Barotrauma

Barotrauma je oštećenje tkiva uzrokovano promjenom volumena plinova u tjelesnim odjeljcima, do kojeg dolazi zbog promjene vanjskog tlaka; a pogađa dijelove tijela koji sadrže zrak, uključujući pluća, uši, sinuse, probavni sustav, zrakom ispunjene prostore zubnih ispuna, te prostor ispunjen zrakom unutar ronilačke maske. Simptomi mogu biti bol u ušima, vrtoglavica, gubitak sluha, bol u sinusima, epistaksa i bol u trbušnoj šupljini. Dispneja i gubitak svijesti su opasni po život a mogu nastati uslijed pucanja alveola i pneumotoraksa. Dijagnoza se postavlja klinički, no ponekad je potrebno učiniti slikovne pretrage. Liječenje je općenito potporno, no kod barotraume ušiju i sinusa mogu se primijeniti dekongestivi i analgetici a pneumotoraks se može liječiti postavljanjem torakalnog drena ili davanjem O2. Ako uz barotraumu pluća nastane i arterijska zračna embolija, potrebno je rekompresijsko liječenje (u hiperbaričnoj komori). Pravilni postupci prilikom ronjenja i profilaktična primjena dekongestiva mogu smanjiti učestalost barotraume.

Opasnost od barotraume je najveća na dubini do 10 m; povećava ju svako stanje koje ometa izjednačavanje tlaka (npr. kongestija sinusa, začepljenost Eustahijeve cijevi, anatomske anomalije, infekcija) u prostorima tijela koji sadrže zrak. Barotrauma uha čini ~2/3 svih ozljeda prilikom ronjenja. Ako ronilac udahne čak i samo jedan udah zraka ili drugog plina dok je u dubini, a ne ispusti ga slobodno prilikom izranjanja, njegovo širenje može prenapuhnuti pluća.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Očitovanja ovise o zahvaćenom području tijela; prilikom promjene tlaka do svih očitovanja dolazi skoro istovremeno. Ako u dubini dođe do nekih poremećaja, premda nisu smrtonosni, oni mogu uzrokovati nemoć ili dezorijentaciju te tako dovesti do utapanja. Dijagnoza se ponajprije postavlja klinički; nekad se može potvrditi slikovnim pretragama.

Plućna barotrauma: Prilikom vrlo dubokog urona uz zaustavljanje daha, kompresija pluća prilikom izrona može rijetko dovesti do smanjenja volumena ispod rezidualnog, uzrokujući edem sluznice, prepunjenost krvnih žila i krvarenje, koje se nakon izranjanja klinički očituju dispnejom i hemoptizom.

Kad ljudi udišu komprimirani (stlačeni) zrak, povećanje volumena pluća ili neodgovarajuće izdisanje prilikom prebrzog izrona, mogu uzrokovati prenapuhnutost i puknuće alveola, dovodeći do pneumotoraksa (koji se očituje dispnejom, bolovima u prsištu i oslabljenim šumom disanja na jednoj strani) ili pneumomedijastinuma (koji uzrokuje osjet punoće u prsnom košu, pleuralnu bol koja se može širiti u ramena, dispneju, kašalj ili disfagiju). Premda je kod barotraume rijedak, tenzijski pneumotoraks može izazvati hipotenziju, proširenje vratnih vena, hipersonoran plućni zvuk pri perkusiji i pomak traheje. Ako dođe do pneumomedijastinuma, mogu se palpirati krepitacije u području vrata, koje su znak potkožnog emfizema, a iznad srca se u sistoli može čuti pucketanje (Hammanov znak). Kod rupture alveola zrak se često potisne u plućnu vensku cirkulaciju, s posljedičnom arterijskom zračnom embolijom (vidi str. 2622).

Kod opisanih simptoma potrebno je učiniti neurološki pregled kojim se traže znakovi oštećenja mozga uslijed zračne embolije. Ako neuroloških oštećenja nema, učini se RTG pluća u uspravnom položaju radi isključivanja znakova pneumotoraksa ili pneumomedijastinuma (područje prosvjetljenja uzduž ruba srčane sjene). Ako je RTG nalaz negativan, no postoji jaka klinička sumnja, sljedeća dijagnostička pretrage je spiralni CT (osjetljivija pretraga od nativne RTG snimke).

