Opekline

(Vidi na str. 2586 Opekline oka a na str. 2663 Unos kaustičnih tvari.)

Opekline su ozljede kože ili drugih tkiva, uzrokovane toplinom, zračenjem, kemikalijama ili strujom. Opekline se dijele prema dubini (1. stupnja, 2. stupnja i 3. stupnja) i postotku zahvaćenosti ukupne površine tijela (engl. body surface area = BSA). Komplikacije su hipovolemični šok, rabdomioliza i kontrakture zglobova. Bolesnicima s opsežnim opeklinama (15% BSA) treba nadoknaditi izgubljenu tekućinu. Opekline se liječe lokalnom primjenom antibiotika, redovitim čišćenjem, podizanjem zahvaćenog dijela tijela, te ponekad, presađivanjem kože. Kod opeklina zglobova potrebno je provoditi fizikalnu terapiju radi očuvanja pokretljivosti, te imobilizacija.

U SAD–u su opekline uzrok oko 3000 smrtnih slučajeva/god., te blizu milijun intervencija hitne službe.

Etiologija i patofiziologija

Toplinske opekline mogu biti posljedica bilo kojeg vanjskog izvora topline (plamenom, tekućinama, predmetima ili plinovima). Požari mogu dovesti i do toksične inhalacije (vidi OKVIR 315– 1 i Trovanje ugljičnim monoksidom na str. 2662).

Opekline uzrokovane zračenjem najčešće nastaju uslijed dugotrajnog izlaganja sunčevoj ultraljubičastoj svjetlosti (sunčeve opekline) ali mogu nastati i zbog dugotrajne ili jake izloženosti drugim izvorima ultraljubičastog zračenja (npr. solarij) ili izvorima rendgenskog ili drugog zračenja koje nije sunčevo.

Kemijske opekline mogu nastati od jakih kiselina, lužina (npr. kaustične sode, cementa), fenola, krezola, iperita ili fosfora. Nekroza kože i dubljih tkiva nastala njihovim djelovanjem može napredovati idućih nekoliko sati.

Strujne opekline (vidi i str. 2597) nastaju uslijed električnog stvaranja topline; one mogu uzrokovati opsežno oštećenje dubokih tkiva usprkos minimalnoj očitoj ozljedi kože.

Događaji povezani s opeklinom (npr. skok iz goruće zgrade, udarac zapaljenim predmetom, sudar motornih vozila) mogu izazvati i druge ozljede.

Opekline izazivaju razgradnju bjelančevina i zbog toga, koagulacijsku nekrozu. Oko koaguliranog opečenog tkiva se nakupljaju trombociti a krvne žile se stišću pa tkiva uz rub (poznata pod nazivom područje staze) mogu također nekrotizirati. Oko područja staze, tkivo je hiperemično i upaljeno. Oštećenje normalne kožne barijere omogućuje invaziju bakterija i istjecanje tekućine; oštećena tkiva često postaju edematozna, čime se gubitak tekućine još više povećava. Zbog oštećene termoregulacije ozlijeđenog dermisa i istjecanja tekućine može doći do znakovitog gubitka topline.

Dubina: Opekline se dijele prema dubini zahvaćenosti kože. Opekline prvog stupnja su ograničene na epidermis. Opekline koje zahvaćaju dio debljine (2. stupnja) zahvaćaju dio dermisa i dijele se u površne i duboke. Površne opekline 2. stupnja zahvaćaju gornju 1/2 dermisa. One zacjeljuju za 2–3 tj. Cijeljenje započinje od stanica epidermisa koje okružuju kanale znojnica i dlake; te stanice rastu prema površini, potom migriraju preko nje kako bi se spojile sa stanicama iz susjednih znojnica i folikula. Opekline koje zacijele za 2–3 tj. rijetko ostavljaju ožiljak, osim ukoliko ne dođe do infekcije. Duboke opekline 2. stupnja zahvaćaju donju 1/2 dermisa a za zacjeljivanje im treba 3 tj.; do cijeljenja obično dolazi samo iz dlačnih folikula. Ožiljkavanje je često. Opekline 3. stupnjazahvaćaju čitavu debljinu dermisa i šire se u potkožno masno tkivo. Do cijeljenja dolazi samo na periferiji; kod ovih je opeklina, osim akonisu male, potrebno presađivanje kože.

