Osnovni principi

Otrovanje nastaje kontaktom sa toksičnom supstancom. Simptomi su različiti, ali nekoliko čestih sindroma može ukazati na posebnu vrstu otrova. Dijagnoza je primarno klinička, a kod nekih otrovanja mogu pomoći analize krvi i urina. Za većinu otrovanja liječenje je potporno, a samo za neke postoje protuotrovi. Prevencija uključuje jasno označavanje kutija s lijekovima i držanje lijekova daleko od djece.

Većina otrovanja je proporcionalna dozi. Toksičnost može nastati izlaganjem velikim količinama inače netoksične supstance. Neka otrovanja nastaju izlaganjem supstancama otrovnim u svakoj dozi. Otrovanje se razlikuje od hipersenzitivnih i idosinkratskih reakcija, jer su nepredvidljive i neovisne o dozi, kao i od intolerancije, koja predstavlja toksičnu reakciju na inače netoksičnu dozu neke supstance.

Otrovanje nastaje najčešće ingestijom, ali i injekcijom, inhalacijom i izlaganjem tjelesnih površina (npr. kože, očiju, sluznica). Nisu toksične mnoge tvari koje ne spadaju u hranu, a često se unose u organizam ingestijom (vidi TBL. 326–1); ipak, svaka tvar može biti toksična ukoliko se unosi u velikim količinama.

Slučajno otrovanje je često među malom djecom, koja su radoznala i jedu stvari nekritično usprkos nezdravom okusu i mirisu. Obično se radi o pojedinačnoj tvari. Otrovanje je često i među starijom djecom, adolescentima i odraslima koji se pokušavaju ubiti. Pri tome mogu biti uključeni brojni lijekovi, među kojima su alkohol, paracetamol i drugi lijekovi u slobodnoj prodaji. Slučajno otrovanje u starijih može biti posljedica smetenosti, slabog vida, duševnog poremećaja ili višekratnog propisivanja istih lijekova od raznih liječnika.

Ponekad ljude otruje druga osoba koja ih želi ubiti ili onesposobiti (npr. radi silovanja ili pljačke). Lijekovi koji se koriste za onesposobljavanje (npr. skopolamin, benzodiazepini, γ–hidroksibutirat) uglavnom imaju sedativno ili anamnestičko djelovanje ili oboje. Rijetko roditelji koji nešto znaju o medicini truju svoju djecu iz nepoznatih psihijatrijskih razloga ili želje da izazivanjem bolesti privuku medicinsku pažnju (poremećaj zvan Munchausenov sindrom skrbnika—str. 1739).

TABLICA 326–1

TVARI KOJE, U PRAVILU, NISU OTROVNE KADA SE PROGUTAJU*

Adhezivi (ljepila)

Olovo iz olovke (grafit)

Barijev sulfat

Papar, crni

Cetilni alkohol

(ako se ne udahne u velikoj količini)

Dikloral (herbicid)

Parafin, klorirani

Glicerol

Polietilen glikol stearat

Glicerol monostearat

Polietilen glikol

Glina za modeliranje

Polisorbat

Grafit

Ricinusovo ulje

Gume

Rumenilo za usne

(npr. akacija, agar)

Šibice

Igračke za kadu

Silika (silicijeva kiselina, silikon dioksid)

(plutajuće)

Sladila

Jodidne soli

Staklarski kit

Kaolin

Stearinska kiselina

Karboksimetil celuloza

Suhe baterije

(tvar za dehidraciju, pakirana uz lijekove, filmove i druge proizvode)

Svijeće

Karbovaks (polietilenglikol)

Svijeće (svijeće s insekticidima mogu biti otrovne)

Kontraceptivi

Talk (osim ako je udahnut)

Krajoni (dječji; s oznakama A.P.,C.P. ili C.S. 130–46)

Termometarske tekućine (uključujući tekuću živu)

Kreda za ploču (kalcijev karbonat)

(uključujući tekuću živu)

Krema za brijanje

Tinta (sadržaj 1 punjenja za kemijsku olovku)

Laneno ulje (nekuhano)

Titanijev oksid

Lanolin

Triacetin (gliceril triacetat)

Linoleinska kiselina

Vazelin

Magnezijev silikat (antacid)

Vitamini, dječji multivitamini sa ili bez željeza

Metilceluloza

Vitamini, multivitamini,bez željeza

Mineralna ulja (ukoliko nisu aspirirana)

Vorvanj

*Ova tablica služi samo za orijentaciju; tvari mogu biti pomiješane s fenolom, destilatima petroleja ili drugim otrovnim kemikalijama. Za nove informacije treba konzultirati centar za kontrolu otrovanja. Gotovo svaka tvar može biti otrovna ako se uzme u dostatnoj (prekomjernoj) količini.

