Razderotine

Zbrinjavanje razderotina (laceracija) omogućuje pravovremeno zacjeljivanje, smanjuje opasnost od infekcije i poboljšava estetski ishod.

Fiziologija

Cijeljenje započinje odmah nakon ozljede stvaranjem krvnog ugruška i dolaskom leukocita; neutrofili i monociti uklanjaju stanični otpad (uključujući devitalizirano tkivo) i bakterije. Monociti također potiču dijeljenje fibroblasta i neovaskularizaciju. Fibroblasti odlažu kolagen, počinjući tipično za 48 h a dostižući vrhunac za ~7 dana. Odlaganje kolagena je u osnovi završeno nakon 1 mj., no snaga kolagenih vlakana se razvija polako, tijekom križanog povezivanja vlakana. Otpornost rane na razvlačenje iznosi nakon 3. tj. tek ~20% konačne, nakon 4 mj. iznosi 60% a najveću doseže nakon 1 god.; otpornost nikad ne doseže otpornost neoštećenog tkiva.

Epitelne stanice s ruba rane migriraju poprijeko rane već ubrzo nakon ozljede. Kod kirurški obrađenih rana (koje cijele primarnom nakanom ili per primam intentionem), one čine učinkovitu prepreku vodi i bakterijama u prvih 24–48 h a postaju slične normalnom epidermisu nakon 5 dana. Kod rana koje nisu kirurški obrađene (odnosno koje cijele drugom nakanom ili per secundam intentionem), epitelizacija je produljena razmjerno veličini oštećenja.

Uslijed njezine prirodne elastičnosti i podležećeg sloja mišićnog tkiva (vidi SL. 308–1) unutar kože djeluju statičke sile. Budući da ožiljno tkivo nije jednake jačine kao okolna neoštećena koža, te sile razvlače ožiljak, dovodeći ponekad do estetski neprihvatljivih rezultata nakon očigledno odgovarajućeg zatvaranja rane. Proširenje ožiljka je najčešće kad sile djeluju okomito na rubove rane. To (i nastale promjene ožiljka) se jasno vidi kad je rana svježa; razmaknuti rubovi ukazuju na okomito djelovanje sila a relativno dobro spojeni rubovi ukazuju na sile koje djeluju usporedno.

Sl. 308–1. Smjerovi djelovanja sila u koži.

Sl. 308–1. Smjerovi djelovanja sila u koži.

Ožiljci su ~8 tj. crveni i uočljivi. Za vrijeme remodeliranja kolagena ožiljak se skuplja a eritem se gubi. Međutim, u nekih bolesnika ožiljci hipertrofiraju i postaju ružni i uzdignuti. Hipertrofični ožiljci koji se proširuju izvan granica početne rane (vidi str. 1018) su keloidi.

Najvažniji faktori koji ometaju cijeljenje rane su ishemija tkiva i infekcija ili oboje. Do njih dolazi iz brojnih razloga. Cirkulacija može biti poremećena zbog bolesti (npr. dijabetesa, arterijske insuficijencije), osobina same rane (npr. ozljeda s nagnječenjem tkiva koje oštećuje mikrocirkulaciju) i faktora tijekom cijeljenja poput prejako zategnutih šavova, te možda, primjene vazokonstriktora uz lokalni anestetik. Poremećaji cirkulacije su najveća prijetnja donjim ekstremitetima. Hematom rane, strani materijal (uključujući i potkožne šavove), kasna obrada rane (>6 h kod rana donjih udova; >12– 18 h kod rana lica i mekog oglavka) te značajno zagađenje rane pogoduju proliferaciji bakterija. Ugrizne su rane (vidi str. 2638) obično jako zagađene.

Obrada

Kliničar prvo mora pronaći i obraditi teške ozljede (vidi str. 2549), prije nego što se posveti laceracijama kože, bez obzira na to kako dramatično one izgledale. Prije obrade treba poduzeti hemostazu rana koje aktivno krvare. Hemostaza se najlakše izvodi neposrednim pritiskom, te, kad je to moguće podizanjem dijela tijela koji krvari; stezanje krvnih žila instrumentima se u pravilnu izbjegava zbog mogućnosti oštećenja živaca u njihovoj blizini.

