Prijelomi, iščašenja, uganuća

U ozljede mišića i kostiju spadaju prijelomi, iščašenja zglobova, uganuća ligamenata i istegnuća mišića te ozljede tetiva. Ozljede mogu biti otvorene (povezane s ranom na koži) ili zatvorene. Neke ozljede mogu dovesti do brzog, ponekad unutarnjeg gubitka krvi. Masna embolija (vidi str. 414) je po život opasna komplikacija prijeloma dugih kostiju, koja se može spriječiti. Prijelomi mogu ozlijediti živce, kao i kralježničnu moždinu (vidi str. 2579).

Komplikacije koje ugrožavaju vitalnost ekstremiteta ili trajno oštećuju njegove funkcije zabilježene su u malom postotku ozljeda ekstremiteta. Najveću opasnost po ekstremitet predstavljaju ozljede koje ugrožavaju krvnu opskrbu, ponajprije neposredna ozljeda arterija ili ponekad, vena. Zatvorene ozljede mogu uzrokovati ishemiju prekidom arterijske krvne opskrbe, kao što je slučaj kod stražnjih iščašenja koljena, kuka i suprakondilarnih prijeloma humerusa s pomakom. Neke ozljede mogu uzrokovati sindrom odjeljka (povećanje tkivnog tlaka unutar uskog fascijalnog odjeljka, ugrožavajući time krvnu opskrbu i perfuziju tkiva). Penetrirajuća ozljeda može oštetiti periferni živac. Tupa, zatvorena ozljeda može izazvati neuropraksiju (natučenje perifernog živca) ili aksonotmezu (nagnječenje živca), koja je teža. Iščašenje (potpuno odvajanje kostiju zgloba) može uzrokovati žilne i živčane ozljede, osobito ako se repozicija (poravnanje dijelova prijeloma ili iščašenih zglobova) odgađa. Kod otvorenih rana može doći do infekcije. Zatvoreni i nekomplicirani prijelomi, uganuća, istegnuća i razdori tetive rjeđe izazivaju ozbiljne komplikacije.

Obrada

U ovom dijelu je opisana obrada u hitnoj službi, a ne na mjestu zbivanja ozljede. Prvo se procjenjuju ozljede žila i živaca te ozljede unutarnjih organa. Kod bolesnika s prijelomima zdjelice ili femura osobita se pažnja posvećuje znakovima hemoragičnog šoka (vidi str. 561), uslijed okultnog krvarenja. Ako bolesnici pokazuju simptome ili znakove ishemije (npr. nedostatak pulseva, izraženo bljedilo, hladnoću kože na mjestu distalno od ozljede) ili postoji vjerojatnost ozljede arterija, za utvrđivanje ozljede arterija pomaže izvođenje arteriografije. Bol koja nije srazmjerna izgledu ozljede ili koja se neprekidno povećava tijekom prvih sati ili dana nakon ozljede, ukazuje na sindrom odjeljka; tada se mjeri tlak u odjeljku (vidi str. 2567). Motorički ili osjetni ispadi ukazuju na ozljedu živaca, a samo parestezije ili osjetni ispadi ukazuju na neuropraksiju. Motorički i osjetni ispadi ukazuju na aksonotmezu.

Pregled obuhvaća traženje deformacija, nateknuća, ekhimoza, smanjene ili poremećene pokretljivosti te palpaciju za nalaz boli, krepitacija i jače nestabilnosti. Deformacija ukazuje na iščašenje, subluksaciju (djelomično iščašenje) ili prijelom. Lokalizirana koštana bol i krepitacija ukazuju na prijelom. Jaka nestabilnost zgloba ukazuje na iščašenje ili jako uganuće. Bol u području ligamenta ukazuje na uganuće. Ako se sumnja na uganuće, stabilnost zgloba se ispituje stresnim testom (vidi str. 2569); međutim, ako se sumnja na prijelom stresni se test odgađa sve dok se rendgenskom pretragom ne isključi prijelom. Bol tetive, disfunkcija ili opipljivi defekt ukazuju na razdore tetiva. Posvećivanje pažnje određenim područjima prilikom pregleda pomaže pri otkrivanju ozljeda koje se često previde (vidi TBL. 309–1).

