Ozljede kralježnice

Trauma kralježnice može izazvati ozljeđivanje kralježnične moždine, kralježaka ili oboje. Ponekad su zahvaćeni i kralježnični živci (vidi str. 1901). Na anatomiju kralježnice se podsjeća u Pogl. 224 na str. 1908.

Etiologija i patofiziologija

Ozljede kralježnične moždine: U SAD– u se godišnje dogodi >10.000 ozljeda kralježnične moždine. Gotovo 40% ih nastaje prilikom sudara automobila (odnosno u prometnim nesrećama) a 25% pri tjelesnim napadima. Ostatak se pripisuje padovima, bavljenju sportom i nesrećama na radu. Više od 80% bolesnika su muškarci.

Do ozljeda kralježnične moždine dolazi kad neposredna fizička sila oštećuje kralješke, ligamente ili diskove kralježnice uzrokujući nagnječenje, zgnječenje ili razdor tkiva moždine, te kod penetrirajućih ozljeda moždine (npr. metkom ili nožem). Takve ozljede mogu dovesti i do oštećenja žila koje dovode do ishemije ili hematoma (tipično ekstraduralnog) što izaziva dodatno oštećenje. Sve vrste ozljeda mogu izazvati edem moždine koji dodatno smanjuje dotok krvi i oksigenaciju. Oštećenje može biti posljedica pretjeranog otpuštanja neurotransmitera iz oštećenih stanica, upalnog imunosnog odgovora s otpuštanjem citokina, nakupljanja slobodnih radikala i apoptoze.

Ozljede kralježnice: Koštane ozljede obuhvaćaju prijelome i iščašenja. Prijelomi mogu zahvatiti tijelo, površine, pedikule te spinozne i transverzalne nastavke. Iščašenja tipično zahvaćaju površine. Subluksacija je ruptura ligamenta bez ozljede kosti. U području vrata prijelomi stražnjih dijelova i dislokacije mogu oštetiti vertebralne arterije, uzrokujući sindrom nalik na moždani udar.

Nestabilne ozljede kralježnice su one kod kojih je cjelovitost kosti i ligamenata poremećena u tolikoj mjeri da može dovesti do slobodnog pokretanja, s mogućnošću pritiska na kralježničnu moždinu ili njezinu krvnu opskrbu te izazvati izraženo pogoršanje neurološke funkcije ili bol. Do takvih pokreta kralježnice može doći čak i prilikom promjene položaja bolesnika (npr. zbog prijevoza, za vrijeme početne obrade).

TABLICA 311-1

UČINCI OZLJEDE KRALJEŽNIČNE MOŽDINE S OBZIROM NA SIJELO

SIJELO OZLJEDE*

MOGUĆI UČINCI†

Iznad C5

Paraliza disanja i, često, smrt

U razini ili iznad C4 do C5

Potpuna kvadriplegija

Između C5 i C6

Paraliza nogu, ali moguća abdukcija i fleksija ruku

Imeđu C6 i C7

Paraliza nogu, zglavaka i šaka ali obično moguće pokretanje ramena i fleksija laktova

Iznad T1

Kod poprečnih ozljeda, sužene zjenice

Između T11 i T12

Paraliza mišića nogu iznad i ispod koljena

U razini T12 do L1

Paraliza potkoljenica

Cauda equina

Hiperrefleksijska ili arefle ksijska pareza donjih ekstremiteta te obično bol i hiperestezija u rasporedu koji odgovaraju korijenima živaca

U razini S3 do S5 ili conus medullarisa na L1

Potpuni gubitak nadzora nad crijevima i mokraćnim mjehurom

*Skraćenice se odnose na kralješke; moždina je kraća od kralježnice, tako da se niz kralježnicu segmenti moždine i razine kralježaka sve više razilaze.

†Prijapizam, smanjeni tonus rektuma i promjene refleksa mogu biti posljedica ozljede moždine na bilo kojoj razini.

