Traumatska ozljeda mozga

Traumatska ozljeda mozga je tjelesna ozljeda moždanog tkiva koja privremeno ili trajno oštećuje moždanu funkciju. Na dijagnozu se posumnja klinički a potvrđuje ju se slikovnim pretragama (ponajprije CT–om, premda MR ponekad ima dodatnu vrijednost). Liječenje se u početku sastoji od potpore disanja, oksigenacije i krvnog tlaka kako bi se spriječilo dodatno ozljeđivanje, a kasnije može uključivati kirurški zahvat i rehabilitaciju.

U SAD–u, ~1,4 milijuna ljudi/god. pretrpi traumatsku ozljedu mozga (TOM); od toga ~50.000 ljudi umire a ~80.000 onih koji prežive ima trajne posljedice. Uzroci su sudari motornih vozila i drugi uzroci vezani uz promet (npr. sudari s biciklom, s pješacima), padovi (osobito u starijih odraslih osoba i male djece), napadi i bavljenje sportom.

Patologija

Ozljede glave mogu izazvati različite vrste strukturnih oštećenja. Strukturna oštećenja mogu biti makroskopska ili mikroskopska, ovisno o djelovanju i jačini sila; bolesnici s lakšim ozljedama ne moraju pokazivati očite strukturne promjene. Klinička slika je po izraženosti i posljedicama vrlo različita. Ozljede se najčešće svrstavaju u otvorene i zatvorene.

Otvorene ozljede obuhvaćaju penetraciju kroz meki oglavak i kosti lubanje (te obično kroz moždane ovojnice i podležeće moždano tkivo). Tipično su uzrokovane metcima ili oštrim predmetima, no prijelom lubanje ispod laceracije uzrokovane jakom tupom silom se također smatra otvorenom ozljedom.

Do zatvorenih ozljeda u pravilu dolazi kad je glava udarena, kad udari o neki predmet ili je grubo tresena, što uzrokuje brzu akceleraciju i deceleraciju mozga. Akceleracija ili deceleracija mogu oštetiti tkivo na mjestu udarca, na mjestu suprotnom od njega ili difuzno; osobito su osjetljivi čeoni i sljepoočni režnjevi. Aksoni i krvne žile ili oboje mogu se prekinuti ili rastrgati. Prekinute krvne žile krvare, dovodeći do kontuzija, intracerebralnih ili subarahnoidalnih krvarenja i hematoma (epiduralnog i subduralnog).

Potres mozga: Potres mozga se definira kao prolazna i reverzibilna posttraumatska promjena psihičkog stanja (npr. gubitak svijesti ili pamćenja), koja traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta te, prema vlastitoj slobodnoj prosudbi, <6 h. Uočljivih ozljeda mozga niti ozbiljnih neuroloških posljedica nema, premda privremeno oštećenje može biti znakovito.

Difuzna ozljeda aksona: Difuzna ozljeda aksona (DOA) se zbiva kada deceleracija uzrokuje sile razornog tipa koje dovode do generaliziranog, rasprostranjenog razdora aksonskih vlakana i mijelinskih ovojnica (premda DOA može također nastati i uslijed lakše ozljede glave). Uočljivih strukturnih promjena nema, ali CT (i histopatološki nalaz) često pokazuje sitna petehijalna krvarenja u bijelu tvar. DOA se ponekad klinički definira kao gubitak svijesti >6 h bez specifične žarišne promjene. Edem nastao zbog ozljede često dovodi do povećanja intrakranijalnog tlaka (IKT), što onda proizvodi različite manifestacije (vidi str. 2573). DOA je u pravilu osnovna ozljeda kod tzv. sindroma tresenog djeteta.

Kontuzije mozga: Kontuzije (nagnječenja mozga) se mogu razviti kod otvorenih (uključujući i penetrirajuće) ili zatvorenih ozljeda i mogu oštetiti niz moždanih funkcija, ovisno o veličini i sijelu kontuzije. Veće kontuzije mogu uzrokovati difuzni edem mozga i povećati IKT.