Većina otrova se metaboliziraju, prolaze kroz GI trakt ili se izlučuju. Ponekad tablete naprave velike konglomerate (bezoare) u GI sustavu, gdje mogu ostati uz kontinuiranu apsorpciju i moguću toksičnost. (npr. acetilsalicilna kiselina (ASK), željezo, lijekovi koji se otpuštaju u crijevima).

Simptomi i znakovi

Telefonski broj najbližeg centra je obično naveden uz brojeve ostalih hitnih službi na početku lokalnog telefonskog imenika ili se može saznati od nadležne telefonske službe.

Simptomi i znakovi se razlikuju ovisno u tvari (vidi TBL. 326–8). Isto tako, različiti bolesnici otrovani istom tvari mogu imati različite simptome. Ipak, najčešće se javlja 6 skupina simptoma (toksični sindromi, toksidromi) a mogu ukazati na pojedinu vrstu tvari (vidi TBL. 326–2). Bolesnici koji se otruju s više tvari rijetko će imati simptome karakteristične samo za jednu od njih. Simptomi najčešće počinju odmah nakon otrovanja, ali se kod nekih otrovanja javljaju i nakon perioda latencije poput otrovanja kod kojih je metabolit toksičniji od osnovne tvari (npr. metanol, etilen glikol, hepatotoksične tvari). Unos hepatotoksičnih tvari (npr. paracetamol, željezo, gljiva Amanita falloides) može uzrokovati akutno zatajenje jetre nakon jednog ili nekoliko dana. Simptomi otrovanja metalima ili ugljikovodikovim otapalima se uglavnom manifestiraju nakon kronične izloženosti.

Progutani otrovi uglavnom izazivaju sustavne simptome. Kaustične i korozivne otopine oštećuju uglavnom sluznice GI trakta uzrokujući stomatitis, enteritis ili perforaciju. Neki otrovi (npr. alkohol, ugljikovodici) izazivaju karakterističan zadah. Otrovi u kontaktu s kožom mogu izazvati razne akutne kožne simptome (osip, bol, vezikule), dok kronična izloženost može izazvati dermatitis. Inhalirani toksini topivi u vodi izazivaju simptome oštećenja gornjih dišnih putova, dok manje topivi otrovi izazivaju oštećenje donjih dišnih putova i plućnog parenhima, što može dovesti do nekardiogenog edema pluća. Čvrsti, tekući ili plinoviti otrovi u kontaktu s okom izazivaju oštećenje rožnice i leće s posljedičnim crvenilom, bolom i gubitkom vida.

TABLICA 326–2

ČESTI TOKSIČNI SINDROMI (TOKSIDROMI)

SINDROMI

SIMPTOMI

ČESTI UZROCI

Antikolinergički

Tahikard ija, hipertermija, midrijaza, topla i suha koža, retencija urina, ileus, delirij (“lud kao klobučar, slijep kao šišmiš, crven kao cikla, brz kao zec i suh kao kost”*)

Antihistaminici

Atropin

Alkaloidi Beladone

Marihuana

Gljive (neke)

Psihoaktivni lijekovi (mnogi)

Skopolamin

Triciklički antidepresivi

Kolinergički, muskarinski

“SLUDGE” sindrom (salivacija, lakrimacija, uriniranje, defekacija, GI grčevi i emezis, tj. povraćanje), mioza, bronhoreja, piskanje, bradikardija

Karbamati

Gljive (neke)

Organofosfati

Fizostigmin

Pilokarpin

Piridostigmin

Kolinergički, nikotinski

Tahikardija, hipertenzija, fascikulacije, bol u trbuhu, pareza

Ugrizi pauka crne udovice

Karbamati

Insekticidi (neki)

Nikotin

Opioidni

Hipoventilacija, hipotenzija, mioza, sedacija, moguća hipotermija

Opioidi (npr. difenoksilat, fentanil, heroin, metadon, morfin, pentazocin, propoksifen)

Simpatomimetički

Tahikardija, hipertenzija, midrijaza, agitacija, konvulzije, preznojavanje, hipertermija, psihoza (nakon kronične upotrebe)

Amfetamini Kofein

Kokain

Efedrin

MDMA (Ekstazi)

Fenilpropanolamin

Teofilin

Ustezanje

Tahikardija, hipertenzija, midrijaza, preznojavanje, agitacija, nemir, konvulzije, hiperrefleksija, piloerekcija, zijevanje, grčevi u trbuhu, suzenje, halucinacije

Ustezanje od:

Alkohola

Barbiturata

Benzodijazepina

Opioida Sedativa (nekih)

*Iz Carroll L: Alice in Wonderli.

