Dekompresijska bolest

Dekompresijska bolest nastaje kad naglo smanjenje vanjskog tlaka (npr. prilikom izrona, izlaska iz kesona ili hiperbarične komore ili povećanja nadmorske visine) uzrokuje da plin, koji je prethodno otopljen u krvi ili tkivu, stvara mjehuriće u krvnim žilama. Simptomi su bol, neurološki ispadi ili oboje. Teški slučajevi mogu biti smrtonosni. Kauzalno liječenje je rekompresija. Pridržavanje propisanih pravilnih postupaka prilikom ronjenja predstavlja najbolju profilaksu.

Henryjev zakon glasi da je topljivost plina u tekućini neposredno proporcionalna tlaku koji djeluje na plin i tekućinu. Zbog toga se količina inertnih plinova (npr. N2, helija) u krvi i tkivima povećava pri povećanom tlaku. Prilikom izrona, kad se vanjski tlak smanjuje, mogu se stvoriti mjehurići. Do oslobađanja mjehurića plina može doći u bilo kojem tkivu, gdje uzrokuju lokalne simptome ili krvlju mogu otplutati u udaljene organe. Mjehurići simptome izazivaju začepljujući krvne žile, razarajući ili pritišćući tkivo, ili aktivirajući kaskadu zgrušavanja krvi i upale. Budući da se N2 lako otapa u masnom tkivu, tkiva s visokim sadržajem masti (npr. CNS) su osobito osjetljiva.

Do dekompresijske bolesti dolazi u ~2–4/ 10.000 urona. Faktori rizika obuhvaćaju ronjenje pri niskim temperaturama, stres, zamor, astmu, dehidraciju, gojaznost, stariju životnu dob, vježbanje, letenje nakon ronjenja, brzo izranjanje i dugotrajno ili duboko ronjenje. Budući da višak N2 ostaje otopljen u tkivima tijela tijekom barem 12 h nakon svakog urona, ponavljani uroni u roku od 1 dana zahtijevaju posebne postupke za utvrđivanje pravilne rekompresije i najvjerojatnije će izazvati dekompresijsku bolest.

Klasifikacija: Općenito, postoje dva tipa. Tip I, koji zahvaća mišiće, kožu i limfne žile je blaži, i u pravilu, nije opasan po život. Tip II je težak, ponekad ugrožava život a zahvaća različite organske sustave. Osobito je osjetljiva kralježnična moždina; druga osjetljiva područja su mozak, dišni sustav (npr. plućni embolusi) i cirkulacijski sustav (npr. zatajenje srca, kardiogeni šok). “Presavijanje” je izraz koji se odnosi na lokaliziranu bol u zglobovima ili mišićima uslijed dekompresijske bolesti, no često se upotrebljava kao sinonim za bilo koju sastavnicu bolesti.

Simptomi i znakovi

Teški simptomi se mogu očitovati nekoliko minuta nakon izranjanja, no u većine bolesnika, simptomi započinju postupno, ponekad uz prodrome poput malaksalosti, zamora, anoreksije i glavobolje. U ~50% bolesnika simptomi se pojavljuju unutar 1 h nakon izranjanja, a u 90% bolesnika za 6 h. Simptomi se rijetko mogu pojaviti 24–48 h nakon izranjanja, osobito ako je nakon ronjenja došlo do izlaganja velikim visinama.

Tip I dekompresijske bolesti tipično uzrokuje bol koja se sve više pojačava u zglobovima (obično u laktovima i ramenima), križima i mišićima; bol se pojačava prilikom pokreta i opisuje se kao “duboka” i “dosadna”. Drugi simptomi su limfadenopatija, marmorizirana koža, svrbež i osip.