Do opeklina i inhalacije dima èesto dolazi istovremeno, ali može doći i odvojeno. Kad se udahne dim, toksièni spojevi nastali izgaranjem a ponekad i toplina oštećuju tkiva dišnih putova. Toplina obièno ošteti samo gornje dišne putove jer je dim koji ulazi u njih upravo na tom mjesto najtopliji. Iznimku od toga predstavlja para, koja èesto oštećuje donje dišne putove. Mnoge toksiène kemikalije koje nastaju u uobièajenim požarima u kućanstvu (npr. vodikov klorid, fozgen, sumporni dioksid, toksièni aldehidi, amonijak) podražuju i oštećuju donje a ponekad i gornje dišne putove. Neki toksièni spojevi nastali izgaranjem, obièno ugljikov monoksid ili cijanid (vidi str. 2662), sistemski oštećuju stanièno disanje. Oštećenje gornjih dišnih putova tipièno izaziva simptome već za nekoliko minuta, no ponekad i za nekoliko sati; edem gornjih dišnih putova može uzrokovati stridor. Oštećenje donjih dišnih putova obièno uzrokuje simptome (npr. zaduhu, piskanje u prsima, ponekad kašalj ili bol u prsištu) tijekom 24 h.

Na udisanje dima se posumnja u bolesnika s dišnim simptomima i podatkom o duljem boravku u gorućem okružju ili crnim sputumom. Znakovi mogu biti i perioralne opekline i oprljene dlake u nosu, osim ukoliko nisu nastale bljeskom plamena (npr. prilikom paljenja plinskog štednjaka ili roštilja). Dijagnoza oštećenja gornjih dišnih putova se postavlja endoskopijom (laringoskopijom ili bronhoskopijom) kojom se u potpunosti prikazuju gornji dišni putovi i traheja a kojom se vidi edem i èaða u njima; meðutim, oštećenje se ponekad razvija nakon rano izvedene pretrage koja je pokazala uredan nalaz. Endoskopija se izvodi što je prije moguće, obièno elastiènim fiberbronhoskopom. Dijagnoza oštećenja donjih dišnih putova se postavlja pomoću RTG slike prsnog koša i oksimetrije ili odreðivanja plinova u arterijskoj krvi (ABS); dijagnoza ne mora biti oèita ~24 h. Svim bolesnicima koji su u opasnosti od inhalacijskog oštećenja dimom se, u oèekivanju postavljanja konaène dijagnoze daje 100%–tni O2 preko maske. Bolesnike s opstrukcijom dišnih putova ili zatajenjem disanja treba podvrgnuti endotrahealnoj intubaciji ili treba primijeniti neki drugi oblik umjetne i mehanièke ventilacije (vidi str. 546). Bolesnike s edemom ili znaèajnijom kolièinom èaðe u gornjim dišnim putovima je potrebno što hitnije intubirati jer intubaciju postaje sve teže izvesti kako se edem pojaèava. Bolesnicima s oštećenjem donjih dišnih putova može biti potreban O2, bronhodilatatori i druge potporne mjere.

Komplikacije

Sistemske: Opasnost od razvoja sistemskih komplikacija je to veća, što je veći postotak površine tijela zahvaćen. Faktori rizika za razvoj teških sistemskih komplikacija su opekline koje zahvaćaju >40% BSA, dob >60 god. ili <2 god. te istovremeno postojanje teških ozljeda ili udisanje dima.