MDMA = metilendioksimetamfetamin

Tvari poput kokaina, fenciklidina i amfetamina mogu izazvati tešku agitaciju koja može dovesti do hipertermije, acidoze i rabdomiolize.

Dijagnoza

Prvi korak u postavljanju dijagnoze je ocjena općeg stanja bolesnika. Kod teških otrovanja može biti potrebna brza intervencija radi liječenja kardiovaskularnog kolapsa. Vrsta otrovanja može biti poznata već kod prvog kontakta s bolesnikom. Na otrovanje treba sumnjati ako bolesnici imaju neobjašnjive simptome, navlastito poremećaj svijesti. U slučajevima namjernog samootrovanja odraslih treba sumnjati na brojne tvari.

Anamneza je često najkorisnije sredstvo. Kako sami bolesnici često ne mogu dati relevantne podatke (npr. mala djeca, suicidalni ili psihotični odrasli bolesnici, bolesnici s poremećenom svijesti), potrebno je ispitati prijatelje, rođake i osoblje koje je sudjelovalo u spašavanju. I naizgled pouzdani pacijenti mogu netočno prenijeti količinu ili vrijeme ingestije. Ukoliko je moguće pregledati bolesnikov stan treba tražiti važne činjenice poput polupraznih kutija za tablete ili znakova korištenja lijekova u rekreativne svrhe. Ljekarne i liječnički podaci mogu pružiti korisne informacije. Kod otrovanja na radnom mjestu treba ispitati suradnike i nadglednike. O svim industrijskim kemikalijama na radnom mjestu trebaju biti lako dostupne liste s bitnim činjenicama o sigurnosti (MSDS), koje pružaju detaljne informacije o toksičnosti i specifičnom liječenju.

U SAD–u, Europi i dijelovima Azije i Južne Amerike informacije o kemikalijama u kućanstvu i industriji mogu se dobiti iz centara za kontrolu otrovanja. Konzultacije s centrima se preporučuju, budući da sastojci, mjere prve pomoći i antidoti naznačeni na pakiranjima mogu katkad biti netočni ili zastarjeli, ili je pakiranje zamijenjeno. Centri za kontrolu otrovanja mogu ponekad pomoći u identifikaciji nepoznatih pilula na osnovu njihovog izgleda. U centrima se može uvijek doći do toksikologa. Telefonski broj najbližeg centra je obično naveden uz brojeve ostalih hitnih službi na početku lokalnog telefonskog imenika ili se može saznati od nadležne telefonske službe. U SAD–u je potrebno nazvati 1–800–222–1222.

Fizikalni pregled ponekad otkriva znakove koje ukazuju na pojedinačne tvari (npr. toksidromi, zadah, ubodi igle koji govore za IV uživanje droga, znaci kroničnog uživanja alkohola).

I kad se zna da je bolesnik otrovan treba misliti i na druge moguće uzroke poremećaja svijesti poput infekcije CNS–a, trauma glave, hipoglikemije, portalne i Wernickeove encefalopatije. Na pokušaj samoubojstva uvijek treba misliti kod starije djece, adolescenata i odraslih koji su progutali lijekove. Kod takvih bolesnika nakon stabiliziranja općeg stanja u liječenje treba uključiti i psihijatra.

Testiranje: Laboratorijski testovi su u većini slučajeva od male pomoći. Standardni i lako dostupni testovi za otkrivanje lijekova koji se često zlorabe su kvalitativni, a ne kvantita tivni (nazvani toksični probir). Mogu pružiti i pogrešne rezultate, a otkrivaju limitiran broj toksičnih tvari. Otkrivanje određenog lijeka koji se i inače zlorabi ne znači sigurno da je upravo on uzrok bolesnikovih simptoma i znakova.