Slikovne pretrage: Nativna rendgenska slika prikazuje ponajprije kost te je stoga korisna za otkrivanje većine prijeloma, kao i iščašenja i subluksacija koje se nisu spontano reponirale. Rendgenska pretraga je obično indicirana kad se sumnja na prijelom ili iščašenje, osim ukoliko postavljanje takve dijagnoze nema utjecaja na liječenje (npr. kod većine ozljeda 2.–5. nožnog prsta, koje se liječe simptomatski, bez obzira na to postoji li prijelom ili ne). Nativne rendgenske slike i druge slikovne pretrage bi trebale uključivati barem 2 slike učinjene u različitim smjerovima (obično 1 u posteroanteriornom i 1 u latero–lateralnom).

CT ili MR se mogu učiniti za bolje prikazivanje prijeloma (npr. kod složenih prijeloma zdjelice) otkrivenih rendgenskom pretragom i kad se sumnja na prijelom usprkos negativnom RTG nalazu (često kod prijeloma vrata femura). MR se također može učiniti za dijagnosticiranje složenih uganuća (uključujući i potpunu rupturu ligamenta) i drugih mekotkivnih ozljeda (npr. razdora meniskusa, ozljeda hrskavice). Kad se sumnja na ozljedu arterija (npr. neke ozljede poplitealne arterije) može biti nužno učiniti arteriografiju. Kod ozljeda živca mogu biti indicirane pretrage živčane provodljivosti.

TABLICA 309-1

FIZIKALNI NALAZ KOD NEKIH OZLJEDA KOJE SE ČESTO PREVIDE

SIMPTOM

NALAZ

OZLJEDA

Bol u ramenu

Ograničena pasivna vanjska rotacija uz flektirani lakat

Stražnje (glenohumeralno) iščašenje remena

Nemogućnost postizanja i održavanja položaja pri abdukciji od 90°, uz djelovanje slabe sile prema dolje (test padanja ruke)

Razdor ovojnice rotatora

Bol pri palpaciji sternoklavikularnog zgloba

Ozljeda sternoklavikularnog zgloba

Bol ili edem zglavka

Bol pri palpaciji anatomske burmutice (neposredno distalno od radius, između tetiva m. extensor pollicis longusa, m. extensor pollicis brevisa i m. abductor pollicis longusa) )

Prijelom navikularne (skafoidne) kosti

Bol u području iznad fossae lunatae (u zglavku na bazi 3. metakarpalne kosti) te bol pri aksijalnom pritisku 3. metakarpalne kosti

Prijelom polumjesečaste kosti (os lunatum)

Bol u kuku

Bol pri pasivnoj rotaciji kuka uz flektirano koljeno; nemogućnost fleksije kuka

Prijelom vrata femura

Bol u koljenu kod djeteta ili adolescenta

Bol pri pasivnoj rotaciji kuka uz flektirano koljeno

Ozljeda kuka (npr. iskliznuće epifize glave femura [vidi str. 2386], Legg–Calvé– Perthesova bolest [vidi str. 2390])

Bol ili edem u području koljena

Oslabljena mogućnost aktivne ekstenzije koljena

Razdor tetive kvadricepsa; razdor tetive patele

Liječenje

U ovom dijelu je opisano liječenje u hitnoj službi, a ne na mjestu zbivanja ozljede. Hemoragični se šok liječi. Ozljede arterija se zbrinjavaju kirurški, osim u slučaju kada zahvaćaju samo male arterije s dobrom kolateralnom cirkulacijom. Ozlijeđeni živci se zbrinjavaju kirurški; početni postupak kod neuropraksije i aksonotmeze se obično sastoji od promatranja, potpornih postupaka i ponekad, fizikalne terapije.

