaljenost ispitivača). U slučajevima sumnje na dakriocistitis ili kanalikulitis, suzne vrećice se opipavaju uz pokušaj istiskivanja sadržaja kroz kanaliće i otvore. Nakon izvrtanja kapka moguće je pregledati palpebralnu i bulbarnu spojnicu na sadržaj stranih tijela, znakove upale (npr. folikularnu hipertrofiju, postojanje eksudata, hiperemiju, edem) ili druge promjene.

Pregled rožnice: Nejasni ili zamagljeni rubovi rožničnog odsjaja svjetlosti (odraza svjetla od rožnice prilikom osvjetljenja) ukazuju kako površina rožnice nije cjelovita, što se zbiva kod abrazije ili keratitisa. Bojenje fluoresceinom otkriva abrazije i vrijedove. Prije bojenja, ako bolesnik osjeća bol ili je potrebno dodirnuti rožnicu ili spojnicu (npr. zbog odstranjenja stranog tijela ili mjerenja očnog tlaka) zbog lakšeg pregleda, može se ukapati kap lokalnog anestetika (npr. 0,5%–tnog proparakaina ili 0,5%– tnog tetrakaina). Sterilna, pojedinačno pakirana traka fluoresceina se navlaži s jednom kapi sterilne fiziološke otopine ili lokalnog anestetika te se njome, dok bolesnik usmjerava pogled prema gore, na trenutak dodirne unutrašnja strana donjeg kapka. Bolesnik nekoliko puta trepne, kako bi se boja raspršila u sloj suza, te se potom oko pregledava pod povećanjem i osvjetljenjem kobaltno plavim svjetlom. Područja ne kojima nedostaje epitel rožnice ili spojnice (uslijed abrazije ili vrijeda) pokazuju zelenu fluorescenciju.

Pregled zjenice: Bilježe se veličina i oblik zjenice, te reakcija zjenice na svjetlost, pomoću brzog osvjetljavanja ručnom lampicom, udaljavajući je i približavajući svakom oku (pretraga pomičućom svjetiljkom). Normalni odgovor na osvjetljavanje je obostrano (istovremeno) sužavanje zjenica; proširenje zjenica bez istovremenog sužavanja je znak aferentnog oštećenja (Marcus Gunnova zjenica), što ukazuje na istostranu disfunkciju vidnog živca ili opsežnu bolest mrežnice.

Vanjski očni mišići: Ispitivač navodi bolesnika da gleda u 8 smjerova (prema gore, prema gore i desno, u desno, prema dolje i desno, prema dolje, prema dolje i lijevo, u lijevo, prema gore i lijevo) tako da prati pogledom pomicanje prsta ispitivača, pri čemu se opaža odstupanje, ograničenje pokreta i/ili diskonjugacija pogleda što ukazuje na paralizu moždanog živca, bolest orbite ili druge poremećaje koji ograničavaju pokrete.

Oftalmoskopija: Oftalmoskopija se može izvoditi direktno, ručnim oftalmoskopom ili indirektno pomoću čeonog oftalmoskopa i rukom mijenjane leće. Prilikom ručne oftalmoskopije, ispitivač podešava oftalmoskop na dioptriju nula, a potom povećava ili smanjuje dioptriju sve dok u žarište ne dođe očni fundus. Ručnom oftalmoskopijom je prikaz mrežnice ograničen; indirektna oftalmoskopija omogućuje trodimenzionalni prikaz i bolja je za pregledavanje periferije mrežnice, gdje najčešće dolazi do odljuštenja. Prikaz fundusa se može poboljšati proširenjem zjenica pomoću 1 kapi 1%–tnog tropikamida i/ili 2,5%–tnog fenilefrina (što se prema potrebi ponavlja nakon 5 do 10 min.), ili, za dulje djelovanje primjenom 15%–tnog ciklopentolata i/ili 10%–tnog fenilefrina. Prije proširivanja se procjenjuje dubina prednje očne sobice jer, ukoliko je prednja sobica plitka, midrijaza može izazvati napad akutnog glaukoma zatvorenog kuta; ova se procjena može učiniti pomoću procjepne svjetiljke (vidi str. 871), ili manje točno, pomoću ručne svjetiljke koju se drži u području temporalnog limbusa, paralelno s ravninom šarenice i usmjerenu prema nosu. Ako je medijalni dio šarenice u sjeni, sobica je plitka i proširivanje zjenica treba izbjegavati. Ostale kontraindikacije za proširivanje su trauma glave, sumnja na rupturu očne jabučice, uski očni kut ili glaukom zatvorenog kuta.

