Toplinska bolest

Izlaganje toplom okolišu pogađa mnoge fiziološke funkcije i može dovesti do dehidracije. Većina osoba osjeća blage, ali neugodne simptome; međutim, učinci se protežu od grčeva i edema do sinkope, toplinske iscrpljenosti i toplinskog udara. U nekim oblicima toplinske bolesti, unutarnja je temperatura tijela povišena. Osobe s dehidracijom (vidi str. 1233 i 2289) mogu imati tahikardiju, tahipneju i ortostatsku hipotenziju. Disfunkcija CNS–a ukazuje na toplinski udar, najteži od toplinskih poremećaja; smetenost i letargija mogu nadalje oslabiti sposobnost micanja iz toplog okoliša i rehidracije.

Patofiziologija

Do stvaranja topline u tijelu dolazi iz okoliša i metabolizma. Otpuštanje topline se vrši preko kože, isijavanjem, isparavanjem (npr. znojenjem) i konvekcijom; doprinos svakog od ovih načina ovisi o temperaturi i vlazi okoliša. Na sobnoj temperaturi prevladava isijavanje, no kako se ona približava tjelesnoj temperaturi, isparavanje postaje važnije, omogućujući praktički 100% hlađenja na temperaturi >35 °C. Međutim, visoka vlaga uvelike ograničava hlađenje isparavanjem (vidi Toplinski udar na str. 2608).

Na otpuštanje topline utječu promjene u kožnom protoku krvi i stvaranje znoja. Na normalnim temperaturama, protok krvi kroz kožu iznosi 200–250 ml/min., ali se kod toplinskog stresa povećava na 7–8 L/min., za što je potreban pojačani rad srca. Toplinski stres također povećava stvaranje znoja od zanemarivog, na >2 L/h; zbog toga brzo može doći do značajne dehidracije. Budući da znoj sadrži elektrolite, može doći do priličnog gubitka. Međutim, dugotrajno izlaganje toplini potiče fiziološke promjene kojima se tijelo prilagođava toplini (aklimatizaciju); primjerice, razina Na u znoju neaklimatiziranih osoba iznosi 40–100 mEq/L, no u aklimatiziranih osoba se smanjuje na 10– 70 mEq/L.

Tijelo može kompenzirati velike varijacije u toplini okoliša, no znakovito ili dugotrajno izlaganje toplini povećava unutarnju temperaturu tijela. Umjerena, prolazna povišenja unutarnje temperature su podnošljiva, no jaka povišenja (>415 °C) dovode do denaturacije bjelančevina, te, osobito prilikom napornog rada na vrućini, otpuštanja upalnih citokina (npr. TNF–α, IL–1β). Zbog toga dolazi do stanične disfunkcije i aktivacije upalne kaskade, što remeti funkciju većine organa i aktivaciju koagulacijske kaskade. Ova patofiziološka zbivanja su slična onima u sindromu disfunkcije više organa (vidi str. 560), do kojeg dolazi nakon dugotrajnog šoka.

U kompenzacijske mehanizme spada odgovor akutne faze drugim citokinima koji podešavaju upalni odgovor (npr. stimulirajući stvaranje bjelančevina koje smanjuju stvaranje slobodnih radikala i inhibiraju otpuštanje proteolitičkih enzima). Povišena unutarnja temperatura tijela također potiče izraženost toplinskih šoknih bjelančevina. Ove bjelančevine prolazno povećavaju podnošenje topline na nepotpuno razjašnjen način (npr. možda sprječavajući denaturaciju bjelančevina) i regulacijom kardiovaskularnih odgovora. Kod dugotrajnog ili ekstremnog povišenja temperature, kompenzatorni mehanizmi bivaju savladani ili ne djeluju, što omogućuje pojavu upale i sindroma disfunkcije više organa.

Etiologija

Toplinski poremećaji su posljedica određene kombinacije povećanog unosa i smanjenog otpuštanja topline. Klinički učinci se vide po nemogućnosti zadovoljavanja povećanih kardiovaskularnih potreba, dehidraciji, poremećaju elektrolita i primjeni nekih lijekova. U najvećoj su opasnosti starije i vrlo mlade osobe te osobe s kardiovaskularnim bolestima ili manjkom elektrolita (npr. zbog uzimanja diuretika).