Kod rane se procjenjuje oštećenje podležećih tkiva, uključujući i živce, tetive, krvne žile i kost, traga se za stranim tijelom ili se traži penetracija u tjelesne šupljine (npr. peritoneum, toraks). Neprepoznavanje ovih komplikacija predstavlja najtežu pogrešku pri obradi rane.

Na oštećenje živca ukazuje gubitak osjeta distalno od mjesta rane; sumnja je veća kad je laceracija blizu toka važnih živaca. Pretragom treba ispitati osjet nježnog dodira i pokretljivost. Kod ozljeda šake i prstiju je korisna pretraga razlikovanja dviju točaka; kliničar dodirne kožu istovremeno s dva kraja presavinutog papira kako bi odredio najmanju udaljenost pri kojoj se ta dva mjesta još razlikuju kao dva. Normalni osjet se razlikuje od bolesnika do bolesnika; kao najbolja kontrola služi isto mjesto s neozlijeđene strane tijela.

Na ozljedu tetiva se posumnja kod svake laceracije iznad tetive. Potpuna laceracija tetive obično dovodi do deformacije u mirovanju (npr. pad stopala kod razdora Ahilove tetive, gubitak normalne fleksije prsta kod razdora fleksora prstiju) jer ne postoji suprotstavljanje mišićima antagonistima. Kod djelomičnog razdora tetive ne dolazi do deformacije u mirovanju, već se ona može očitovati samo s boli ili relativnom slabošću prilikom ispitivanja snage ili se otkriva prilikom eksploracije rane.

Na tešku ozljedu žila ukazuje bljedilo, oslabljeni pulsevi ili možda usporeno kapilarno punjenje distalno od laceracije (sve to u usporedbi s neozlijeđenom stranom tijela).

Kost je ponekad ozlijeđena, osobito nakon penetrirajućih ozljeda (npr. ubodnih rana, ugriza) ili kad do ozljede dolazi iznad koštanog izbočenja. Ako su mehanizam nastanka ili sijelo ozljede zabrinjavajući, izvodi se rendgenska pretraga kako bi se isključilo prijelom.

Ovisno o načinu njihova nastanka, u ranama su ponekad prisutna strana tijela; rane nastale od stakla često sadrže strana tijela, dok laceracije nastale oštrim metalom vrlo rijetko, a rane nastale na druge načine su u srednje velikoj opasnosti. Premda nije jako senzitivan, bolesnikov osjećaj o postojanju stranog tijela u rani je prilično specifičan i ne smije se zanemariti. Kod obrade svih rana nastalih staklom, i ostalih kod kojih se sumnja na prisutnost stranog tijela s obzirom na način nastanka ili nemogućnost da se pregleda čitava dubina rane, preporučuje se izvođenje slikovnih pretraga. Ako se sumnja da je strano tijelo staklo ili anorganski materijal (npr. kamenčići, komadići metala) izvode se obične rendgenske slike; mogu se uočiti komadići stakla promjera čak 1 mm. Organski materijal (npr. komadići drveta ili plastike) se rijetko otkrije na običnom RTG–u (premda se obrisi većeg komada mogu vidjeti po tome što potiskuju normalno tkivo); korištene su razne druge pretrage, uključujući kserografiju, ultrazvuk, CT i MR. Niti jedna od njih nema 100%–tnu osjetljivost, ali CT nudi najbolju ravnotežu između točnosti i praktičnosti. Visoka doza sumnje i pažljiva eksploracija svih rana su uvijek od koristi.

Kod svih rana iznad područja abdominalne ili prsne šupljine čije dno nije jasno vidljivo, u obzir dolazi i penetracija ovih šupljina. Rane se ne smije eksplorirati na slijepo; to je nepouzdano i može izazvati dodatnu ozljedu. Bolesnike kod kojih se sumnja na torakalne laceracije treba u početku obrade rendgenski slikati, pa slikanje ponoviti nakon 6 h promatranja; u to vrijeme bi se trebao vidjeti svaki sporo napredujući pneumotoraks. U bolesnika s abdominalnim laceracijama eksploraciju olakšava lokalna anestezija (laceracije se mogu, ako je potrebno položiti vodoravno). Bolesnike s ranama koje prodiru u fasciju treba ostaviti na bolničkom promatranju; abdominalni se CT ponekad izvodi kako bi se utvrdio hematoperitoneum.