Najčešće teške sistemske komplikacije su hipovolemija i infekcija. Do hipovolemije, koja uzrokuje hipoperfuziju opečenog tkiva i, ponekad, šok, dolazi zbog gubitka tekućine uslijed dubokih opeklina ili onih koje zahvaćaju veliku površinu tijela. Hipoperfuzija opečenih tkiva može nastati i zbog neposrednog oštećenja krvnih žila ili vazokonstrikcije uzrokovane hipovolemijom. Čak i kod malih opeklina, infekcija je česti uzrok sepse i smrtnosti, kao i lokalnih komplikacija. Oštećeni obrambeni sustav domaćina i nekroza tkiva omogućuju invaziju i rast bakterija. Najčešći uzročnici u prvih nekoliko dana su streptokoki i stafilokoki, a nakon 5–7 dana gram–negativne bakterije; međutim, flora je uvijek miješana.

Metabolički poremećaji mogu obuhvaćati hipoalbuminemiju koja je dijelom posljedica hemodilucije (zbog nadomještanja tekućine) a dijelom izlaska bjelančevina u ekstravaskularni prostor kroz oštećene kapilare. Hipoalbuminemija i hemodilucija doprinose hipokalcijemiji, no razina ioniziranog Ca obično ostaje normalna. Hemodilucija može izazvati i druge poremećaje elektrolita; hipomagnezijemiju, hipofosfatemiju i, osobito u bolesnika koji uzimaju diuretike koji ne štede K, hipokalijemiju. Međutim, opsežno uništenje tkiva može izazvati hiperkalijemiju. Zbog šoka može doći do metaboličke acidoze. Kod dubokih toplinskih ili strujnih opeklina, ili mišićne ishemije zbog kontrakcije rana (vidi dolje), može doći do rabdomiolize ili hemolize. Rabdomioliza koja uzrokuje mioglobinuriju, ili hemoliza koja uzrokuje hemoglobinuriju mogu dovesti do akutne tubularne nekroze.

Zbog velike količine hladnih IV primijenjenih tekućina i izlaganje površine tijela hladnom okolišu u hitnoj službi, osobito u bolesnika s opsežnim opeklinama, može doći do hipotermije. Zbog poremećaja elektrolita, šoka, metaboličke acidoze, ponekad zbog hipotermije, te u bolesnika koji su udisali dim i zbog hipoksije, može doći do ventrikularnih aritmija. Nakon opsežnih opeklina često se razvija ileus.

Lokalne: Opekline koje zahvaćaju cijelu debljinu kože a okružuju dio tijela mogu uzrokovati konstrikciju ožiljnog tkiva. U području oko ekstremiteta, eshari koji se stežu mogu dovesti do lokalizirane ishemije, a oni oko prsnog koša mogu ugroziti disanje.

Spontano cijeljenje dubokih opeklina dovodi do stvaranja obilnog granulacijskog tkiva, što dovodi do ožiljkavanja i kontraktura; ako se opekline nalaze blizu zglobova ili u području šaka, stopala ili perineuma, funkcija može biti ozbiljno ugrožena. Infekcija može dodatno povećati količinu stvorenog ožiljnog tkiva. U nekih bolesnika s opeklinama, osobito crne rase, dolazi do stvaranja keloida.

Simptomi i znakovi

Opekline prvog stupnja su crvene a značajno i opsežno izbljeđuju pri laganom pritisku, bolne su i osjetljive. Ne razvijaju se vezikule, niti bule.

Površne opekline drugog stupnja izbljeđuju prilikom pritiska, bolne su i osjetljive. Za 24 h se razvijaju vezikule ili bule. Dno vezikula i bula je ružičasto, a kasnije se prekriva fibrinoznim eksudatom.