Za većinu se tvari koncentracija u serumu ne može lako odrediti ili ne pomaže u liječenju. Za neke je ipak važna kod izbora terapijskih postupaka (npr. paracetamol, ASK, CO, digoksin, etilen glikol, željezo, litij, metanol, fenobarbiton, fenitoin, teofilin). Brojna nadležna tijela preporučuju mjerenje razine paracetamola svim bolesnicima s miješanim otrovanjima, jer je otrovanje paracetamolom često, u ranim stadijima nerijetko asimptomatsko a može izazvati tešku odgođenu toksičnost koja se može sprječiti antidotom. I kod liječenja otrovanja nekim drugim tvarima postoje testovi koji mogu odrediti liječenje (npr. PV/ INR kod predoziranja varfarinom, razina methemoglobina za neke tvari). Bolesnicima s poremećajem svijesti i vitalnih znakova s anamnezom o progutanim određenim tvarima treba odrediti serumske elektrolite, ureju, kreatinin, osmolalnost, glikemiju i acidobazni status. Kod određenih tvari treba napraviti i dodatne testove.

Kod nekih otrovanja RTG abdomena mo že dokazati postojanje i pokazati gdje se nalazi progutana tvar (npr. željezo, olovo, arsen, drugi metali ili progutani paketići kokaina i drugih nedopuštenih lijekova). Radiološke pretrage su indicirane i kod teških stanja za koje se sumnja da su uzrokovana nepoznatim tvarima.

EKG i monitoriranje srca je indicirano kod otrovanja lijekovima s kardiovaskularnim učincima i kod otrovanja nepoznatim tvarima.

Ako se razina pojedine tvari u krvi ili simptomi toksičnosti nakon početnog sniženja ponovno povećavaju ili pak ostaju neočekivano dugo na istoj razini treba posumnjati na bezoar, preparate s postupnim otpuštanjem ili na ponovno skriveno uživanje nedopuštenih lijekova.

Liječenje

Teško otrovanim bolesnicima može zatrebati ventilacija ili liječenje karadiovaskularnog kolapsa. Bolesnicima s poremećajem svijesti ponekad treba trajno praćenje ili vezivanje. Rasprava o liječenju specifičnih otrovanja navedena je u nastavku i u TBL. 326–3, 326–4 i 326–8 i ne uključuje speci fičnu složenost i detalje. Preporučuje se konzultirati kontrolne centre kod svih otrovanja osim najlakših i najčešćih.

TABLICA 326–3

SPECIFIČNI ANTIDOTI

TOKSIN

ANTIDOT

Paracetamol

N–Acetilcistein

Antikolinergici

Fizostigmin*

Benzodiazepini

Flumazenil*

β–Blokatori

Glukagon

Blokatori Ca kanala

Ca

IV inzulin u visokim dozama s IV glukozom

Karbamati

Atropin

Protopam

Glikozidi digitalisa (digoksin, digitoksin, oleandar, naprstak)

Fab fragmenti specifični za digoksin

Etilen glikol

Etanol

Fomepizol

Teški metali

Kelirajući lijekovi (vidi TBL. 326–4)

Željezo

Deferoksamin

Izonijazid

Piridoksin (vitamin B6)

Metanol

Etanol

Fomepizol

Tvari koje izazivaju methemoglobinemiju (npr. anilinske boje, neki lokalni anestetici, nitrati, nitriti, fenacetin, sulfonamidi)

Metilensko plavilo

Opioidi

Nalokson

Organofosfati

Atropin

Pralidoksim

Triciklički antidepresivi

NaHCO3

*Primjena je sporna.

Fab = frakcionirana antitijela.

Početna stabilizacija: Liječenje svakog sustavnog otrovanja počinje dišnim putom, disanjem i stabiliziranjem cirkulacije (str. 532).

Bolesnicima s apnejom ili kompromitiranim dišnim putovima treba postaviti endotrahealni tubus (npr. strano tijelo u orofarinksu ili smanjen refleks zatvaranja usta).

Uz održavanje dišnih putova, kod bolesnika s apnejom treba pokušati s naloksonom IV (2 mg u odrasli; 0,1 mg/kg u djece). Kod ovisnika o opijatima može nastati sindrom ustezanja, ali je poželjniji od apneje. Ako nalokson ne zaustavi depresiju disanja, treba nastaviti s trajnom mehaničkom ventilacijom. Ako poboljša disanje, bolesnika treba pratiti i u slučaju ponovnog pogoršanja pokušati s još jednim bolusom naloksona ili nastaviti s mehaničkom ventilacijom. Primjena trajne intravenske infuzije naloksona za održavanje disanja nije u potpunosti razjašnjena.

