Ozljede i trovanja

Fizičke ozljede (traume) su vodeći uzrok smrti ljudi u dobi od 1 do 44 god. života. U SAD–u je u 2001. god. bilo 160.000 smrtnih slučajeva uzrokovanih ozljedama, od čega su 2/3 bili nesretni slučajevi. Od smrti uslijed namjernih ozljeda, ~60% ih je bilo zbog nanošenja ozljede sebi samome. Osim smrti, ozljede dovode do ~40 milijuna dolazaka u hitnu službu godišnje.

Najteže ozlijeđeni bolesnici se liječe u središtima namijenjenima liječenju ozljeda, bolnicama koji imaju zaposleno odgovarajuće obrazovano osoblje, kao i postupnike kako se brinuti za teško ozlijeđene bolesnike. Mjerila o tome što je teška ozljeda (a time i o tome treba li im dopremiti takve bolesnike) se razlikuju od savezne države do savezne države, no obično se slijede naputci American College of Surgeons' Committee on Trauma.

Mnoge traumatske ozljede (npr. opekline, prijelomi, iščašenja, uganuća) su opisane na drugim mjestima u PRIRUČNIKU.

Etiologija i patofiziologija

Od bezbroj načina na koje se ljudi ozljeđuju, većina ozljeda se može svrstati u tupe i ubodne. Tupa ozljeda podrazumijeva snažan sraz (npr. udarac šakom, nogom, predmetom, pad, sudar motorkotača, udarnu eksplozivnu ozljedu). Ubodne rane podrazumijevaju probijanje kože nekim predmetom (npr. nožem, razbijenim staklom) ili projektilom (npr. metkom, šrapnelom od eksplozije).

Druge vrste ozljeda obuhvaćaju toplinske i kemijske opekline, udisanja ili gutanja otrovnih tvari i ozljedu uslijed zračenja. O tim, i drugim posebnim ozljedama (npr. prijelomima [vidi str. 2559], ozljedama kralježnične moždine [vidi str. 2579], ozljedama glave [vidi str. 2572]) se raspravlja na drugim mjestima u PRIRUČNIKU.

Po definiciji, sve ozljede dovode do neposrednog oštećenja tkiva, čija priroda i opseg ovise o anatomskoj lokalizaciji, mehanizmu nastanka i jačini ozljede. Za većinu trenutnih smrti uslijed ozljede odgovorno je teško, neposredno oštećenje tkiva (npr. srca, mozga, kralježnične moždine).

Bolesnici koji prežive početnu ozljedu mogu razviti posredne učinke ozljede. Prekid krvnih žila dovodi do krvarenja, koje može biti vanjsko (i stoga očito) ili unutarnje, ograničeno na organ, ili slobodno u tjelesne šupljine (npr. peritonealnu šupljinu, prsište). Većina bolesnika dobro podnosi mali gubitak krvi (odnosno <10% volumena krvi). Gubitak veće količine izaziva progresivni pad krvnog tlaka i perfuzije organa (šok—vidi str. 559), što dovodi do disfunkcije stanica, zatajenja organa i, u konačnici, do smrti. Hemoragični šok uzrokuje većinu smrtnih ishoda u kratkom vremenskom razdoblju (odnosno za nekoliko sati) a višestruko zatajenje organa uslijed dugotrajnog šoka uzrokuje mnoge smrtne ishode u relativno kratkom vremenskom razdoblju nakon ozljede (odnosno u prvih 14 dana). Dodatni smrtni ishodi u relativno kratkom razdoblju nakon ozljede nastaju uslijed infekcije zbog prekida normalnih anatomskih zaštitnih barijera.