Barotrauma uha: Prilikom ronjenja može biti oštećeno vanjsko, srednje i unutarnje uho. Ronilac prilikom izrona tipično osjeća punoću i bol; ako se tlak brzo ne izjednači, može doći do krvarenja u srednje uho, ili puknuća bubnjića. Prilikom pregleda zvukovoda bubnjić može pokazivati kongestiju, hemotimpanum i smanjenu pomičnost prilikom insuflacije pneumatskim otoskopom; obično postoji provodna nagluhost.

Barotrauma unutarnjeg uha često obuhvaća rupturu okruglog ili ovalnog prozorčiča, što uzrokuje tinitus, senzoneuralni gubitak sluha, vrtoglavicu, mučninu i povraćanje. Nastala fistula labirinta i istjecanje perilimfe mogu trajno oštetiti unutarnje uho. Bolesnike treba uputiti na audiometriju. Neurološki pregled treba usmjeriti na vestibulum (vidi str. 780).

Barotrauma sinusa: Barotrauma najčešće pogađa frontalne, a nakon njih etmoidalne i maksilarne sinuse. Ronioci prilikom izrona ili urona osjećaju blagi pritisak do jaku bol, uz osjećaj kongestije zahvaćenog sinusa i ponekad, epistaksu. Bol može biti jaka, ponekad praćena s boli ili osjetljivošću u području lica. Rijetko, može doći do rupture sinusa i pneumocefalusa s boli u području lica ili usta, mučninom, vrtoglavicom ili glavoboljom. Fizikalnim pregledom se može utvrditi osjetljivost sinusa ili krvarenje iz nosa. Dijagnoza se postavlja klinički. Slikovne pretrage (nativni RTG, CT) nisu nužne, premda je CT korisna ako se sumnja na rupturu sinusa.

Barotrauma zuba: Tijekom urona ili izrona, može doći do brze promjene tlaka zraka unutar korijena inficiranih zuba, ili blizu ispuna, što izaziva bol ili oštećenje zuba. Zahvaćeni zub može biti bolan na perkusiju spatulom. Dijagnoza se postavlja prvenstveno klinički.

Barotrauma uslijed ronilačke maske: Ako se prilikom urona ne izjednači tlak unutar maske, nastali relativni vakuum može uzrokovati bol, krvarenje u očnu spojnicu i ekhimoze kože na mjestima gdje maska prianja za lice. Dijagnoza se postavlja klinički.

Barotrauma oka: Sitni mjehurići zraka zarobljeni ispod tvrdih kontaktnih leća mogu oštetiti oko i uzrokovati nadražaj, smanjenje oštrine vida i halo efekt oko svjetla. Dijagnoza se postavlja klinički, no potrebno je učiniti oftalmološki probir kako bi se isključili drugi uzroci.

Barotrauma probavnog sustava: Neprimjereno disanje na dihalicu ili nepravilna primjena načina za izjednačenje tlakova u ušima ili sinusima može dovesti do gutanja malih količina zraka tijekom ronjenja. Ovaj se zrak prilikom izrona širi, uzrokujući osjećaj punoće u abdomenu, grčeve, bol, podrigivanje i flatulenciju; ovi simptomi prolaze spontano pa nisu potrebne nikakve pretrage. Rijetko dolazi do rupture probavnog sustava, koja se očituje jakim bolovima u abdomenu, te osjetljivošću prilikom pritiska i otpuštanja McBurneyeve točke i “defansom“ (trbušna stijenka tvrda poput daske zbog obrambenog grča mišića—op. prev.). Ako takvi znakovi postoje, slobodni zrak se može otkriti tako da se odmah uradi RTG prsnog koša i abdomena u uspravnom položaju ili CT.

Prognoza i liječenje

Većina ozljeda prouzročenih barotraumom povlači se spontano pa je potrebno samo simptomatsko liječenje uz ambulantne kontrole. Potencijalno po život opasna hitna stanja povezana s barotraumom su ona kod kojih postoji ruptura alveola ili probavnog sustava, osobito u bolesnika koji pokazuju neurološke simptome, pneumotoraks, znakove nadražaja peritoneuma ili poremećene vitalne znakove. U početne terapijske mjere koje se poduzimaju radi stabilizacije bolesnika spada primjena visokog protoka 100%–tnog O2, postavljanje IV puta i intubacija, ako prijeti respiratorna insuficijencija. Ventilacija pozitivnim tlakom može prouzročiti ili pogoršati postojeći pneumotoraks.