Liječenje

Liječenje obuhvaća čišćenje, eksploraciju, debridman i zatvaranje rane. S tkivom treba baratati što je nježnije moguće.

Čišćenje: Čisti se i rana i okolna koža. Tkivo dermisa u rani je relativno osjetljivo i ne smije ga se izlagati jakim kemikalijama (npr. nerazrijeđenom povidon–jodidu, klorheksidinu, vodikovom peroksidu) niti snažno ribati.

Odstranjenje dlaka s rubova laceracije nije nužno za higijenu rane, ali olakšava obradu rane na dlakavim područjima kože (npr. na mekom oglavku). Ako je potrebno dlake se odstranjuju rezanjem škarama a ne brijanjem; britvice izazivaju mikrotraumu, omogućujući ulaz kožnim patogenima i povećavajući opasnost od infekcije. Dlake se odstranjuju prije ispiranja rane, jer se tako odstranjuju i sve dlake koje su možda šišanjem upale u ranu. Obrve se nikad ne šišaju jer je granica između njih i kože potrebna zbog pravilnog poravnanja rubova rane.

Premda čišćenje rane nije osobito bolno, prije njega se primjenjuje lokalna anestezija (vidi dolje), osim u slučaju jako zagađenih rana; njih je odmah, a prije primjene lokalne anestezije najbolje isprati tekućom vodom iz slavine i blagim sapunom. Voda iz slavine je čista, ne sadrži tipičnih patogena rane, a čini se kako korištena na ovaj način ne povećava opasnost od infekcije. Rane se potom ispiru jakim mlazom tekućine, i ponekad prebrišu spužvom sa sitnim šupljinama; četke i grube materijale se mora izbjegavati. Odgovarajući mlaz za ispiranje se postiže pomoću šprice od 20 ili 35 ml s iglom kalibra 20 ili IV kateterom. Sterilna 0,9%–tna fiziološka otopina je učinkovita; posebne tekućine za ispiranje su skupe a dodatna korist od njih je dvojbena. Ako postoji sumnja na bakterijsko zagađenje (npr. kod ugriznih ili starih rana, ili rana koje sadrže organski detritus), korisna je otopina povidon jodida razrijeđena u omjeru 1:10 s 0,9%–tnom fiziološkom otopinom, a u ovoj koncentraciji ne šteti tkivima. Potrebna količina ovisi o slučaju. Ispiranje se nastavlja sve dok se vidljivo zagađenje ne odstrani i dok se ne primijeni barem 100–300 ml tekućine (za veće rane i veća količina).

Premazivanje kože povidon jodidom prije šivanja može reducirati kožnu floru, ali on ne smije ući u ranu.

Lokalna anestezija: U pravilu se lokalni anestetici injiciraju, no u nekim slučajevima se primjenjuju površinski i lokalno.

Najčešće se primjenjuju u obliku injekcije lidokain od 0,5%, 1% i 2%, te bupivakain od 0,25% i 0,5%, a oba spadaju u amidnu skupinu lokalnih anestetika; esterska skupina obuhvaća prokain, tetrakain i benzokain. Najčešće se rabi lidokain. Bupivakain nešto sporije počinje djelovati (nekoliko minuta nasuprot gotovo trenutnom) a učinak traje znatno dulje (2–4 h naprama 30–60 min). Djelovanje oba se može produljiti dodavanjem vazokonstriktora adrenalina u razrjeđenju od 1:100.000. Budući da vazokonstrikcija može ugroziti obrambene mehanizme rane, adrenalin se obično primjenjuje samo u jako prokrvljenim područjima (npr. na licu ili glavi); zbog prevencije ishemije tkiva primjena u području donjih ekstremiteta i drugih okrajina (npr. nosa, ušiju, prstiju, penisa) se izbjegava.