Obrada i liječenje

U ovom poglavlju se uglavnom raspravlja o zbrinjavanju u hitnoj službi a ne o zbrinjavanju pruženom na samom mjestu na kojem se ozljeda dogodila. Obrada i liječenje se provode istodobno, a prvo se pažnja posvećuje sustavima čija ozljeda predstavlja neposrednu opasnost po život. Obraćanje pažnje na dramatiène, ali ne smrtonosne ozljede (npr. otvoreni prijelom ekstremiteta, amputaciju prstiju) prije procjene neposredne opasnosti po život može biti fatalna pogrješka. Kao i kod oživljavanja kod bolesti srca, pomaže mnemotehnika “A, B, C, D.” Organski sustavi se brzo pregledavaju kako bi se otkrili glavni poremećaji; podrobniji pregled (sekundarni, drugi pregled) se obavlja nakon ustaljenja stanja bolesnika.

Dišni putovi: Prohodnost dišnih putova ugrožavaju krvni ugrušci u orofarinksu i opuštenost mekih tkiva uzrokovana nesviješću (npr. uslijed ozljede glave, šoka, intoksikacije). Dišni putovi su vidljivi pregledom usne šupljine; ako bolesnik govori, time se potvrđuje prohodnost dišnih putova.

Krv i strana tijela se odstranjuju sukcijom ili ručno. Besvjesne bolesnike u kojih se ne zna jesu li njihovi dišni putovi prohodni, kao i one s izraženom ozljedom orofarinksa treba podvrgnuti endotrahealnoj intubaciji, što obično olakšavaju lijekovi koji izazivaju paralizu i sedaciju (vidi str. 528).

Disanje: Disanje ovisi o podražaju iz centra za disanje pa sva stanja koja slabe podražaj iz tog centra (npr. ozljeda glave, intoksikacija, šok) ili ozljede prsnog koša (npr. hemato– ili pneumotoraks, višestruki prijelomi rebara, nagnječenje pluća) ugrožavaju adekvatnu ventilaciju.

Auskultacija obično otkriva kakvo je disanje. Tenzijski pneumotoraks (vidi str. 497) može uzrokovati pomak dušnika prema strani suprotnoj od ozljede, uz stišavanje disanja i ponekad proširenje vena na vratu. Stijenka prsnog koša se palpira kako bi se pronašli prijelomi rebara i zrak u potkožju, tzv. potkožni emfizem (što je ponekad jedini znak pneumotoraksa).

Zrak iz prsišta se odstranjuje pomoću torakalnog drena (vidi str. 498), a to se mora učiniti prije započinjanja ventilacije s pozitivnim tlakovima (koja može znatno povećati pneumotoraks i pretvoriti ga u tenzijski). Neodgovarajuće disanje se rješava endotrahealnom intubacijom i mehaničkom ventilacijom.

Cirkulacija: Do znakovitog vanjskog krvarenja može doći iz bilo koje velike žile, ali je uvijek očito. Po život opasno unutarnje krvarenje je često slabo uočljivo. Međutim, do tako obilnog krvarenja može doći u samo neke dijelove tijela: prsište, abdomen i meko tkivo zdjelice ili bedara (npr. uslijed prijeloma zdjelice ili femura).

Provjeravaju se puls i krvni tlak te se bilježe znakovi šoka (npr. bljedilo, preznojavanje, promjene psihičkog stanja). Kad postoji dovoljno veliko unutarnje krvarenje u ta područja, koje može ugroziti život, često je izražena distenzija i bolnost abdomena, nestabilnost zdjelice ili nestabilnost i deformacija bedra.

Vanjsko krvarenje se nadzire neposrednim uspostavljanjem tlaka. Započinje se IV primjena 0,9%–tne fiziološke ili Ringerove otopine pomoću dvije široke (npr. kalibar 14 ili 16 Frencha) igle; kod znakova šoka i hipovolemije (vidi str. 562) primjenjuje se brza infuzija 1– 2 L (20 ml/kg u djece). U bolesnika kod kojih postoji jaka klinička sumnja na obilno intraabdominalno krvarenje može biti potrebna hitna laparotomija.