Pretjerano stvaranje topline u pravilu nastaje zbog tjelesnog napora, visoke temperature okoliša ili oboje. Zdravstveni poremećaji (npr. hipertireoza, neuroleptički maligni sindrom) i uzimanje stimulativnih sredstava (npr. amfetamina, kokaina, metilendioksimetamfetamina [MDMA ili Ekstazi]) mogu povećati stvaranje topline.

Hlađenje otežava debela odjeća (osobito zaštitna odjeća u radnika i sportaša), gojaznost, visoka vlaga i sve što sprječava znojenje ili isparavanje znoja. Znojenje mogu otežati kožne bolesti (npr. toplinski osip, opsežna psorijaza ili ekcem, sklerodermija) i antikolinergici (npr. fenotijazin, antihistaminici i antiparkinsonici).

Prevencija

Najbolja prevencija je zdrav razum. Za jako vrućeg vremena starije i vrlo mlade osobe ne bi trebale boraviti u neprozračenim prostorima bez klima uređaja. Djecu se ne smije ostavljati u automobilima na suncu. Ako je moguće treba izbjegavati tjelesne napore u vrlo vrućem okružju ili onom koje je loše prozračeno, a ne smije se nositi debela, izolirajuća odjeća.

Dehidraciju se može pratiti na osnovi gubitka težine nakon vježbanja ili rada; osobe koje gube 2–3% tjelesne težine treba podsjetiti da piju više tekućine te trebaju dosegnuti težinu unutar razlike od 1 kg prema prethodnoj prije izlaganja toplini sljedećeg dana. Ako osoba gubi >4%, aktivnosti treba ograničiti 1 dan.

Ako se napor u vrućem okolišu ne može izbjeći, tekućinu (često neprimjetno izgubljenu na vrlo vrućem, vrlo suhom zraku) treba nadomjestiti čestim uzimanjem vode a isparavanje treba olakšati nošenjem lagane, mrežaste odjeće ili korištenjem ventilatora. Žeđ je loš pokazatelj dehidracije tijekom napora; bez obzira na nju svakih nekoliko sati treba piti. Međutim, treba izbjegavati prekomjernu hidraciju; u izdržljivih sportaša koji tijekom vježbanja vrlo često piju primijećena je znakovita hiponatrijemija (vidi str. 1237). Za vrijeme većine aktivnosti je za hidraciju dostatna obična voda; hladna voda se apsorbira brže. Posebne otopine za hidraciju (npr. sportski napitci) nisu potrebne, no njihov okus povećava konzumaciju, a mali sadržaj soli pomaže kad su potrebe za tekućinom povećane. Treba poticati uzimanje tekućina i dobro posoljene hrane. Radnici ili druge osobe koje se jako znoje mogu izgubiti 20 g soli/dan, što povećava vjerojatnost nastanka toplinskih grčeva; takve osobe moraju nadomjestiti gubitak Na pićem i vodom. Ukusni napitak koji sadrži oko 20 mmol soli/L se može pripraviti dodavanjem pune žlice kuhinjske soli na 20 L bilo kojeg osvježavajućeg napitka. Osobe koje drže dijetu s malim sadržajem soli trebaju povećati unos soli.

Postupno polagano povećanje razine i količine rada na vrućini konačno dovodi do aklimatizacije, što omogućuje ljudima bezopasan rad na temperaturama koje se prethodno nisu mogle podnijeti ili su bile opasne po život. U pravilu je dostatno povećavanje umjerene tjelesne aktivnosti u trajanju od 15 min/dan (dovoljno da potakne znojenje) do 90 min. žustre aktivnosti 10–14 dana. Aklimatizacijom se znakovito povećava izlučivanje znoja (a time i hlađenje tijela) pri određenom stupnju aktivnosti a značajno smanjuje količina elektrolita u znoju. Aklimatizacija znatno smanjuje opasnost od toplinske bolesti.