Najveća doza lidokaina iznosi 3–5 mg/kg (1%–tna otopina = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), a bupivakaina 2,5 mg/kg. Dodavanjem adrenalina dozvoljena doza lidokaina se povećava na 7 mg/kg, a bupivakaina na 3,5 mg/kg.

Nepoželjni učinci lokalnih anestetika su alergijske reakcije (urtikarija a katkad anafilaksija)—(vidi str. 1360) te simpatomimetički učinci adrenalina (npr. palpitacije, tahikardija). Prava alergijska reakcija je rijetka, osobito na amidne anestetike; mnogi slučajevi koje su opisali bolesnici predstavljaju strah ili podražaj vagusa. Nadalje, alergijske su reakcije često posljedica metilparabena, konzervansa koji se rabi u višedoznim ampulama anestetika. Ako se uzročna tvar može otkriti, može se primijeniti anestetik iz druge skupine (npr. ester umjesto amida). U suprotnom se može intradermalno primijeniti pokusna doza od 0,1 ml lidokaina koji ne sadrži konzervans (ampula koja sadrži samo jednu dozu); ako za 30 min. ne dođe do alergijske reakcije, anestetik se može primijeniti.

Površinskom primjenom (lokalno raspršivačem) se izbjegava injekcija a potpuno je bezbolna što je korisno u djece i bojažljivih odraslih. Često se primjenjuju dvije mješavine. TAC sadrži tetrakain od 0,5%, adrenalin u razrjeđenju od 1:2000 i kokain od 11,8%. LET je lidokain od 2–4%, adrenalin u razrjeđenju od 1:2000 i tetrakain od 0,5–2%. Odgovarajuća anestezija se obično postiže zubarskom rolicom vate (ili kuglicom od vate) duljine rane, namočenom u nekoliko mililitara otopine i stavljenom u ranu te ostavljenom tako 30 min.; ponekad je potrebno dodatno injiciranje anestetika. Zbog dodatka vazokonstriktora, otopina se rabi uglavnom na licu i mekom oglavku, izbjegavajući primjenu na ušima, vršku nosa i distalnim dijelovima udova. Zbog sluznične apsorpcije kokaina zabilježeni su vrlo rijetki smrtni slučajevi; zato se ova anestezija ne primjenjuje blizu usnica ni očiju; čini se kako je LET bezopasniji.

Eksploracija: Rana se u cijelosti pregleda u potrazi za stranim materijalom i mogućom ozljedom tetive. Strani se materijal najlakše pronalazi nježnim opipavanjem vrhom tupog forcepsa, tražeći karakteristični dodir s tvrdim stranim tijelom. Duboke rane blizu velikih arterija treba eksplorirati kirurg, u operacijskoj dvorani.

Nekrektomija: Za nekrektomiju (debridman) se rabi skalpel, škare ili oboje, kako bi se odstranilo nekrotično i odumrlo (devitalizirano) tkivo, te ponekad čvrsto prianjajuću prljavštinu (npr. masnoću, boju). Ne izvodi se u svrhu pretvorbe nepravilnih rana u ravnu crtu. Macerirani ili iskrzani rubovi rane se ekscidiraju; obično je dovoljno odstraniti 1–2 mm. Oštri kosi rubovi rane se ponekad izravnavaju, kako bi postali okomiti.

Zatvaranje: Odluka da se rana zatvori ovisi o njenom sijelu, starosti, uzroku, stupnju zagađenja i rizičnim faktorima koje bolesnik ima.

Većina rana se može zatvoriti odmah (primarno zatvaranje). To vrijedi za čiste rane nastale prije <6–8 h (<18–24 h kod rana na licu i glavi), bez znakova infekcije.

Mnoge druge rane se mogu zatvoriti nakon nekoliko dana (odgođeno primarno zatvaranje). To vrijedi za rane nastale prije >6–8 h, osobito ako su se počeli pojavljivati znakovi upale, te one bilo koje starosti sa znakovitim zagađenjem, osobito organskim detritusom. Vremenska granica što se tiče primarnog zatvaranja je snižena u bolesnika s faktorima rizika za loše cijeljenje. Prilikom prijema se i u tim slučajevima dade anestezija, izvrši eksploracija i nekrektomija (pa čak i temeljitija), no rana se rahlo ispuni vlažnom gazom. Zavoj se mijenja barem jednom dnevno, a rana se pregledava zbog mogućnosti zatvaranja nakon 3–5 dana. Ako ne postoje znakovi infekcije, laceracija se zatvara na uobičajeni način (vidi dolje). “Labavo” zatvaranje je neučinkovito i neodgovarajuće jer se rubovi rane ionako zatvaraju.