Hematomi: Hematomi (nakupine krvi u mozgu ili oko njega) se mogu razviti kod penetrirajućih ili zatvorenih ozljeda a mogu biti epiduralni, subduralni ili intracerebralni. Kod traumatskih ozljeda mozga česta je i subarahnoidalna hemoragija (SAH—krvarenje u subarahnoidalni prostor—vidi str. 1798).

Subduralni hematom je krvarenje između tvrde i meke moždane ovojnice. Akutni subduralni hematomi, koji su često posljedica laceracije mozga ili kortikalnih vena, kao i razdora premosničkih vena između kore i sinusa dure, često nastaju nakon padova ili sudara motornih vozila. Zbog pritiska hematoma na moždano tkivo može doći do edema, što izaziva znakove povećanog intrakranijalnog tlaka (vidi str. 2574). Smrtnost i pobol mogu biti značajni.

Isto tako, može nastati kronični subduralni hematom te postupno izazvati simptome nekoliko tjedana nakon traume. Ovi su hematomi češći u starijih bolesnika (osobito onih koji uzimaju antitrombotike ili antikoagulanse) koji mogu ozljedu glave shvatiti relativno olako, ili na nju zaboraviti. Za razliku od akutnog subduralnog hematoma, edem i povećanje intrakranijalnog tlaka su rijetki.

Epiduralni hematomi (nakupine krvi između lubanje i tvrde moždane ovojnice) su rjeđi od subduralnih hematoma. Oni su obično posljedica krvarenja iz arterije, klasično uslijed oštećenja srednje meningealne arterije prilikom prijeloma sljepoočne kosti. Bez zahvata, stanje bolesnika s velikim ili arterijskim epiduralnim hematomima se brzo pogoršava dovodeći do smrti. Mali, venski epiduralni hematomi su rijetko smrtonosni.

Intracerebralni hematomi (nakupine krvi unutar samog moždanog tkiva) često nastaju stapanjem nagnječenja; stoga razlika između kontuzije i intracerebralnog hematoma nije jasno povučena. Kasnije se mogu razviti povećanje intrakranijalnog tlaka, hernijacija i zatajenje moždanog debla, osobito kod hematoma sljepoočnih režnjeva ili malog mozga.

Prijelomi lubanje: Penetrirajuće ozljede po definiciji obuhvaćaju prijelome. Zatvorene ozljede također mogu uzrokovati prijelome lubanje koji mogu biti linearni, impresijski ili kominutivni. Premda se teško, i čak smrtonosno traumatsko oštećenje mozga može dogoditi i bez prijeloma lubanje, prisutnost prijeloma ukazuje da se radilo o znakovitoj sili. Prijelomi u bolesnika s difuznom traumom glave ukazuju na opasnost od intrakranijalne ozljede. Za razliku od toga, prijelomi uslijed žarišne traume glave (npr. udarca malim predmetom) ne ukazuju nužno na veliku opasnost od intrakranijalne ozljede. Također ni jednostavni linearni prijelom lubanje ne predstavlja obično veliku opasnost, osim ukoliko nije praćen neurološkim oštećenjem ili kad se radi o dojenčetu.

Prijelomi s utisnućem kosti predstavljaju najveću opasnost za oštećenje tvrde moždane ovojnice, oštećenje podležećeg moždanog tkiva, ili oboje.

Ako frakturna pukotina sljepoočne kosti prelazi tok srednje meningealne arterije, postoji velika vjerojatnost za razvoj epiduralnog hematoma. Prijelomi iznad jednog od velikih sinusa dure mogu izazvati značajno krvarenje te venski epiduralni ili venski subduralni hematom. Prijelomi kanala karotidne arterije mogu dovesti do prekida karotidne arterije.

Budući da su zatiljna kost i baza lubanje (kosti baze lubanje) debele i čvrste, prijelomi u tom području ukazuju na udar velikom silom. Prijelomi baze lubanje koji se šire na petrozni dio sljepoočne kosti često oštećuju srednje i unutarnje uho te mogu oštetiti funkciju facijalnog, slušnog i vestibularnog živca.

U dojenčadi se moždane ovojnice mogu zaglaviti u linearnoj frakturnoj pukotini s kasnijim razvojem leptomeningealne ciste i širenjem početnog prijeloma (rastući prijelom).