Specifične ozljede u pravilu ovise o načinu nastanka. Fleksijski prijelomi mogu izazvati klinaste prijelome tijela kralješka ili prijeloma spinoznih nastavaka; jača fleksijska sila može izazvati obostrano iščašenje ploha, ili, ako djeluje na razini C1–C2, odontoidni prijelom i/ili atlantookcipitalnu ili atlantoaksijalnu subluksaciju. Rotacijska ozljeda može izazvati jednostrano iščašenje zgloba. Ekstenzijske ozljede mogu uzrokovati prijelom stražnjeg luka. Kompresivni prijelomi mogu uzrokovati raspad tijela kralježaka.

Ozljede caudae equinae: Donji kraj kralježnične moždine (conus medullaris) se obično nalazi na razini L1 kralješka. Spinalni živci ispod te razine čine tzv. konjski rep (cauda equina). Zato ozljede ispod te razine ne dovode do nalaza tipičnih za ozljedu kralježnične moždine (vidi i str. 1910).

Simptomi i znakovi

Glavni znakovi ozljede moždine su neupadljivi, pri čemu je neurološka funkcija iznad ozljede uredna, a ispod razine je nema ili je znakovito smanjena. Specifična očitovanja ovise o točnoj razini ozljede (vidi TBL. 311–1) i o tome je li ozljeda potpuna ili djelomična.

Ozljeda kralježaka je, kao i ostali prijelomi i iščašenja, tipično bolna, no bolesnici zaokupljeniji drugim bolnim ozljedama (npr. prijelomima dugih kostiju) ili čija je razina svijesti promijenjena intoksikacijom ili ozljedom glave, se ne moraju žaliti na bol.

Potpuna ozljeda moždine: Presijecanje dovodi do trenutne, potpune, mlohave paralize (uključujući i gubitak tonusa analnog sfinktera), gubitka svih osjeta i refleksa te autonomne disfunkcije ispod razine ozljede.

Ozljeda visoko u području vratne kralježnice (na razini C5 ili iznad nje) pogađa dišne mišiće, uzrokujući dišnu insuficijenciju; može postojati ovisnost o mehaničkoj ventilaciji, osobito kod ozljeda na razini C3 ili iznad nje. Autonomna disfunkcija uslijed ozljede u vratnom dijelu može dovesti do bradikardije i hipotenzije, što se naziva spinalnim neurogenim šokom (vidi str. 560); za razliku od drugih oblika šoka, koža ostaje topla i suha. Mogu se razviti aritmije i nestabilnost krvnog tlaka. U osoba s visokom ozljedom kralježnične moždine česti uzrok smrti je pneumonija, osobito kod onih koji ovise o mehaničkoj ventilaciji.

Mlohava paraliza se tijekom nekoliko sati ili dana pretvara u spastičnu paralizu zbog prenaglašenih normalnih refleksa istezanja do kojih dolazi zbog gubitka silazne inhibicije. Kasnije se, ako se funkcija lumbosakralnog dijela moždine očuva, pojavljuju spazmi fleksornih mišića uz povrat dubokih tetivnih refleksa i autonomne funkcije.

Djelomična ozljeda moždine: Dolazi do djelomičnog gubitka motorike i osjeta, koji može biti trajan ili prolazan, ovisno o etiologiji; gubitak funkcije može uslijed nagnječenja biti privremen, ili trajniji uslijed jačeg nagnječenja ili laceracije. Međutim, nagnječenje moždine može ponekad odvesti do brzog edema koji izaziva potpunu neurološku disfunkciju nalik onoj kod potpunog presijecanja moždine. Ovo se naziva spinalnim šokom (a ne smije se zamijeniti sa spinalnim neurogenim šokom); simptomi se povlače za jedan do nekoliko dana; oštećenje često zaostaje.

Očitovanja ovise o tome koji je dio moždine zahvaćen; razlikuje se nekoliko neupadljivih sindroma.