Neke se rane ne smiju zatvoriti. U njih spadaju ugrizi mačke i bilo kakva rana u području šaka ili stopala (vidi str. 2638), ubodne rane i rane nastale projektilima velike brzine.

Materijali i metode: Običaj je za zatvaranje rana koristiti šavove, no danas se za zatvaranje nekih vrsta rana rabe metalne kopče, ljepljive trake i tekuća tkivna ljepila. Bez obzira na to koji se način primjenjuje, prethodna obrada rane je jednaka; česta pogrješka je izvođenje površne eksploracije bez debridmana jer se planira neinvazivno zatvaranje bez potrebe za lokalnom anestezijom.

Kopče je brzo i lako postaviti te je, budući da u koži predstavljaju malo stranog materijala, vjerojatnost izazivanja infekcije manja nego kod postavljanja šavova. Međutim, one su dobre samo za ravne rane glatkih rubova na područjima male sile razvlačenja, gdje estetski ishod nije osobito važan. Za uspješno postavljanje potrebne su 2 osobe, jedna da približi i izvrne rubove kože forcepsom, a druga da postavi kopču; najčešća pogrješka je neodgovarajuće izvrtanje rubova.

Tkivna ljepila u SAD–u sadrže oktilcijanoakrilat. On se stvrdnjava za minutu; čvrst je, netoksičan i vodootporan a ima i neka antibakterijska svojstva. Međutim, ne smije se dopustiti da ljepilo uđe u ranu. Vjerojatnost infektivnih komplikacija je mala a mogući su dobri estetski rezultati. Ljepilo je najbolje za jednostavne, pravilne laceracije; nije dobro za rane koje se razvlače. Kod rana kod kojih je potrebna nekrektomija, potkožno postavljanje šavova ili eksploracija u lokalnoj anesteziji, prednosti u smislu smanjenja boli i vremena su svedene na minimum. Kao i kod postavljanja kopči, i kod zatvaranja ljepilom je potrebna 2. osoba da drži priljubljene rubove rane prilikom nanošenja ljepila. Za postizanje najveće snage rane potrebna su tri do 4 sloja. Ljepilo se samo od sebe oljušti za oko tjedan dana. Višak ili nenamjerno naneseno ljepilo se odstranjuje pomoću vazelinske masti ili acetonom (u područjima daleko od očiju i otvorenih rana).

Ljepljive trake su vjerojatno najbrža metoda zatvaranja rane s vrlo malom učestalošću infekcija. Koriste se za istu vrstu rana kao i tkivno ljepilo, uz ista ograničenja. No, primjena na labavim tkivima (npr. dorzumu šake) je teška jer rubovi imaju sklonost uvrtanju. Ljepljive trake su osobito korisne za laceracije na ekstremitetima koje je potrebno imobilizirati gipsanim zavojem (koji sprječava odgovarajuće odstranjenje šavova). Prije nanošenja koža mora biti suha. Kako bi poboljšali lijepljenje, mnogi kliničari nanose tinkturu benzoina. Trake može odstraniti sam bolesnik.

Šavovi su najbolji način zatvaranja nepravilnih ili složenih laceracija, laceracija na područjima labave kože i one koja se razvlači te drugih rana kod kojih je potrebno potkožno zatvaranje.

Budući da šavovi mogu poslužiti bakterijama kao mjesto ulaska, te ispod kože predstavljaju priličnu količinu stranog materijala, najčešće od svih načina zatvaranja rane su praćeni infekcijom. Materijal od kojeg su šavovi napravljeni najčešće se dijeli na monofilamentne i pletene te resorbirajuće i neresorbirajuće. Osobine i primjena se razlikuju (vidi TBL. 308–1); resorbirajući se materijal općenito koristi za potkožne šavove a neresorbirajući za kožne. Pleteni materijal u pravilu je praćen nešto većom opasnošću od infekcije nego monofilamentni, ali je mekan, s njim je lako raditi a čvorovi su čvrsti.