Oftalmoskopijom se može otkriti zamućenja leće ili staklovine, omjer središnje jamice i vidnog diska i promjene na mrežnici i krvnim žilama. Središnja jamica je središnje udubljenje vidnog diska a vidni disk je čitavo područje vidnog živca; povećanje omjera između središnje jamice i područja živca znači gubitak ganglijskih stanica a kod glaukoma je povećan. Promjene na mrežnici obuhvaćaju krvarenje, koje se očituje kao mala ili veća područja nakupljanja krvi i druze (male subretinalne žuto– bijele točke koje označavaju suha, sa starenjem povezana područja makularne degeneracije). Žilne promjene uključuju arteriovensko križanje, znak kronične hipertenzije kod koje su mrežnične vene pritisnute mrežničnim arterijama na mjestima gdje se one križaju; znak bakrene žice, obilježje arterioskleroze kod koje zadebljanje stijenke arteriola povećavaju debljinu svjetlosnog odraza; znak srebrne žice, obilježje hipertenzije kod kojega tanke fibrozirane stijenke arteriola smanjuju debljinu svjetlosnog odraza; te gubitak venskih pulsacija, što je znak povećanog intrakranijalnog tlaka u bolesnika za kojeg se zna da su one prethodno postojale.

Pregled procjepnom svjetiljkom: Procjepnom se svjetiljkom fokusira visina i širina snopa svjetlosti u svrhu podrobnog prikaza očnih kapaka, spojnice, rožnice, prednje očne sobice, šarenice, leće i prednjeg dijela staklovine. Ona je osobito korisna za otkrivanje stranih tijela rožnice te abrazija kao i za mjerenje dubine i otkrivanje upale ili stanica u prednjoj sobici. Njome se također može otkriti cilijarno izlučivanje, upalu ograničenu na područje limbusa iznad cilijarnog tijela kod uveitisa, te edem bjeloočnice koji se uočava kao zakrivljenje rascjepnog snopa kad ga se fokusira ispod spojnice a obično je znak skleritisa. Mogu se učiniti tonometrija (vidi dolje) i gonioskopija, kojom se mjeri iridokornealni kut a za izvođenje je potrebna uporaba posebne leće.

Ispitivanje vidnog polja: Vidno polje može biti poremećeno uslijed promjena na bilo kojem mjestu uzduž vidnog puta, od vidnih živaca do okcipitalnih režnjeva velikog mozga (vidi TBL. 98–1 i SL. 107–1 na str. 922). Glaukom uzrokuje gubitak perifernog vida. Vidno polje se može određivati direktnim sučeljavanjem ili formalnijim načinima. Kod direktnog sučeljavanja, bolesnik fiksira pogledom oko ili nos ispitivača. Ispitivač unosi mali ciljni predmet (npr. šibicu ili prst) s periferije bolesnikovog vidnog polja u svaki od 4 kvadranta vidnog polja i traži od bolesnika da kaže kad po prvi put uoči predmet. Svako oko se ispituje zasebno. Poremećaji uočavanja ciljnog predmeta trebali bi potaknuti formalnije ispitivanje pomoću preciznijih instrumenata. Formalnije metode uključuju primjenu “tangencijalnog pregleda”, perimetriju po Goldmannu ili kompjutoriziranu automatiziranu perimetriju (kod koje se vidno polje kompjutorski brzo konstriura, na osnovi bolesnikovog odgovora na bljeskove svjetla). Za ispitivanje središnjeg vida rabi se Amslerova rešetka. Nalaz iskrivljena rešetke (metamorfopsija) može ukazivati na neovaskularizaciju žilnice.

Ispitivanje raspoznavanja boja: Za ispitivanje raspoznavanja boja obično se rabi 12 do 24 Ishiharinih tablica u boji, koje sadrže brojeve ili simbole skrivene unutar obojenih točaka. Bolesnici slijepi za boje ili oni sa stečenim nedostatnostima raspoznavanja boja (npr. kod bolesti vidnog živca) ne mogu raspoznati neke ili sve skrivene brojeve. Većina urođenih sljepoća za boje je za crvenu i zelenu boju; većina stečenih (npr. uslijed glaukoma ili bolesti vidnog živca) je za plavu i žutu boju.

Pretrage

Tonometrija: Tonometrijom se mjeri očni tlak, tako da se određuje snaga potrebna za udubljivanje rožnice. Za probir se rabe ručni tonometri poput olovke. Za mjerenje je potrebna lokalna anestezija (npr. 0,5%–tni proparakain). Ambulantni probir se također može izvoditi nekontaktnom “air–puff” tonometrijom; za njezino izvođenje je potrebno manje vježbe jer se njome ne dodiruje rožnica. Najtočniji postupak je Goldmannova aplanacijska tonometrija, no za nju je potrebno više vještine i tipično ju izvode samo oftalmolozi. Mjerenje očnog tlaka nije odgovarajuća metoda probira na glaukom.

Fluoresceinska angiografija: Nakon IV injekcije otopine fluoresceina, krvne žile mrežnice, žilnice, vidnog diska ili šarenice se fotografiraju u brzom slijedu. Fluoresceinska angiografija se rabi za ispitivanje nedovoljne perfuzije i neovaskularizacije u stanjima poput dijabetesa, starosne makularne degeneracije, okluzije mrežničnih žila i očne histoplazmoze. Također je korisna prilikom preoperativne procjene laserskih zahvata na mrežnici.