Brown–Séquardov sindrom nastaje uslijed polovičnog prekida moždine. Bolesnici imaju istostranu spastičnu paralizu i gubitak osjeta položaja tijela ispod razine ozljede, te gubitak osjeta boli i topline na suprotnoj strani tijela.

Prednji moždinski sindrom nastaje zbog direktne ozljede prednje spinalne arterije. Bolesnici obostrano gube motoriku i osjet boli ispod promjene. Funkcija stražnjeg dijela moždine (vibracija, propriocepcija) je očuvana.

Središnji moždinski sindrom obično nastaje u bolesnika sa suženim kralježničnim kanalom (prirođeno ili degenerativno) nakon hiperekstenzijske ozljede. Motorička funkcija ruku je oštećena jače nego nogu.

Ako su zahvaćeni stražnji rogovi, izgubljen je osjet položaja, vibracije i laganog dodira. Ako su zahvaćeni spinotalamički putovi, izgubljen je osjet boli, temperature, te često, laganog ili grubog dodira.

Krvarenje u kralježničnu moždinu uzrokovano traumom (hematomijelija) je obično ograničeno na sivu tvar u vratnom dijelu, dovodeći do znakova oštećenja donjeg motornog neurona (mišićne slabosti i propadanja, fascikulacija i oslabljenih tetivnih refleksa u rukama), koje je obično trajno. Motorička slabost je često proksimalna i praćena selektivnim oštećenjem osjeta boli i topline.

Oštećenja caudae equinae: Motoričko i/ ili osjetno oštećenje je obično djelomično. Osjet je obično oslabljen u perianalnom području (“sedlasta anestezija”). Tonus analnog sfinktera je oslabljen. Oštećenje funkcije crijeva i mokraćnog mjehura može biti u vidu inkontinencije ili retencije. U muškaraca može doći do erektilne disfunkcije a u žena do oslabljene spolne funkcije.

Komplikacije: Posljedice ovise o izraženosti i visini ozljede. Ako se ozljeda nalazi iznad ili u razini C5, disanje može biti ugroženo; smanjena pokretljivost povećava opasnost od stvaranja tromba i dekubitalnih vrijedova. Može se razviti onemogućavajuća spastičnost. Kao odgovor na poticaje poput boli ili pritiska na tijelo može doći do autonomne disrefleksije. Kronična neurogena bol se može očitovati u vidu pečenja ili bockanja.

Dijagnoza

Ozljede kralježnične moždine prilikom trauma nisu uvijek očite. O ozljedi kralježnice i kralježnične moždine treba razmišljati u bolesnika s ozljedama glave, prijelomima zdjelice, penetrirajućim ozljedama u području kralježnice, kod većine sudara motornih vozila i kod svih ozljeda povezanih s padom s visine ili skokovima u vodu.

Ispituje se motorička funkcija svih ekstremiteta. Ispitivanje osjeta treba obuhvaćati i osjet na lagani dodir (funkciju stražnjih rogova), bockanje (prednji spinotalamički trakt) i položaj. Otkrivanje razine osjeta je najbolje izvoditi od distalnog prema proksimalnom dijelu te ispitivanjem torakalnih korijena na leđima čime se izbjegava zavaravanje cervikalnim ogrtačem. U akutnoj fazi ozljede kralježnične moždine može doći do prijapizma što ukazuje na ozljedu kralježnične moždine. Rektalni tonus može biti oslabljen a refleksi u donjim udovima mogu biti naglašeni ili oslabljeni.

Izvode se nativne RTG snimke svih područja koja mogu biti ozlijeđena a CT se izvodi u svim područjima s poremećajem ili u onim koja su klinički sumnjiva. U nekim traumatološkim bolnicama CT je slikovna pretraga prvog izbora kod ozljede kralježnice. MR pomaže pri pronalaženju vrste i sijela ozljede moždine. Očitovanja ozljede se mogu svrstati pomoću ASIA (American Spinal Injury Association) ljestvice oštećenja ili na sličan način (vidi TBL. 311–2).