TABLICA 308-1

MATERIJALI ZA ŠAVOVE

SKUPINA

MATERIJAL

NAPOMENE

Neresorbirajući

Imaju prednost pri šivanju kože

Monofilament

Najlon

Jak, krut, s njim je umjereno teško šivati

Polipropilen

Najslabiji čvorovi, s njime je najteže šivati

Polibutester

Malo elastičan, tako da se rasteže kod edema rane, a steže pri povlačenju edema

Pleteni

Poliester

Niska reaktivnost; nema prednost pred monoflamentima prilikom šivanja kože

Svila

Mekana, s njome se lako šiva, čvorovi su čvrsti; izaziva jaku reakciju tkiva. Primjena je općenito ograničena na područje usne šupljine, usnica, očnih kapaka, jer ju bolesnik bolje podnosi

Imaju prednost pri šivanju potkožja

Resorbirajući

Monofilament

Polidioksanon

Vrlo čvrst i dugotrajan (re sorpcija 180 dana); krući; s njime je teže šivati nego s drugim resorbirajućim materijalima

Prirodni

Crijevo, kromirano crijevo

Od ovčje intime. Slab; slabi čvorovi; brzo se resorbira (1 tj.). Ne daje joj se prednost

Pleteni

S njima se lako šiva; čvorovi dobri; izazivaju blagu reakciju

Poliglikolna kiselina

Od početka resorbirajući; većina jačine nestaje za 1 tj.

Poliglaktična kiselina

Trenutno vjerojatno najomiljenija

Postavljanje šavova: Cilj je usko približiti rubove kože, izvrnuti rubove i eliminirati mrtvi prostor uz minimaliziranje zatezanja pojedinih šavova i količine materijala u potkožju.

Šavovi se mogu postavljati i vezati pojedinačno (prekinuti šav) ili se protezati uzduž cijele rane (neprekinuti šav). Mogu u potpunosti biti prekriveni kožom (potkožni, subkutani— SC) ili ulaziti u kožu i izlaziti iz nje te biti vezani izvana (perkutani—PC).

Ako rana zjapi, u pravilu se u početku postavljaju SC šavovi (vidi SL. 308–2); nastali uski prostor u epidermisu se potom zatvara PC šavovima. Kod svake rane na licu koja zjapi više od 2–3 mm, bolje je postaviti SC šavove (ne postavljaju se na nosu i očnim kapcima), na drugim područjima kože dozvoljeno je da rana više zjapi. Najčešće se postavljaju prekinuti šavovi od pletenog resorbirajućeg materijala, veličine 4–0 ili 5–0 (manji brojevi ukazuju na deblji materijal). Postavljaju se s čvorom na dnu rane, čime se izbjegava opipljivo zadebljanje i ne smiju biti previše zategnuti. Prilikom estetskih zahvata se ponekad postavljaju neprekinuti SC (supkutani) šavovi.

Sl. 308–2. Jednostavni potkožni šav.

Sl. 308–2. Jednostavni potkožni šav.

Sl. 308–3. Jednostavni kožni šav.

Sl. 308–3. Jednostavni kožni šav.

Epidermis se tipično zatvara jednostavnim, prekinutim šavovima (vidi SL. 308–3) od neresorbirajućeg monofilamenta (npr. najlona). Područja iznad velikih zglobova šivaju se koncem veličine 3–0, rane na licu koncem veličine 6–0 a u većini drugih područja koristi se konac veličine 4–0 ili 5–0. Šavovi se postavljaju otprilike onoliko duboko, koliko su široki, na onoj udaljenosti jedan od drugoga, kolika je udaljenost od mjesta uboda iglom do ruba rane (vidi SL. 308–4). Prilikom estetskih zahvata i kad je tkivo tanko postavljaju se sitni šavovi, tipično na 1–3 mm od ruba rane. Kod ostalih zahvata se postavljaju širi šavovi, koji ovise o debljini tkiva.