Patofiziologija

Moždana funkcija se može odmah oštetiti neposrednom ozljedom (npr. nagnječenjem, laceracijom) moždanog tkiva. Do dodatnog oštećenja može doći ubrzo nakon toga, slijedom događaja započetih početnom ozljedom.

Traumatska ozljeda mozga bilo koje vrste može izazvati edem oštećenog tkiva. Lubanjska šupljina ima stalni obujam (ograničen kostima lubanje) i skoro je u potpunosti ispunjena tekućinom nepromjenjiva volumena (likvor) i moždanim tkivom minimalno promjenjivog volumena; posljedično tome, svaka promjena obujma mozga uslijed edema, krvarenja ili hematoma se nema kamo proširiti zbog čega se povećava intrakranijalni tlak. Protok krvi kroz mozak je razmjeran moždanom perfuzijskom tlaku (engl. cerebral perfusion pressure = CPP), koji predstavlja razliku između prosječnog arterijskog tlaka (engl. mean arterial pressure = MAP) i prosječnog intrakranijalnog tlaka. Zbog toga se s povećanjem intrakranijalnog tlaka (ili smanjenjem MAP–a) smanjuje i CPP, a kad padne ispod ~50 mmHg, moždano tkivo može trpjeti ishemiju. Ovaj mehanizam može prouzročiti ishemiju na lokalnoj razini, kad pritisak uslijed žarišnog edema ili hematoma ugrozi dotok krvi u područje ozljede. Ishemija i edem mogu potaknuti otpuštanje neurotransmitera i slobodnih radikala, što nadalje povećava intrakranijalni tlak. Sistemske komplikacije uslijed traume (npr. hipotenzija, hipoksija) mogu također doprinijeti ishemiji mozga i često se nazivaju sekundarnim inzultima mozga.

Povišeni intrakranijalni tlak u početku uzrokuje globalnu disfunkciju mozga. Ako se IKT ne snizi, može potisnuti mozak kroz tentorij ili foramen magnum, uzrokujući hernijaciju (vidi str. 1800), koja znatno povećava opasnost od smrti i pobola. Također, s povećanjem intrakranijalnog tlaka koji postaje jednak MAP–u, CPP postaje nula, dovodeći do potpune ishemije mozga što brzo izaziva moždanu smrt; kao pokazatelj moždane smrti može poslužiti i prestanak krvotoka u lubanjskoj šupljini (vidi str. 1806).

Simptomi i znakovi

U početku, većina bolesnika s traumatskom ozljedom mozga gubi svijest (obično na nekoliko sekundi ili minuta), premda kod lakših ozljeda neki imaju samo konfuziju ili amneziju (amnezija je obično retrogradna i traje od nekoliko sekundi do nekoliko sati). Mala djeca mogu samo postati razdražljiva. Neki bolesnici imaju konvulzije, često unutar 1 h ili dana. Nakon ovih početnih simptoma, bolesnici mogu biti potpuno budni i svjesni, ili razina svijesti i funkcija mogubiti promijenjeni u određenoj mjeri, od blage smetenosti do stupora i kome. Trajanje nesvijesti i izraženost otupljenosti su grubo razmjerne težini ozljede, ali nisu specifične. Glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome (Glasgow Coma Scale = GCS—vidi TBL. 310–1) je brz i vrijedan sustav bodovanja koji se vrši pri prvom pregledu kako bi se utvrdila težina traumatske ozljede mozga. Zasnovan je na budnosti (očitoj po otvaranju očiju) te najboljim motoričkim i verbalnim odgovorima. Zbroj od 3 ukazuje na potencijalno smrtonosno oštećenje, osobito ako obje zjenice ne reagiraju na svjetlost a okulovestibularnih odgovora nema. Veći početni zbrojevi obično predviđaju bolji oporavak. Težina ozljede glave se dogovorno na početku opisuje GCS zbrojem (GCS zbroj od 14 ili 15 znači blagu traumatsku ozljedu mozga (TOM); GCS zbroj od 9–13 znači umjerenu a GCS zbroj od 3–8 znači tešku TOM); međutim, težina i prognoza mogu se bolje procijeniti uzimajući u obzir i nalaze CT–a i druge faktore. Nekim bolesnicima s početnom umjerenom TOM i rijetkim bolesnicima s početno blagom TOM se stanje pogoršava. Za dojenčad i malu djecu se koristi prilagođena glazgovska bodovna ljestvica za procjenu kome (vidi TBL. 310–2).