Prognoza i liječenje

Presječeni spinalni živci i oni koji su podlegli degeneraciji se ne oporavljaju te je funkcionalno oštećenje trajno. Prignječeno tkivo živca može ponovno uspostaviti svoju funkciju. Povratak pokreta i osjeta tijekom 1. tj. nakon ozljede prethodi uspješnom oporavku; disfunkcija koja traje dulje od 6 mj. će vjerojatno ostati trajna.

Hitna skrb: Nakon stabilizacije dišnih putova, disanja i cirkulacije (vidi str. 2549), cilj je spriječiti sekundarnu ozljedu kralježnice ili kralježnične moždine. Kod nestabilnih ozljeda, fleksija ili ekstenzija kralježnice može nagnječiti ili presjeći moždinu. Zbog toga neprikladno premještanje ozlijeđenih osoba može ubrzati nastanak paraplegije, kvadriplegije ili čak i smrti, uslijed ozljede kralježnične moždine. Bolesnici koji bi mogli imati ozljedu kralježnice trebaju se premještati u cijelosti, na tvrdoj ravnoj dasci ili sličnoj podlozi, uz fiksiranje tijela mekanim podmetačima, kako bi se njihov položaj stabilizirao bez prevelikog pritiska. Za imobilizaciju vratne kralježnice treba koristiti kruti okovratnik. Bolesnike s ozljedama torakalnog ili lumbalnog dijela kralježnice se može premještati u sjedećem ili ležećem položaju; one s ozljedama vratne kralježnice koje bi mogle uzrokovati poteškoće pri disanju se mora premještati u ležećem položaju uz obraćanje pažnje održavanju prohodnosti dišnih putova i izbjegavanju pritiskanja prsnog koša. Poželjno je bolesnika smjestiti u ustanovu koja se bavi traumatologijom.

TABLICA 311-2

LJESTVICA ZA PROCJENU OŠTEĆENJA KRALJEŽNIČNE MOŽDINE*

RAZINA

OŠTEĆENJE

A = potpuna

Nema motoričke niti osjetne funkcije, uključujući i sakralne segmente S4–S5

B = nepotpuna

Ispod neurološke razine je očuvana osjetna, ali ne i motorička funkcija a obuhvaća i sakralne segmente S4—S5

C = nepotpuna

Motorička je funkcija očuvana ispod neurološke razine >1/2 glavnih mišića ispod neurološke razine pokazuje mišićni stupanj <3

D = nepotpuna

Motorička funkcija je očuvana ispod neurološke razine a barem 1/2 glavnih mišića ispod neurološke razine pokazuje mišićni stupanj = 3

E = normalna

Motorička i osjetna funkcija je normalna

*Prema Američkoj Udruzi za oštećenje kralježnice (American Spinal Injury Association).

Zdravstvenu skrb treba usmjeriti na izbjegavanje hipoksije i hipotenzije, koje mogu još više oštetiti ozlijeđenu moždinu. Kod visokih ozljeda vratnog područja obično je nužna intubacija i dišna potpora; stabilizaciju treba provesti tijekom intubacije.

Ishod se može poboljšati primjenom velikih doza kortikosteroida, počevši 8 h nakon ozljede kralježnične moždine. Preporučuje se metilprednizolon 30 mg/kg IV kroz 1 h, a sljedeća 24 h u dozi od 5,4 mg/kg/h. Ozljede se liječe mirovanjem, analgeticima i miorelaksansima, uz kirurški zahvat ili bez njega, sve dok se edem i lokalizirana bol ne povuku. Dodatno, opće liječenje bolesnika s traumom izneseno je na str. 2549.