Većina se ozljeda, osobito onih s očitom nestabilnošću, odmah imobilizira pomoću udlaga (imobilizacija sredstvom koje nije kruto niti obuhvaćajuće), kako bi se spriječilo dodatno ozljeđivanje mekih tkiva nestabilnim ozljedama i smanjila bol. U bolesnika s prijelomima dugih kostiju, to ne sprječava masnu emboliju. Bol se liječi, tipično opijatima (vidi str. 1772). U konačno liječenje često spada repozicija. Zatvorena repozicija (bez incizije kože) se izvodi kad je god moguće; ako to nije slučaj, izvodi se otvorena repozicija (s incizijom kože). Zatvorena repozicija prijeloma se obično održava imobilizacijom gipsom; kod nekih iščašenja potrebna je samo udlaga ili omča. Otvorena repozicija se obično održava raznim kirurškim sredstvima (npr. čavlima, vijcima, pločicama, vanjskim fiksatorima).

Lokalna njega: Bolesnicima s ozljedama mekih tkiva koristi postupak koji se naziva RICE (rest = mirovanje, ice = led, compression = kompresija, elevation = podizanje ozlijeđenog ekstremiteta). Mirovanjem se sprječava dodatno ozljeđivanje a može ubrzati cijeljenje. U prvih 24–48 h (svakih 15–20 min., što je češće moguće) se povremeno nanosi led, zatvoren u plastičnu vrećicu ili kompresu, čime se smanjuje edem i bol. Smanjenju edema i boli doprinosi kompresija, pomoću udlage, elastičnog zavoja, ili osobito, Jonesova kompresivnog zavoja (višestrukih elastičnih zavoja razdvojenih tkaninom). Podizanje ozlijeđenog ekstremiteta iznad razine srca, tako da sila teža pomaže pri odnošenju edemske tekućine, također smanjuje edem. Nakon 48 h, bol se može ublažiti, a cijeljenje ubrzati povremenim grijanjem (npr. zagrijanom kompresom) od 15–20 min.

Imobilizacija: Imobilizacija olakšava cijeljenje sprječavanjem dodatnog ozljeđivanja i korisna je, osim kod rana koje vrlo brzo zacjeljuju. Imobilizirati se treba zglob proksimalno i distalno od ozljede.

Obično se postavlja gips (u današnje vrijeme i neki drugi materijali sličnih ili boljih osobina, op.prev.). Ispod njega se rijetko može razviti edem, doprinoseći razvoju sindroma odjeljka (vidi str. 2567). Ako se procijeni da postoji vjerojatnost razvoja znakovitog edema, ponekad se gips razreže od ruba do ruba medijalno i lateralno. Bolesnicima s gipsom treba dati pisane upute (npr. da se gips ne smije namakati, da se u njega ne smiju gurati predmeti, da se jave liječniku ako osjete razvoj neugodnog mirisa unutar gipsa ili ako dobiju vrućicu, što može ukazivati na infekciju). Važno je dobro održavanje higijene. Gips se mora održavati suhim.

Za imobilizaciju nekih nepomičnih ozljeda (vidi SL. 309–1) se može rabiti udlaga. Udlaga omogućuje bolesniku da nanosi led i da se slobodnije kreće a ne pogoduje razvoju sindroma odjeljka.

Imobilizacija uz mirovanje u krevetu, što je ponekad potrebno kod prijeloma (npr. nekih prijeloma zdjelice) može uzrokovati poteškoće (npr. duboku vensku trombozu, infekciju mokraćnog sustava). Imobilizacija pojedinačnog zgloba također može uzrokovati tegobe (npr. kontrakture, mišićnu atrofiju). Neke rane koje brzo zacjeljuju se najbolje liječe aktivnim kretanjem nakon prvih nekoliko dana ili tjedana (rana mobilizacija); na taj način se kontrakture i mišićna atrofija svode na najmanju moguću mjeru ubrzavajući oporavak funkcije.