Duboke opekline drugog stupnja mogu biti bijele, crvene ili mrljasto bijelo–crvene. Ne izbljeđuju na pritisak a manje su bolne i osjetljive od površnijih opeklina. Bolesnici ubod često proglašavaju pritiskom, umjesto da ga osjećaju kao ubod. Mogu se razviti vezikule ili bule; ove su opekline obično suhe.

Opekline trećeg stupnja mogu biti bijele i elastične, crne i pougljenjene, smeđe i slične koži ili svijetlocrvene zbog zarobljavanja Hb u području ispod dermisa. Bijele opekline trećeg stupnja mogu nalikovati neoštećenoj koži, osim što ona ne blijedi na pritisak. Opekline trećeg stupnja su obično anestezirane ili hipoestezirane. Dlake se lako izvlače iz folikula. Vezikule i bule se obično ne razvijaju. Ponekad je potrebno nekoliko dana da se razviju osobine po kojima se opekline trećeg stupnja razlikuju od dubokih opeklina drugog stupnja.

Dijagnoza

Budući da se promjene brzo razvijaju, opekline treba pregledati čim se stanje bolesnika ustali. Njihov smještaj i dubina se bilježe na grafikonu. Opekline koje pokazuju izgled sukladan i dubokim opeklinama drugog i opeklinama trećeg stupnja, smatraju se opeklinama trećeg stupnja sve dok se ne razviju osobine po kojima ih se može razlikovati. Izračunava se postotak zahvaćene površine tijela; uračunavaju se samo opekline drugog i trećeg stupnja. Kod odraslih se postotak zahvaćene površine tijela izračunava po pravilu “devetke” (vidi SL. 315–1A); kod manjih, raštrkanih opeklina, procjena se može zasnivati na veličini površine bolesnikova dlana, koja iznosi ~1% ukupne površine tijela. U djece je površina glave veća, a bedara manja nego u odraslih, tako da se postotak zahvaćene površine tijela može točnije izračunati pomoću Lund–Browderove tablice (vidi SL. 315–1B).

Ukoliko je bolesnike potrebno hospitalizirati (vidi str. 2596), određuju se Hb i Hkt, elektroliti u serumu, ureja, kreatinin, bjelančevine, fosfati i ionizirani Ca; također je potrebno učiniti EKG, pretragu mokraće na mioglobin te RTG prsnog koša. Na mioglobinuriju ukazuje makroskopski tamna mokraća, ili ona koja pokazuje pozitivni nalaz na krv prilikom testa trakom, a bez vidljivih eritrocita pod mikroskopom. Pretrage se ponavljaju prema potrebi.

Na infekciju ukazuje pojava eksudata, poremećeno cijeljenje ili sistemski znakovi infekcije (npr. vrućica, leukocitoza). Ako dijagnoza nije jasna, infekcija se može potvrditi biopsijom; rezultati kultura uzoraka uzetih s površine rane ili eksudata su nepouzdani.

Liječenje

Početno liječenje: Liječenje započinje još prije dolaska u bolnicu. Prvi prioriteti su isti kao u svih ozlijeđenih bolesnika: ABC (engl. airway–dišni putovi, breathing–disanje, circulation–cirkulacija). Uspostavlja se dišni put, daje se potpora disanju a moguće prateće udisanje dima se liječi 100%–tnim O2 (vidi OKVIR 315–1). Zaostalo tinjanje se gasi a materijal kojise dimi i koji je vruć se odstranjuje. Sva se odjeća skida. Kemikalije, osim onih u prahu, se ispiru vodom; praškove treba prije ispiranja odstraniti četkanjem. Opekline uzrokovane kiselinama, lužinama ili organskim spojevima (npr. fenolima, krezolima) se ispiru obilnom količinom vode, neprekidno barem 2 min., sve dok se ne čini da je uklonjena sva uzročna tekućina.

Sl. 315–1. (A) Pravilo devetke (za odrasle) i (B) Lund–Browderova tablica (za djecu) za procjenu opsežnosti opeklina.