Umjesto slojevitog zatvaranja, a ukoliko razvlačenje kože nije jako, ponekad se postavlja okomiti povratni šav (vidi SL. 308–5); njime se također postiže pravilno izvrtanje rubova u rahlom tkivu. Neprekinuti se šav (vidi SL. 308–6) postavlja brže od pojedinačnih šavova i može se postaviti kad su rubovi rane pravilno poravnati.

U svim slučajevima se šivanjem epidermisa mora precizno vodoravno poravnati rubove, koristeći pritom prirodne linije kože (nabore, brazed, rubove usnica). Okomito poravnanje je jednako važno, kako bi se izbjegle deformacije uslijed smicanja. Prejako zatezanje nakon zatvaranja rane je očito po uvlačenju kože ili “kobasičastom” izgledu. Tako zašivenu ranu treba otvoriti i ponovno zašiti, dodajući SC i PC šavove, ili, ako je potrebno, i jedne i druge.

Sl. 308–4. Postavljanje šavova.

Sl. 308–4. Postavljanje šavova.

Sl. 308–5. Okomiti povratni šav.

Sl. 308–5. Okomiti povratni šav.

Naknadna njega: Prema potrebi se primjenjuje cjepivo protiv tetanusa (vidi TBL. 178–1 na str. 1506). Antibiotska mast nije nužno potrebna, smatra se kako ne šteti, a neki vjeruju i da koristi; međutim se nju ne nanosi preko tkivnog ljepila niti ljepljivih traka. Profilaktična sistemska primjena antibiotika nije indicirana, osim kod nekih ugriznih rana (vidi str. 2683), rana koje zahvaćaju tetive, kosti ili zglobove, te možda intraoralnih laceracija i obilno zagađenih rana. Ako se procijeni da je to potrebno, antibiotike se primjenjuje što je moguće ranije, a prva se doza po mogućnosti primjenjuje parenteralno.

Sl. 308–6. Neprekinuti šav.

Sl. 308–6. Neprekinuti šav.

Pretjerano pomicanje ozlijeđenog područja ometa cijeljenje. Za imobilizaciju prstiju i šaka se koriste debeli zavoji. Bolesnici s laceracijama donjih ekstremiteta (osim malih) se nekoliko dana ne bi trebali kretati osim uz pomoć štaka.

Ranu se održava čistom i suhom; zavoji se odstranjuju nakon 48 h, te se rana pregledava. Pouzdani bolesnik može sam pregledati manje, čiste laceracije, no u nepouzdanih bolesnika s opasnijim ranama je bolje da to učini liječnik.

Do infekcije dolazi u 2–5% laceracija; najraniji simptom je sve jača bol a početni znakovi su crvenilo i edem. Započinje se sa sistemskom primjenom antibiotika učinkovitih protiv kožne flore; u pravilu se primjenjuje cefaleksin 500 mg PO 4×/dan (penicilin 500 mg PO 4×/dan za oralne infekcije). Infekcija koja započinje >5–7 dana kasnije ukazuje na strano tijelo unutar rane.

Nakon 48 h, rane koje dobro zacjeljuju se mogu nježno očistiti od ostataka sekreta s vodom ili vodikovim peroksidom polovične jačine (to se može učiniti i ranije i češće kod rana na licu koje se na početku ostavljaju nepokrivene), te se mogu ostaviti otkrivene. Kratko vlaženje prilikom tuširanja je bezopasno, no dugotrajno namakanje treba izbjegavati.

Materijal kojim je rana zatvorena (osim tkivnog ljepila) se odstranjuje nakon određenog vremenskog razdoblja, ovisno o sijelu ozljede. Kod laceracija na licu, šavovi se odstranjuju nakon 3–5 dana, kako bi se spriječilo stvaranje prekriženih crta i vidljivih ožiljaka od uboda iglom; neki kliničari nakon toga primjenjuju ljepljivu traku kako bi se rana učvrstila još nekoliko dana. Šavovi i kopče na torzu i gornjim ekstremitetima se odstranjuju za 7–10 dana. One na ekstenzornim površinama lakta, koljena, kao i na svim područjima potkoljenice treba ostaviti na mjestu 10–12 dana.