Nestabilne ozljede se imobiliziraju sve dok kost i meka tkiva ne zacijele, osiguravajući pravilno poravnanje; ponekad je potrebna operacija sa spajanjem i unutarnjom fiksacijom. Kod potpunih ozljeda, cilj kirurškog zahvata je stabilizacija kralježnice kako bi se osigurala rana mobilizacija. Povrat korisne neurološke funkcije ispod razine ozljede je malo vjerojatan. Za razliku od toga, bolesnici s nepotpunim ozljedama moždine mogu nakon dekompresije pokazati značajan neurološki oporavak. Kada pristupiti kirurškom zahvatu kod nepotpunih ozljeda je pitanje za raspravu. Rani kirurški zahvat (npr. unutar 24 h) može biti povezan s boljim neurološkim ishodom i omogućuje raniju mobilizaciju i rehabilitaciju.

U njegu spada sprječavanje mokraćnih i plućnih infekcija te nastanak dekubitalnih vrijedova—npr. okretanjem paraliziranog bolesnika svaka 2 h (kad je potrebno, na Strykerovom okviru). Potrebna je profilaksa duboke venske tromboze. Kod nepokretnih bolesnika u obzir dolazi ugradnja filtra u donju šuplju venu.

Dugotrajna njega: U nekih se bolesnika spastičnost dobro nadzire lijekovima. Spastičnost prouzročena ozljedom kralježnične moždine u pravilu se liječi baklofenom 5 mg PO 3×/dan (najviše 80 mg u 24 h) i tizanidinom 4 mg PO 3×/dan (najviše 36 mg u 24 h). Kad su peroralni lijekovi neučinkoviti, baklofen se može dati intratekalno u dozi od 50–100 μg 1×/dan.

Rehabilitacija je potrebna kako bi se ljudima pomoglo da se što potpunije oporave (vidi str. 2756). Najbolji je timski pristup, kombinacija fizikalne terapije, aktivnosti za poboljšanje umješnosti i savjetovanja, čime se zadovoljavaju društvene i emocionalne potrebe. Rehabilitacijski tim najbolje vodi liječnik educiran i iskusan u području rehabilitacije (psihijatar); u timu su obično medicinske sestre, socijalni radnici, nutricionisti, psiholozi, fizikalni i radni terapeuti, rekreacijski terapeuti i savjetnici za odabir struke (vidi i Pogl. 336 na str. 2748).

Fizikalna terapija se usmjerava na vježbe za jačanje mišića i pravilnu uporabu pomoćnih sredstava, poput štake, hodalica ili invalidskih kolica, što može biti potrebno za što bolju pokretljivost. Podučavaju se umješnosti za nadzor nad spatičnošću, autonomnom disrefleksijom i neurogenom boli. Radna terapija se usmjerava na obnavljanje motoričkih umijeća. Kod oštećenja mokraćnog mjehura i crijeva podučavaju se načini obavljanja nužde, pri čemu može biti potrebna povremena kateterizacija. Često je potrebna proračunata stimulacija crijeva laksativima, prema potrebi.

Strukovna rehabilitacija obuhvaća postizanje grubih i finih motoričkih umijeća, kao i spoznajnih sposobnosti kako bi se odredila vjerojatnost svrsishodnog zapošljavanja. Strukovni savjetnik potom pomaže pri pronalaženju mogućih zaposlenja i određuje potrebu za pomoćnom opremom i prilagodbama radnog mjesta. Rekreacijski terapeuti na sličan način otkrivaju i olakšavaju sudjelovanje u hobijima, sportskim i drugim aktivnostima.

Emocionalna skrb se usmjerava na borbu protiv depersonalizacije i gotovo neizbježne depresije do koje dolazi nakon gubitka kontrole nad vlastitim tijelom. Emocionalna skrb je vrlo važna za uspjeh svih drugih sastavnica rehabilitacije a mora biti praćena naporima da se bolesnika poduči, a obitelj i prijatelje ohrabri na aktivno uključivanje.

Trenutno se istražuju načini liječenja kojima bi se potaknula regeneracija živaca. U takve spadaju injekcije autolognih, inkubiranih makrofaga; epiduralna primjena BA–210, eksperimentalnog lijeka koji bi mogao biti neuroprotektivan i poticati rast živca, te liječenje kronične ozljede moždine pomoću HP–184.