Sl. 315–1. (A) Pravilo devetke (za odrasle) i (B) Lund–Browderova tablica (za djecu) za procjenu opsežnosti opeklina.

Bolesnicima koji su u šoku ili imaju opekline koje zahvaćaju >15% površine tijela intravenski se nadoknađuje izgubljena tekućina. U 1 ili 2 periferne vene se kroz neopečenu kožu, ako je to moguće, uvodi kanila kalibra 14 do 16 Frencha. Kirurško prepariranje vena, koje nosi veliku opasnost od infekcije, se izbjegava.

Početno liječenje tekućinom ovisi o stupnju šoka (vidi str. 564). Ako šoka nema, primjena tekućine se usmjerava na nadomještanje izgubljene i nadopunu postojeće. Za izračunavanje količine tekućine potrebne za nadomještanje koristi se Parklandova formula; prema njoj se primjenjuje kristaloid (Ringerova otopina laktata) u količini od 3 ml/kg/% BSA u prvih 24 h (npr. u osobe teške 70 kg, s opeklinama koje zahvaćaju 40% BSA, 3 ml × 70 × 40 = 8400 ml u prva 24 h). Polovica te količine se primjenjuje u prvih 8 h nakon procijenjenog vremena nastanka ozljede; ostatak se daje u idućih 16 h. Neki kliničari 2. dan daju koloidne otopine bolesnicima s opsežnim opeklinama, vrlo mladim ili vrlo starim bolesnicima, te srčanim bolesnicima.

Hipotermija se liječi (vidi str. 2611) a bol ublažava. Opijati se uvijek primjenjuju IV. Bolesnici koji su prethodno u potpunosti cijepljeni, a koji nisu docijepljeni proteklih 5 god., docjepljuju se toksoidom tetanusa (0,5 ml SC ili IM); bolesnicima koji su docijepljeni davno ili koji nisu primili čitav niz cjepiva, daje se tetanusni imunoglobulin 250 jedinica IM te ih se istovremeno i aktivno cijepi (vidi str. 1506).

Male opekline se ponekad potapaju u hladnu vodu radi olakšanja, ali nema dokaza kako ovaj postupak ograničava dubinu opekline. Nakon analgezije, rana se očisti sapunom i vodom, a sav se stanični otpad odstranjuje. Mjehuri, osim malenih na dlanovima, prstima i tabanima se otvaraju te se vrši nekrektomija. Ako se bolesnika premješta u ustanovu koja se bavi opeklinama, one se prekrivaju sterilnim, suhim povojem (kreme ometaju procjenu opsežnosti opekline prilikom prijema) a bolesnike treba ugrijati i ublažiti im bol opijatima.

Nakon čišćenja rane, u sterilnim uvjetima, opečena površina se prekriva lokalnom antibiotskom mašću i sterilnim zavojem. Najčešće primjenjivani lokalni antibiotik je 1%–tni srebrni sulfadiazin. Ima širok antibakterijski spektar, no bolesnici preosjetljivi na sulfate mogu imati alergijske reakcije koje nakon nanošenja izazivaju bol ili lokalni osip. Lijek također može izazvati blagu i prolaznu, obično klinički nevažnu leukopeniju.

Esharotomija (incizija eshara, tj. krusta) može biti potrebna kako bi se omogućilo odgovarajuće ekskurzije prsnog koša i perfuzija ekstremiteta; međutim, ako će bolesnik biti transportiran u drugu ustanovu unutar samo nekoliko sati, esharotomija se gotovo uvijek može dotada odgoditi.

Antibiotici se profilaktički ne primjenjuju.