TABLICA 310-1

GLAZGOVSKA LJESTVICA ZA PROCJENU KOME*

PARAMETAR

ODGOVOR

BODOVI

Otvaranje očiju

Otvaraju se sponta no; otvaranje uz početno žmirkanje

4

Otvaraju se na verbalni poticaj, govor ili naredbu

3

Otvaraju se na bolni podražaj u području ekstremiteta ili sternuma

2

Nema ga

1

Govor

Orijentiran

5

Konfuzan razgovor, ali sposobnost odgovaranja na pitanja

4

Neprimjereni odgovori; riječi se razabiru

3

Nerazumljiv govor

2

Nema ga

1

Motorika

Slušanje naredbi za pokretanje

6

Odgovor na bol uz smislene pokrete

5

Povlačenje od bolnih podražaja

4

Odgovor na bol poremećenom (spastičnom) fleksijom (dekorticirani položaj)

3

Odgovor na bol poremećenom (rigidnom) ekstenzijom (decerebrirani položaj)

2

Nema ga

1

*Zbroj <8 u pravilu se smatra komom.

Preneseno i prilagođeno iz Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2:81–84; 1974.

Simptomi epiduralnog hematoma se obično razvijaju za nekoliko minuta do nekoliko sati nakon ozljede a sastoje se od sve jače glavobolje, smanjene razine svijesti, hemipareze i proširenja zjenica s gubitkom reakcije na svjetlost. Neki bolesnici gube svijest, nakon čega uslijedi kratko razdoblje lucidnosti a potom neurološko pogoršanje.

Jako povećanje intrakranijalnog tlaka se klasično očituje kombinacijom hipertenzije, bradikardije i depresije disanja (Cushingov trijas). Može doći do povraćanja, no ono je nespecifično. Teško difuzno oštećenje mozga ili značajno povećanje intrakranijalnog tlaka može uzrokovati dekorticirani ili decerebrirani položaj tijela. Oba su loši prognostički znakovi.

Transtentorijalna hernijacija (vidi str.1800) može dovesti do kome, jednostranog ili obostranog proširenja zjenica bez reakcije na svjetlost, hemiplegije (obično na strani suprotnoj od jednostrano proširene zjenice), hipertenzije, bradikardije i depresije disanja (sporog i nepravilnog).

Prijelom baze lubanje može dovesti do istjecanja likvora kroz nos (rinoreja likvora) ili uho (otoreja likvora), nakupljanja krvi iza bubnjića (hemotimpanum) ili u vanjskom ušnom hodniku ako je bubnjić puknuo, te ekhimoza iza uške (Battleov znak) ili u periorbitalnom području (oči poput rakuna). Ponekad odmah, ili nakon nekog vremena dolazi do gubitka osjeta njuha, sluha ili gubitka funkcije facijalnog živca. Drugi prijelomi lubanje su nekad opipljivi, osobito kroz laceraciju mekog oglavka, u vidu udubljenja ili stepeničaste deformacije. Međutim, krvarenje ispod mekog oglavka može oponašati takvu stepeničastu deformaciju.

Bolesnici s kroničnim subduralnim hematomima mogu imati sve jače glavobolje tijekom dana, promjenljivu pospanost ili smetenost (što može oponašati ranu demenciju) te blagu do umjerenu hemiparezu.

Dugotrajni simptomi: Amnezija može biti trajna te retrogradna i anterogradna. Sindrom nakon potresa mozga (postkomocijski sindrom), koji obično nastaje nakon jakog tupogudarca, očituje se glavoboljom, pospanošću, zamorom i poteškoćama pri koncentraciji, amnezijom različitog stupnja, depresijom, apatijom i tjeskobom. Često dolazi do gubitka ili promjene osjeta njuha (a time i okusa), sluha, a rijetko, vida. Simptomi se obično spontano povlače za nekoliko tjedana do mjeseci.