Ukoliko je bolesniku poremećena svijest, treba odmah na krevetu odrediti razinu glukoze u krvi ili empirijski odraslima dati 50 ml 50% otopine dekstroze, a djeci 2 do 4 ml/ kg 25% otopine glukoze IV. Bolesnicima u kojih se sumnja na istovremeni deficit tiamina (alkoholičari i pothranjeni bolesnici), treba dati 100 mg IV prije ili za vrijeme davanja glukoze.

Hipotenzija se liječi IV davanjem tekućine. Ukoliko takva terapija ne daje rezultata potrebno je invazivno hemodinamsko praćenje radi određivanja količine tekućine i uvođenja vazoaktivne terapije. Vazokonstriktor prvog izbora za većinu hipotenzija izazvanih otrovanjem je noradranalin 0,5 do 1 μg/min u infuziji, ali se liječenje ne smije odgađati ukoliko je i neki drugi vazokonstriktorni lijek dostupan prije noradrenalina.

Lokalna dekontaminacija: Sve površine tijela izložene otrovu, uključujući i oči, treba isprati s velikim količinama vode ili fiziološke otopine. Kontaminiranu odjeću, obuću i nakit treba ukloniti.

Aktivni ugljen: Aktivni ugljen se daje često, posebno nakon ingestije više supstanci ili ukoliko se ne zna o kakvim otrovima se radi. Korištenje aktivnog ugljena ne povećava značajno rizik osim ako ne postoji opasnost od povraćanja i aspiracije. Istovremeno se njegovom upotrebom ne može bitno smanjiti opći pobol i smrtnost. Aktivni ugljen je to djelotvorniji što se ranije primjeni. Aktivni ugljen, zahvaljujući konfiguraciji molekule i velikoj površini, apsorbira znatne količine mnogih otrova priječeći tako apsorpciju iz crijeva. Opetovano davanja aktivnog ugljena može biti učinkovito kod otrovanja tvarima koje prolaze enterohepatičku recirkulaciju, poput fenobarbitona i teofilina, te kod preparata s postupnim otpuštanjem. Aktivni ugljen se kod teških otrovanja takvim tvarima može dati u 4– do 6–satnim intervalima ukoliko postoji crijevna peristaltika. Neučinkovit je kod otrovanja kaustičnim tvarima, alkoholom i jednostavnim ionima poput cijanida, željeza, drugih metala i litija. Treba primijeniti količinu 5 do 10 puta veću od pretpostavljene količine progutanog otrova. Ukoliko količina otrova nije poznata, uobičajena doza ugljena iznosi 1 do 2 g/kg, što je 10 do 25 g za djecu <5 god. starosti ili 50 do 100 g za stariju djecu i odrasle. Ugljen se primjenjuje u obliku suspenzije u vodi ili blagim pićima. Zbog neugodnog okusa izaziva povraćanje u 30% bolesnika pa treba razmisliti o davanju preko nazogastrične sonde. Ne treba ga koristiti sa sorbitolom ili drugim laksativima jer oni ne jamče poboljšanje, a mogu izazvati dehidraciju i elektrolitske poremećaje.

TABLICA 326–4

SMJERNICE ZA LIJEČENJE KELIRAJUĆIM TVARIMA

KELIRAJUĆA TVAR*

METAL

DOZIRANJE†

Dimerkaprol, 10% u ulju

Antimon

Arsen

Bizmut

Kromati‡

Kromna kiselina‡

Krom trioksid‡

Soli bakra

Zlato

Živa

Nikal

Volfram

Soli cinka

3–4 mg/kg dubokom IM injekcijom svaka 4 sata 1. dana,
2 mg/kg IM svaka 4 sata 2. dana, 3 mg/kg IM svakih 6 sati 3. dana, zatim 3 mg/kg IM svakih 12 sati 7–10 dana do oporavka

Edetat kalcijev dinatrijev (kalcij dinatrij edatamil), razrijeđen do 3%

Kadmij

Olovo

Cink

Cinkove soli

25–35 mg/kg IV polako (preko 1 sata) svakih 12 sati 5–7 dana, slijedi 7 dana bez lijeka; zatim ponoviti