Nakon početnog liječenja i stabilizacije, procjenjuje se potreba za hospitalizacijom. Bolničko liječenje, po mogućnosti na odjelu za opekline, je potrebno bolesnicima s opeklinama trećeg stupnja koje zahvaćaju >1% površine tijela; opeklinama drugog stupnja koje zahvaćaju >5% površine tijela; s bilo kojim opeklinama koje zahvaćaju >10% površine tijela te opeklinama drugog ili trećeg stupnja u području šaka, lica, stopala ili perineuma. Hospitalizacija može biti nužna ukoliko bolesnici imaju <2 god. ili >60 god., ili ako postoji vjerojatnost slabog pridržavanja postupaka liječenja kod kuće (npr. ako je kod kuće teško omogućiti trajno podizanje šaka ili stopala). Mnogi stručnjaci preporučuju da sve opekline, osim onih 1. stupnja koje zahvaćaju <1% površine tijela liječe iskusni liječnici, te da kod svih opeklina koje zahvaćaju >2% površine tijela u obzir dolazi kratkotrajna hospitalizacija. Održavanje odgovarajuće analgezije i provođenje fizikalnih vježbi može biti teško za mnoge bolesnike i njegovatelje.

Tekuće potrebe za tekućinom i sistemske komplikacije: Obvezatno se nadoknađuje tekućina a sistemske komplikacije se liječe potpornim postupcima onoliko dugo, koliko je potrebno. Tekuće potrebe za tekućinom se procjenjuju više klinički nego prema formulama. Cilj je izbjeći šok, očuvati odgovarajuću diurezu, te izbjeći preopterećenje tekućinom i srčanu dekompenzaciju. Odgovarajuća diureza je 30 ml/h (0,5 ml/kg/h) za odrasle, a 1 ml/kg/h za djecu. Ako diureza nije odgovarajuća usprkos primjeni velike količine kristaloida, potrebno je potražiti savjet od ustanove koja se bavi opeklinama. Takav bolesnik može odgovoriti na mješavinu tekućine koja sadrži koloid. Diureza se mjeri tako da se bolesniku postavi trajni urokateter s kesicom poznatog volumena. Klinički parametri, uključujući diurezu i znakove šoka ili zatajenja srca, bilježe se svakoga sata na grafikon.

Rabdomioliza se liječi s količinom tekućine koja je dovoljna da održi diurezu od 100 ml/h u odraslih ili 1,5 ml/kg/h u djece, te manitolom u dozi od 0,25 mg/kg IV svakih 4–8 h sve dok se mioglobin ne iščisti iz mokraće. Ako je mioglobinurija teška (obično samo kod opeklina s pougljenjenom priličnom površinom kože ili kod opeklina strujom visoke voltaže), izvodi se kirurška nekrektomija oštećenog mišićja. Većina stabilnih aritmija se povlači kad se odstrani njihov uzrok (npr. poremećaj elektrolita, šok, hipoksija). Bol se ublažava obično IV morfinom. Manjak elektrolita može se riješiti nadoknadom Ca, Mg, K ili fosfata (PO4). U bolesnika s opeklinama koje zahvaćaju >20% površine tijela ili onih kod kojih od prije postoji pothranjenost indicirana je prehrambena potpora (vidi str. 20). Hranjenje putem sonde započinje što je prije moguće. Parenteralna prehrana je rijetko potrebna.

Početna empirijska antibiotska terapija očigledne infekcije prvih 1–7 dana trebala bi pokriti stafilokoke i streptokoke (npr. nafcilin). Infekcija koja se razvija nakon 7 dana se liječi antibiotikom šireg spektra koji pokriva gram–pozitivne i gram–negativne bakterije. Odabir antibiotika se naknadno podešava na osnovi nalaza kulture i biograma–antibiograma.

Previjanje: Previjanje se obično obavlja svakodnevno. Opeklina se u potpunosti očisti, a svi ostaci antibiotske masti se odstrane vodom. Potom se, ako je potrebno, učini nekrektomija te se nanese novi sloj antibiotske masti; zavoj se postavlja labavo, kako mast ne bi iscurila. Sve dok edem ne splasne, opečeni ekstremiteti, osobito noge i ruke treba podignuti iznad razine srca kad je god to moguće.