Neurološki status: Neurološka se funkcija provjerava kako bi se pronašli glavni ispadi koji zahvaćaju mozak i kralježničnu moždinu. Velike intrakranijalne ozljede s komatoznim stanjem procjenjuju se pomoću glazgovske ljestvica za procjenu dubine kome (Glasgow Coma Scale = GCS—vidi TBL. 310–1 na str. 2574 a za dojenčad i djecu, TBL. 310–2 na str. 2575) te na osnovu refleksa zjenica. Ispituje se sposobnost pokretanja i osjet svakog ekstremiteta zbog utvrđivanja ozljede kralježnične moždine. Vratni dio kralježnice se palpira kako bi se utvrdila bolnost i deformacija te se, ako se postojanje ozljede ne može isključiti, izvodi imobilizacija krutim okovratnikom. Uz pažljivu stabilizaciju glave i vrata rukom, bolesnik se “otkotrlja” na bok, kako bi se moglo palpirati torakalni i lumbalni dio kralježnice te učiniti digitorektalni pregled kojim se utvrđuje tonus (smanjeni tonus ukazuje na moguću ozljedu moždine) i prisutnost krvi. U SAD–u većinu bolesnika doprema služba hitne pomoći, imobilizira na dugoj, čvrstoj podlozi čime se olakšava transport i stabiliziraju mogući prijelomi kralježnice. Ako se pregledom ne utvrdi znakova ozljede kralježnične moždine, bolesnici se pomiču s podloge jer je ona prilično neudobna, te je već za nekoliko sati moguć razvoj dekubitalnih vrijedova.

Sekundarni pregled: Nakon što su utvrđene neposredne opasnosti po život, te je stanje bolesnika ustaljeno, vrši se podrobniji pregled i uzima ciljana anamneza. Ako nije moguće provesti nego samo kratkotrajni razgovor, “AMPLE” anamnezom se dobivaju osnovni podaci: o Alergijama, Medikaciji (lijekovima koje bolesnik uzima), Prethodnim bolestima (ranija anamneza), Last meal (zadnjem obroku) te Events (okolnostima nastanka ozljede).

Nakon što se bolesnika u potpunosti svuče, slijedi pregled od glave do pete; on obuhvaća sve tjelesne otvore i podrobniji pregled područja koja su već pregledana prilikom prijema. Sva meka tkiva se pregledavaju na promjene i nateknuća, sve kosti se opipavaju kako bi se utvrdila bol a pregledava se i opseg pokreta zglobova (osim ako ne postoji jasni prijelom ili deformacija).

U teško ozlijeđenih i besvjesnih bolesnika obično se uvodi mokraćni kateter, ukoliko nema znakova ozljede uretre (npr. krvi na vanjskom ušću, ekhimoza međice, visokog smještaja prostate). Teško ozlijeđenim bolesnicima također se uvodi nazogastrična sonda, ako ne postoje znakovi ozljede u središnjoj liniji lica (postoje rijetki opisi slučajeva uvođenja sonde kroz prijelom kribriformne ravnine).

Otvorene rane se prekrivaju sterilnim zavojem, no čišćenje i obrada se odgađaju do nakon završene obrade i liječenja težih ozljeda. Velike, klinički očite dislokacije s izraženom deformacijom ili neurovaskularnom ugroženošću se rješavaju odmah. Očiti ili sumnjivi prijelomi se imobiliziraju sve dok ne stignu nalazi radioloških (slikovnih) pretraga.

Pretrage: Osnovne pretrage su radiološke (slikovne) pretrage; laboratorijske pretrage obično imaju pomoćnu ulogu. Bolesnici s ubodnim ranama tipično imaju žarišne ozljede koje mogu ograničiti potrebne slikovne prikaze na očito ozlijeđeno područje. Tupa ozljeda, osobito ona kod koje je došlo i do značajnog usporavanja, tj. deceleracije (npr. pad, sudar vozila ili motorkotača) može zahvatiti bilo koji dio tijela pa slikovne pretrage obično trebaju obuhvatiti više dijelova tijela. Takvim se bolesnicima u pravilu napravi RTG prsnog koša, vratne kralježnice i zdjelice, osim ukoliko nisu sasvim pri svijesti i prisebni te nemaju nikakvih znakova i simptoma koji bi ukazivali na ozljede tih područja, te ako nemaju jako upadljive ozljede (npr. prijelom femura) koje ih mogu zaokupiti do te mjere da se ne žale na druge ozljede. Slikovne pretrage su usmjerene na otkrivanje ozljeda koje ugrožavaju život a koje ne moraju biti klinički očite. RTG prsnog koša može otkriti prekid dišnih putova, ozljedu pluća i pneumotoraks, a može ukazati i na razdor aorte (npr. proširen medijastinum).