Penicilamin

Arsen

Soli bakra

Zlato

Olovo

Živa‡

Nikal

Soli cinka

20–30 mg/kg/dan u 3–4 podijeljene doze (uobičajena početna doza je 250 mg svakih 6 sati) do maksimalne doze za odrasle od 2 g/dan

Sukcimer

Arsen, profesionalna izloženost odraslih

Bizmut

Olovo ako djeca imaju razinu u krvi >45 μg/dl (>2,15 μmol/L)

Olovo, profesionalna izloženost odraslih

Živa, profesionalna izloženost odraslih

10 mg/kg PO svakih 8 sati 5 dana, potom 10 mg/kg PO svakih 12 sati 14 dana

* Ovi lijekovi ne keliraju djelotvorno željezo i talijeve soli; za njih postoje specifični kelatori (vidi pod Željezo i pod Talijeve soli u TBL. 326–3 i 326–8).

† Doze ovise o vrsti i težini trovanja.

‡Lijek izbora.

Povraćanje: Povraćanje je ranije bilo široko primjenjivana terapijska mjera i logički se nameće kao korist za bolesnika, ali ga ipak ne treba provoditi rutinski. Ne snižava sigurno opći morbiditet i mortalitet, a povezano je sa značajnim rizikom. Dolazi u obzir ukoliko se može napraviti unutar jednog sata od ingestije koja ugrožava život. Povraćanje je rijetko indicirano jer se otrovanja često manifestiraju prekasno, a i nemoguće je odmah odrediti da li se radi o otrovanju opasnom po život. Kontraindicirano je kod otrovanja kaustičnim tvarima (str. 2663).

Ukoliko je potrebno isprazniti želudac, najbolje je to napraviti ispiranjem. Sirup ipekakuane može imati nepredvidljive učinke i često izaziva produženi učinak, a ne može odstraniti bitnu količinu otrova iz želuca. Ispiranje želuca može izazvati komplikacije poput epistakse i aspiracije, a rijetko i ozljedu orofarinksa ili jednjaka.

Voda iz slavine se kod ispiranja želuca ubacuje i izvlači iz želuca preko tubusa koji treba biti što širi (uglavnom >36 Frencha kod odraslih i 24 Frencha kod djece), da bi se i fragmenti tableta mogli izbaciti. U bolesnika koji imaju poremećenu svijest ili slab refleks gutanja, najprije treba napraviti endotrahealnu intubaciju radi preveniranja aspiracije. Bolesnike se postavi u lijevi bočni položaj radi preveniranja aspiracije, a tubus postavi oralno. Kroz sondu se najprije daje 25 g aktivnog ugljena, jer ispiranje ponekad progutane tvari gura dalje u GI trakt, a zatim ubacuje oko 3 ml/kg vode iz slavine odjednom. Ubačena voda i želučani sadržaj se potom izvlače pomoću štrcaljke ili jednostavno gravitacijom. Ispiranje se nastavlja sve dok se u izvučenoj vodi više ne vidi primjesa i uglavnom je potrebno 500 do 3000 ml vode. Nakon ispiranja se ponovno daje 25 g aktivnog ugljena.

Ispiranje crijeva: Ovom metodom se ispire GI trakt i teoretski smanjuje vrijeme prolaska tableta kroz probavnu cijev. Nije dokazano da smanjuje pobol i smrtnost. Indicirana je kod ozbiljnih otrovanja lijekovima s postupnim otpuštanjem, tvarima koje aktivni ugljen ne apsorbira (npr. teški metali), kod progutanih paketića lijekova (npr. lateksom obloženi paketići kokaina ili heroina) ili kod sumnje na bezoar. Komercijalno pripremljene otopine polietilen glikola, koji se ne apsorbira, zajedno s elektrolitima se daju u količini od 1 do 2 L/sat kod odraslih ili 25 do 40 ml/kg/sat kod djece, sve dok rektalno ne izlazi čista tekućina. Ovaj proces može trajati više sati ili čak dana. Otopina se najčešće daje preko želučane sonde iako poneki otrovani bolesnici sami piju velike količine tekućine.

Alkalizacija urina: Alkalizacija urina povećava eliminaciju slabih kiselina (npr. salicilati, fenobarbiton). Daje se otopina napravljena od 1 L 5% glukoze s tri ampule po 50 mEq NaHCO3 i 20 do 40 mEq kalija u dozi od 250 ml/sat kod odraslih i 2 do 3 ml/kg/sat kod djece. pH urina se održava na >8,0. Može nastati hipernatrijemija, alkaloza i preopterećenje tekućinom, ali uglavnom bez veće kliničke važnosti. Ipak je alkalizacija mokraće kontraindicirana u bolesnika sa zatajenjem bubrega.