Bolesnici s neurološkim simptomima ili drugim znakovima arterijske zračne embolije odmah se otpremaju na liječenje u hiperbaričnu komoru (barokomoru, op.prev.) (vidi str. 2626). Ako su bolesnici u kojih se sumnja na pneumotoraks hemodinamski nestabilni ili pokazuju znakove tenzijskog pneumotoraksa, vrši se hitna dekompresija prsišta (vidi str. 498) uvođenjem široke igle u 2. međurebreni prostor, u medioklavikularnoj liniji, nakon čega se postavlja torakalni dren. Ako postoji mali pneumotoraks bez znakova hemodinamske nestabilnosti, on se može povući kad se 24–48 h primjenjuje 100%–tni O2 u visokom protoku. Ako je ovo liječenje neučinkovito ili ako postoji veći pneumotoraks, postavlja se torakalni dren (vidi str. 380).

Kod pneumomedijastinuma nije potrebno specifično liječenje; simptomi se obično spontano povlače za nekoliko sati ili dana. Nakon nekoliko sati promatranja većina bolesnika se može liječiti ambulantno; za ubrzanje resorpcije intraalveolarnih plinova tim se bolesnicima preporučuje davanje 100%–tnog O2 u visokom protoku (L/min). Tenzijski pneumomedijastinum rijetko zahtijeva medijastinotomiju.

Bolesnicima s rupturom probavnog sustava treba hitno nadoknaditi tekućinu, dati im antibiotik širokog spektra (npr. imipenem 500 mg IV svakih 6 h) te hitno konzultirati kirurga zbog moguće eksplorativne laparotomije.

Barotrauma sinusa i srednjeg uha liječi se na jednak način. Dekongestivi (0,05%–tni oksimetazolin se uštrca 2 puta u svaku nosnicu 2×/ dan kroz 3–5 dana; pseudoefedrin 60–120 mg PO 2–4×/dan do najviše 240 mg/dan kroz 3–5 dana) mogu otvoriti začepljene prostore. Teški slučajevi se mogu liječiti nazalnim kortikosteroidima. Izvođenje Valsalvina manevra odmah nakon uštrcavanja spreja može pomoći pri raspodjeli dekongestiva unutar začepljenog prostora. Bol mogu ublažiti NSAID ili opijati. Ako postoji krvarenje ili znakovi izljeva, primjenjuju se antibiotici (npr. amoksicilin 500 mg PO svakih 12 h kroz 10 dana; trimetoprim–sulfametoksazol 1 tbl. dvostruke jačine 2×/dan, 10 dana). Kod barotraume srednjeg uha neki liječnici zagovaraju kratkotrajnu primjenu kortikosteroida peroralno (prednizon 60 mg PO 1×/dan 6 dana, a zatim se idućih 7–10 dana doza postupno smanjuje).

Kirurški zahvat (npr. timpanotomija za neposredno zbrinjavanje rupture okruglog ili ovalnog prozorčiča, miringotomija za dreniranje tekućine iz srednjeg uha, dekompresija sinusa) može biti potreban kod teških ozljeda unutarnjeg ili srednjeg uha. Kod teških ili trajnih simptoma indicirano je upućivanje otorinolaringologu.

Prevencija

Barotrauma uha se može izbjeći čestim gutanjem ili ispuhivanjem uz zatvorene nosnice kako bi se otvorile Eustahijeve cijevi i izjednačio tlak između srednjeg uha i okoline. Tlak unutar ronilačke maske se izjednačava izdisanjem iz nosa u masku. Tlak iza čepova za uši i ronilačkih naočala se ne može izjednačiti, tako da se oni ne bi smjeli nositi prilikom ronjenja. Učestalost barotraume ušiju i sinusa može se smanjiti također i profilaktičnom primjenom pseudoefedrina (60–120 mg PO 2× ili 4×/dan do najviše 240 mg/dan), s početkom 12–24 h prije ronjenja. Ako se kongestija ne povuče, ili ako postoji upala gornjih dišnih putova ili nekontrolirani alergijski rinitis, roniti se ne smije.

Bolesnici s plućnim bulama, Marfanovim sindromom ili KOPB–om su u jako velikoj opasnosti od pneumotoraksa i ne smiju roniti niti raditi u komprimiranom zraku. Astmatičari mogu biti u opasnosti od barotraume, no mnogi astmatičari bez teškoća rone nakon što ih se na odgovarajući način obradi i liječi.

Bolesnici liječeni od ozljeda povezanih s ronjenjem ne bi trebali ponovno roniti prije nego što se posavjetuju sa specijalistom za podvodnu medicinu.

O prevenciji drugih ozljeda pri ronjenju vidi str. 2627.