Nakon teške, pa čak i umjereno teške traumatske ozljede mozga može zaostati niz spoznajnih i neuropsihijatrijskih poremećaja, osobito ako je postojalo znakovito strukturno oštećenje tkiva. Česte tegobe su amnezija, promjene ponašanja (npr. uzbuđenost, impulzivnost, gubitak inhibicije, nedostatak motivacije), emocionalna nestabilnost, poremećaji spavanja i smanjenje intelektualne funkcije.

Kasne konvulzije (>7 dana nakon ozljede) su zabilježene kod malog postotka bolesnika, često nakon više tjedana, mjeseci ili čak godina. Može doći do spastičnog motoričkog poremećaja, poremećaja držanja i ravnoteže tijela, ataksije te gubitka osjeta.

TABLICA 310-2

GLAZGOVSKA LJESTVICA ZA PROCJENU KOME PRILAGOĐENA DOJENČADI I DJECI

PARAMETAR

DOJENČAD

DJECA

ZBROJ*

Otvaranje očiju

Otvaraju se spontano

Otvaraju se spontano

4

Otvaraju se na verbalni podražaj

Otvaraju se na verbalni podražaj

3

Otvaraju se samo na bolni podražaj

Otvaraju se samo na bolni podražaj

2

Nema odgovora

Nema odgovora

1

Govor

Gukanje i blebetanje

Orijentiran, prikladan

5

Razdražljiv plač

Zbunjen

4

Plač kao odgovor na bol

Neprikladne riječi

3

Stenjanje kao odgovor na bol

Nerazumljive riječi ili nespecifični zvukovi

2

Nema odgovora

Nema odgovora

1

Motorički odgovor†

Spontane i svrhovite kretnje

Odgovara na zapovijedi

6

Povlačenje na dodir

Lokalizira bolni podražaj

5

Povlačenje na bolni podražaj

Povlačenje na bolni podražaj

4

Odgovor na bol dekorticiranim položajem (abnormalna fleksija)

Odgovor na bol fleksijom

3

Odgovor na bol dekorticiranim položajem (abnormalna ekstenzija)

Odgovor na bol ekstenzijom

2

Nema odgovora

Nema odgovora

1

*Zbroj 12 ukazuje na tešku ozljedu glave. Zbroj <8 ukazuje na potrebu za intubacijom i ventilacijom. Zbroj 6 ukazuje na potrebu nadziranja intrakranijalnog tlaka.

†Ako je bolesnik intubiran, u besvjesnom stanju ili još ne zna govoriti, najvažniji dio ove procjene čini motorički odgovor. Procjenjivanje se mora vršiti vrlo pažljivo.

Preneseno i prilagođeno iz Davis RJ i sur.: Head and spinal cord injury. In Textbook of Pediatric Intensive Care, edited by MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP i sur.: Coma scale for use in brain–injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.

Trajno vegetirajuće stanje (vidi str. 1805) se može razviti nakon traumatske ozljede mozga kojom su uništene strukture prednjeg dijela mozga, ali je pošteđeno moždano deblo. Sposobnost svjesne mentalne aktivnosti je uništena; međutim autonomni i motorički refleksi kao i normalni ciklus budnosti i spavanja su očuvani. U rijetkih bolesnika nakon trajnog vegetirajućeg stanja koje traje 3 mj. nakon ozljede dolazi do oporavka normalnih neuroloških funkcija, a nakon 6 mj. ne oporavi se skoro nitko.

Neurološka se funkcija oporavlja barem 2 godine pa do nekoliko godina nakon traumatske ozljede mozga, ali najbrže u prvih 6 mj.

Dijagnoza

Najprije treba izvršiti procjenu svih ozljeda (vidi str. 2549); kod teško ozlijeđenih bolesnika se istovremeno s postavljanjem dijagnoze poduzima i liječenje.

Brzi, ciljani neurološki pregled je dio početne procjene, uključujući i procjenu sastavnica GCS, prohodnosti dišnih putova i disanja te okulomotorne aktivnosti. Bolesnike je najbolje pregledati prije primjene paralitika i opijata. Stanje se provjerava u kratkim vremenskom razmacima (npr. svakih 15–30 min. u početku, a kasnije, nakon stabilizacije stanja, svakih 1 h). Kasnije poboljšanje ili pogoršanje pomaže u procjeni težine i prognoze ozljede. Potpuni neurološki pregled se izvodi čim je stanje bolesnika dovoljno stabilno. Kod djece se prilikom pregleda, pažljivo traže krvarenja u mrežnicu, koja mogu ukazivati na sindrom tresenog djeteta. Pregled očnog fundusa u odraslih je pretraga neosjetljiva na traumatsko oštećenje mozga i često teško izvediva.