Elektroretinografija: Na svaku rožnicu i na okolnu kožu postavljaju se elektrode te se bilježi električna aktivnost na mrežnici. Ovim postupkom se određuje funkcija mrežnice u bolesnika s degeneracijom mrežnice. Njome se ne procjenjuje vid.

Ultrazvuk: Konvencionalnim ultrazvukom B–prikazom dobivaju se podaci o dvodimenzionalnoj građi, čak i uz postojanje zamućenja na rožnici i leći. Primjeri primjene u oftalmologiji obuhvaćaju procjenu tumora na mrežnici, odljuštenja i krvarenja u staklovinu; smještaja stranih tijela; otkrivanje stražnjeg edema bjeloočnice karakterističnog za stražnji skleritis i razlikovanje melanoma žilnice od metastatskog karcinoma i subretinalnog krvarenja. Ultrazvučni A prikaz je jednodimenzionalni prikaz koji se rabi za određivanje duljine osi oka, mjerenja koje je potrebno za izračunavanje jačine leće prije usađivanja u oko. Ultrazvučnom pahimetrijom se mjeri debljina rožnice prije refrakcijskog kirurškog zahvata (npr. LASIKa) i u bolesnika s distrofijama rožnice.

TABLICA 98–1

VRSTE POREMEĆAJA VIDNOG POLJA

VRSTA

OPIS

UZROCI

Ispad vidnog polja po visini

Ispad čitave, ili dijela gornje ili donje polovice vidnog polja koji nikada ne prelazi ekvator

Češći: Ishemijska neuropatija vidnog živca, okluzija polovice ogranka mrežnične arterije, odljuštenje mrežnice

Rjeđi: Glaukom, oštećenje vidnog živca ili hijazme, kolobom vidnog živca

Arkuatni skotom

Mali ispad vidnog polja u obliku luka, uzrokovan oštećenjem ganglijskih stanica koje se spajaju s određenim dijelom glave vidnog živca, a koji slijedi lučni oblik živčanih vlakana; ispad ne prelazi ekvator

Češći: Glaukom

Rjeđi: Ishemijska neuropatija vidnog živca (osobito nearteritična), druze vidnog živca, izrazita kratkovidnost

Binazalni ispad vidnog polja (rijedak)

Ispad čitave ili dijela medijalne polovice oba vidna polja; ispad ne prelazi okomitu središnju liniju

Češći: Glaukom, bitemporalna bolest mrežnice (npr. pigmentni retinitis)

Rijetki: Obostrano okcipitalno oštećenje, tumor ili aneurizma koji pritišću na oba vidna živca

Bitemporalna hemianopija

Ispad čitave ili dijela lateralne polovice oba vidna polja; ispad ne prelazi okomitu središnju liniju

Češći: Promjena hijazme (npr. adenoma hipofize, meningeom, kraniofaringeom, aneurizma, gliom)

Rjeđi: Nakrivljeni vidni diskovi

Rijetki: Nazalni pigmentni retinitis

Povećanje slijepe pjege

Povećanje normalne slijepe pjege u području glave vidnog živca

Edem papile, druze vidnog živca, kolobom vidnog živca, mijelinizirana živčana vlakna u području vidnog živca, lijekovi, kratkovidni disk s polumjesecom

Centralni skotom

Ispad vidne funkcije u sredini vidnog polja, tipično zahvaćajući foveu centralis

Bolest makule; neuropatija vidnog živca (npr. ishemijska, Leberova nasljedna, neuritis vidnog živca); rijetko, oštećenje okcipitalnog korteksa

Homonimna hemianopija

Ispad čitave ili dijela lijeve ili desne polovice oba vidna polja; ispad ne prelazi okomitu središnju liniju

Oštećenje vidnog puta ili lateralnog koljenastog tijela; oštećenje temporalnog, parijetalnog ili okcipitalnog režnja velikog mozga (moždani udar i tumor su češći a aneurizma i trauma rjeđi uzroci). Migrena može izazvati prolaznu homonimnu hemianopiju.

Suženje periferije vidnih polja uz zaostajanje tek malog ostatnog središnjeg dijela vidnog polja

Ispad vanjskog dijela čitavog vidnog polja na jednom ili oba oka

Glaukoma; pigmentni retinitis ili neka druga bolest perifernog dijela mrežnice; kronični edem papile; nakon panretinalne fotokoagulacije; okluzija središnje mrežnične arterije uz poštedu cilioretinalne arterije; obostrana infarkcija okcipitalnog režnja uz poštedu makule; nefiziološki gubitak vida; s karcinomom povezana retinopatija; rijetko, lijekovi

Podešeno iz The Wills Eye Manual, Douglas J. Rhee, M.D. and Mark F. Pyfer, M.D.(c) 1999 by Lippincott Williams & Wilkins.

CT i MR: Ove se slikovne pretrage najčešće rabe za procjenu ozljede oka, osobito ako se sumnja na strano tijelo, i prilikom procjene tumora orbite, neuritisa i tumora vidnog živca. Kad postoji sumnja na strano tijelo unutar oka, MR se ne bi trebala izvoditi.

Elektronistagmografija: Vidi str. 775.