Dijaliza: U uobičajene otrove kod kojih ponekad treba napraviti dijalizu ili hemoperfuziju spadaju etilen glikol, litij, metilni alkohol, salicilati i teofolin. Ove terapijske metode su manje učinkovite ukoliko su molekule otrova velike ili električno polarizirane, imaju veliki volumen distribucije (npr. tvari odložene u masnom tkivu) ili su značajno vezane za tkivne proteine (npr. digoksin, fenciklidin, fenotijazini ili triciklički antidepresivi). O potrebi za dijalizom se odlučuje na temelju i laboratorijskih nalaza i kliničke slike. U dijalizne metode ubrajaju se hemodijaliza, peritonejska dijaliza i lipidna dijaliza, koja iz krvi uklanja tvari topive u mastima, kao i hemoperfuzija, koja brže i učinkovitije uklanja pojedine otrove—vidi Pogl. 234 na str. 1989).

Specifični antidoti: Za najčešće korištene antidote vidi TBL. 326–3. Kelirajući agensi se koriste kod otrovanja teškim metalima, te ponekad s nekim drugim lijekovima (vidi TBL. 326–4).

Trajne potporne mjere: Većina simptoma (npr. agitacija, sedacija, koma, edem mozga, hipertenzija, aritmije, zatajenje bubrega, hipoglikemija) se liječi uobičajenim potpornim mjerama (vidi drugdje u PRIRUČNIKU). Hipotenzija i aritmije uzrokovane lijekovima ne reagiraju uvijek na uobičajenu farmakoterapiju. Tada treba razmotriti davanje adrenalina, drugih vazoaktivnih lijekova, primjenu intraaortne pumpe ili čak vantjelesne cirkulacije. Elektrostimulacija se primjenjuje kod tvrdokornih aritmija. Torsades de pointes se često liječi magnezijevim sulfatom 2 do 4 g IV, elektrostimulacijom atrija i titriranom infuzijom izoproterenola. Konvulzije se najčešće liječe benzodijazepinima, fenobarbitonom ili fenitoinom. Teška agitacija se mora kontrolirati. To se postiže visokim dozama benzodijazepina, drugim snažnim sedativima (npr. propofol), a u ekstremnim stanjima se inducira paraliza i provodi mehanička ventilacija. Hipertermiju je bolje liječiti fizikalnim mjerama rashlađivanja nego antipireticima. Zatajenja organa mogu u konačnici završiti transplantacijom jetre ili bubrega.

Hospitalizacija: Opće indikacije za hospitalizaciju su poremećaj svijesti, stalno nenormalni vitalni znakovi i očekivana kasna toksičnost. Tako na primjer hospitalizaciju treba razmotriti u slučaju unosa preparata s odgođenim djelovanjem, posebno ukoliko se radi o lijekovima s mogućim ozbiljnim toksičnim učinkom poput kardiovaskularnih. Ako ne postoje drugi razlozi za hospitalizaciju ili su simptomi prestali nakon 4 do 6 sati promatranja, bolesnika se može otpustiti. Bolesnike koji su lijekove uzeli namjerno treba pregledati i psihijatar.

Prevencija

U SAD–u je značajno smanjen broj smrtnih slučajeva otrovanja među djecom <5 godina otkad su u uporabi bočice sa sigurnosnim poklopcem napravljene upravo zbog zaštite djece. Ograničen broj analgetičkih tableta u jednom pakiranju smanjuje težinu otrovanja, posebno paracetamolom, ASK–om ili ibuprofenom. U preventivne mjere spada i jasno obilježavanje propisanih lijekova i proizvoda za kućanstvo, spremanje lijekova i toksičnih tvari u prostore koji se zaključavaju i nedostupni su djeci, žurno bacanje lijekova s isteklim rokom trajanja i korištenje detektora ugljičnog monoksida. Važne su i mjere javne edukacije o neophodnosti držanja određenih tvari u originalnim spremnicima (npr. ne stavljati insekticide u boce za piće). Korištenjem utisnutih identifikacijskih oznaka na čvrstim lijekovima sprječava se konfuzija kod bolesnika, farmaceuta i liječnika.