Kirurški zahvat: Kirurški zahvat je indiciran kod opeklina čije se zacjeljivanje ne može očekivati u roku od 3 tj., koje su većinom 2. ili 3. stupnja i kod svih opeklina 3. stupnja. Suhe kraste se odstranjuju što je prije moguće, najbolje unutar 7 dana, kako bi se spriječilo sepsu i olakšalo rano presađivanje, čime se skraćuje trajanje hospitalizacije i poboljšava funkcionalni ishod. Ako su opekline opsežne i opasne poživot, prvo se odstranjuju najveće suhe kraste kako bi se omogućilo prekrivanje što veće opečene površine. Takve opekline treba liječiti samo u ustanovama koje se bave opeklinama. Redoslijed kojim se suhe kraste odstranjuju ovisi o sklonostima iskusnog kirurga koji se bavi opeklinama.

Nakon incizije se pristupa presađivanju, najbolje autotransplantatima (bolesnikova vlastita koža) djelomične debljine, koji su trajni. Autotransplantati se mogu presađivati u obliku plahti (solidnih isječaka kože) ili mrežice (isječci kože davatelja koji se rastežu kako bi prekrili veću površinu pomoću višestrukih, ravnomjerno raspoređenih višestrukih incizija). Mrežasti isječci se izvode na mjestima kod kojih estetika nije važna, u slučaju kad opekline zahvaćaju >20% površine tijela a kože davatelja nema puno. Mrežasti presadak cijeli nejednolično i mrežasto, ponekad uz obilno hipertrofično ožiljkavanje. Kada opekline zahvaćaju >40% površine tijela a autotransplantata nema dovoljno, može se pokušati s presađivanjem umjetno uzgojene kože. Premda su manje poželjni, mogu se učiniti alotransplantati (obično vitalnom kožom umrlih davatelja); ponekad za 10–14 dana budu odbačeni pa se na koncu moraju zamijeniti autotransplantatima.

Fizikalna terapija: S fizikalnom terapijom se započinje prilikom prijema, kako bi se smanjilo ožiljkavanje i stvaranje kontraktura, osobito na dijelu površine tijela gdje djeluju jake sile rastezanja i koji se često pomiče (npr. lice, prsni koš, šake, stopala, natkoljenice). Aktivne i pasivne vježbe opsega pokreta postaju lakše čim se početni edem povuče; izvode se jednom ili dvaput/dan sve dok se koža ne presadi. Nakon presađivanja, s vježbama se obično prestaje za 5 dana, a potom se opet započne. Zglobovi zahvaćeni opeklinama 2. ili 3. stupnja su neprekidno imobilizirani (osim tijekom izvođenja vježbi), sve dok se ne izvede presađivanje a presadak zacijeli.

Ambulantno liječenje: Ambulantno liječenje se sastoji od održavanja opeklina čistima, te koliko god je to moguće, držanja zahvaćenog dijela tijela u uzdignutom položaju. Koriste se zavoji s mašću koji se mijenjanju jednako kao i kod bolničkog liječenja. Kontrolni pregledi se ambulantnim bolesnicima zakazuju prema potrebi, ovisno o izraženosti opekline (npr. kod vrlo malih opeklina, prva kontrola za 24 h, a potom svakih 5–7 dana). Na kontrolnim pregledima vrši se nekrektomija, ukoliko je indicirana, ponovno se procjenjuje dubina opekline i potreba za fizikalnom terapijom i presađivanjem. Na infekciju ukazuje vrućica, gnojni iscjedak, uzlazni limfangitis, bol koja se pojačava nakon prva 24 h, te pojačano bljedilo ili bolno crvenilo. U slučaju blažeg celulitisa, u bolesnika starog 2–60 god., prihvatljivo je ambulantno liječenje; u drugim slučajevima je indicirana hospitalizacija.