Tip II dekompresijske bolesti se tipično očituje parezom, obamrlošću i trncima, neuropraksijom, tegobama pri mokrenju i gubitkom nadzora nad funkcijom crijeva ili mokraćnog mjehura. Mogući su glavobolja i zamor, ali nisu specifični. U slučaju ozljede unutarnjeg uha može doći do pospanosti, tinitusa i gubitka sluha. Teški simptomi su konvulzije, nerazgovijetan govor, gubitak vida, smetenost i koma. Moguć je smrtni ishod. Gušenje (respiratorna dekompresijska bolest) je rijedak, ali težak znak; u simptome spada nedostatak zraka, bol u prsištu i kašalj. Opsežna embolizacija mjehurićima zraka u plućnom krvožilnom stablu može dovesti do brzog kolapsa cirkulacije i smrti.

Disbarična osteonekroza je kasno očitovanje dekompresijske bolesti. To je podmukao oblik aseptične nekroze kosti uzrokovane dugotrajnim ili brzo ponavljanim izlaganjima komprimiranom zraku (tipično u osoba koje rade u komprimiranom zraku te u dubokih, a ne rekreacijskih ronilaca). Oštećenje zglobnih površina ramena i kuka može uzrokovati kroničnu bol i tešku invalidnost.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja klinički. CT i MR mogu pokazivati promjene mozga ili kralježnične moždine ali nisu osjetljive pa liječenje obično treba započeti na osnovi kliničke sumnje. Ponekad je slična arterijska zračna embolija (usporedbu vidi u TBL. 323–1).

Kod disbarične osteonekroze, nativne RTG snimke mogu pokazivati degeneraciju zgloba, koju se ne može razlučiti od one uzrokovane drugim bolestima zgloba; MR obično ima dijagnostičku vrijednost.

Liječenje

Oko 80% bolesnika se u potpunosti oporavi.

U početku 100%–tni O2 (visoki protok) ubrzava odstranjenje N2 povećanjem tlačnog gradijenta između pluća i krvotoka, ubrzavajući na taj način resorpciju emboličnih mjehurića.

Rekompresijsko liječenje (vidi str. 2626) je indicirano u svih bolesnika, osim možda u onih čiji su simptomi ograničeni na svrbež, marmorizaciju kože i zamor; njih treba nadzirati zbog mogućnosti pogoršanja. Ostale bolesnike se upućuje u odgovarajuću ustanovu s barokomorom. Budući da je vremensko razdoblje proteklo do početka liječenja glavni faktor o kojem ovisi ishod, prebacivanje ne treba odgađati čak ni u slučajevima koji se doimaju blagima ili zbog izvođenja postupaka koji nisu nužni. Ako je potreban prijevoz zračnim putem, bolje je da to bude na malim visinama (npr. uz tlak u kabini na razini onoga na zemlji ili na razini onog <609 m, u zrakoplovu u kojem zrak nije komprimiran). U zrakoplovima komercijalnih zrakoplovnih tvrtki je tlak u kabini u pravilu jednak onome na 2438 m, što može dovesti do pogoršanja simptoma. Letenje u komercijalnom zrakoplovu ubrzo nakon ronjenja može ubrzati nastanak simptoma.

Prevencija

Značajno stvaranje mjehurića obično se može izbjeći ograničavanjem dubine i trajanja urona na dubine za koje prilikom izrona nije potrebno dekompresijsko zastajkivanje ili izranjanjem uz dekompresijsko zastajkivanje na dubinama navedenim u objavljenim naputcima (npr. dekompresijska tablica u priručniku US Navy Diving Manual; vidi www.diverlink.com/library/usn).Mnogi ronioci danas kao dio opreme imaju računalo za ronjenje koje neprekidno prati dubinu i vrijeme provedeno na njoj, te izračunava raspored rekompresije. Isto tako, mnogi ronioci za svaki slučaj zastanu na nekoliko minuta na dubini od ~4,6 m ispod površine.

Međutim, ~50% slučajeva se razvija nakon pravilno izvedenog izrona, a učestalost dekompresijske bolesti se nije smanjila usprkos raširenoj primjeni računala za ronjenje. Razlog tome može biti taj što objavljene tablice i računalni programi ne uzimaju u potpunosti u obzir različite faktore rizika u ronilaca, ili taj što se ljudi u potpunosti ne pridržavaju preporuka.