Najvažnije je otkriti intraabdominalne ozljede. U prošlosti se izvodila dijagnostička lavaža peritoneuma, kod koje se kateter za peritonealnu dijalizu uvodio kroz stijenku abdomena u peritonealnu šupljinu te se kroz njega šupljinu ispralo s 1 L 0,9%–tne fiziološke otopine. Nalaz >100.000 eritrocita/ml u lavatu je vrlo suspektan na postojanje abdminalne ozljede. Međutim, ova je pretraga invazivna, a mnoge ozljede koje se njome otkrivaju nije potrebno kirurški zbrinjavati, tako da mnogi kliničari danas koriste ultrazvuk, CT ili obje pretrage kako bi bolje utvrdili prirodu i opseg ozljede. Ove pretrage također imaju prednost jer se mogu ponavljati u slučaju promjene bolesnikovog stanja.

U bolesnika s promijenjenim psihičkim stanjem ili žarišnim neurološkim ispadima, kao i u onih koji su bili u nesvijesti u pravilu se vrši CT glave (neki kliničari smatraju kako u bolesnika koji je nakratko izgubio svijest ali je potpuno priseban i bez neuroloških ispada nije potrebno učiniti CT). Slikovne se pretrage s manje ograničenja izvode kod djece <2 god. s hematomom mekog oglavka, starijih i u bolesnika koji uzimaju antikoagulanse.

Kadgod se sumnja na prijelom rade se obične rendgenske slike. Kad postoje specifične indikacije izvode se i druge slikovne pretrage (npr. angiografija za dijagnosticiranje a ponekad za embolizaciju žilne ozljede; CT za bolji prikaz prijeloma kralježnice, zdjelice i složenih prijeloma zglobova).

U korisne laboratorijske pretrage spadaju određivanje plinova u arterijskoj krvi (ABS) kako bi se utvrdilo postoji li hipoksemija (snižen PO2) i manjak baza; analiza mokraće na krv (hematurija), KKS (služi kao polazna vrijednost koja se kasnije uspoređuje s kontrolnim nalazima u cilju otkrivanja skrivenog krvarenja), KKS služi i za određivanje krvne grupe i križne reaktivnosti zbog moguće transfuzije krvi. Određivanje perfuzije (serumski laktati, sublingualni PCO2) može pomoći otkriti rani stadij šoka ili djelomično liječeno stanje šoka. Druge pretrage koje se “refleksno“ naručuju (npr. elektroliti i drugo, parametri koagulacije) nemaju veliku važnost osim kad su važni s obzirom na anamnezu. Toksikološki probir (npr. na alkohol u krvi, mokraće na droge) se vrši često; nalazi ovih pretraga rijetko utječu na neposredni postupak ali mogu pomoći pri utvrđivanju prisutnosti tvari koje su mogle utjecati na ozljeđivanje, što omogućuje izvođenje postupaka za sprječavanje kasnijeg ozljeđivanja.

Bolesnicima kod kojih postoji sumnja na tupu ozljedu prsnog koša se snima EKG kako bi se utvrdila ozljeda miokarda i moguće kasnija pojava aritmija. Onima s promjenama u EKG– u obično se određuju pokazatelji ozljede miokarda u krvi (srčani enzimi), a ponekad se radi i ultrazvučni pregled srca (vidi str. 592).