Dijagnoza potresa mozga je klinička, no slikovne pretrage pomažu pri utvrđivanju općeg stanja mozga i otkrivanju hematoma. Slikovne pretrage treba učiniti uvijek u bolesnika s poremećenim stanjem svijesti, GCS <15, žarišnim neurološkim ispadima, upornim povraćanjem, konvulzijama i u slučaju kliničke sumnje na prijelome. Međutim, mnogi kliničari traže CT kod svih bolesnika s ozljedom glave koja je više od nevažne, jer su kliničke i pravne posljedice neotkrivenog hematoma teške.

Za početak je CT najbolji izbor od slikovnih pretraga. CT može otkriti prijelome lubanje (klinički sumnjivi prijelomi baze lubanje, koji se na drugi način ne mogu otkriti, dokazuju se “tanjim“ tomogramima), hematome, nagnječenja a ponekad, difuzno oštećenje aksona. Premda obične RTG snimke mogu otkriti neke prijelome lubanje, ne prikazuju dobro mozak, pa se rijetko koriste. U kasnijem kliničkom stadiju bolesti može pomoći MR, koja otkriva neupadljivija nagnječenja i difuzno oštećenje aksona; njezina je osjetljivost za dijagnosticiranje vrlo malih akutnih ili izodenznih subakutnih i izodenznih kroničnih subduralnih hematoma obično veća od osjetljivosti CT–a. Kad se sumnja na oštećenje krvnih žila ili kad se nalazi CT–a ne poklapaju s nalazima fizikalnog pregleda, ponekad se izvodi angiografija.

Prognoza

U SAD–u smrtnost odraslih osoba liječenih zbog traumatske ozljede mozga iznosi oko 25– 33%; uz veće vrijednosti GCS–a smrtnost je manja. Smrtnost je niža u djece 5 god. (10% uz GCS od 5–7). U usporedbi s odraslim osobama koje imaju slične ozljede, ishod je u djece bolji.

Velika većina bolesnika s blagom traumatskom ozljedom mozga zadržava dobru neurološku funkciju. Uz umjerenu do tešku traumatsku ozljedu mozga prognoza nije tako dobra, ali je bolja nego što se općenito misli. Najčešće korišteni način procjene ishoda u bolesnika s traumatskom ozljedom mozga je glazgovska ljestvica za procjenu ishoda (Glasgow Outcome Scale). Prema toj skali su mogući ishodi dobar oporavak (bez novih neuroloških ispada), umjereno oštećenje (novi neurološki ispadi u bolesnika koji se može brinuti sam za sebe), teško oštećenje (bolesnika nije u stanju brinuti se sam za sebe), vegetirajuće stanje (odsutna spoznajna funkcija) i smrt. Više od 50% odraslih osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga se dobro oporavi ili ima umjereno oštećenje. U odraslih osoba s teškom traumatskom ozljedom mozga oporavak je brži u prvih 6 mj.; za manja poboljšanja potrebno je možda još nekoliko narednih godina. U djece dolazi do bržeg neposrednog oporavka od traumatske ozljede mozga, bez obzira na težinu, a nastavljaju se oporavljati dulje vremensko razdoblje.

Spoznajni ispadi, s poremećenom koncentracijom, pažnjom i pamćenjem te različite promjene osobnosti su češći uzrok poremećaja u društvenim odnosima i na radnom mjestu od specifičnih osjetnih i motoričkih poremećaja. Posttraumatska anosmija i akutna traumatska sljepoća se rijetko poprave nakon 3–4 mj. Hemipareza i afazija se obično povlače, osim u starijih osoba.

Liječenje

Često je potrebno istovremeno liječenje višestrukih ozljeda koje ne zahvaćaju glavu, a obično nastaju kod prometnih nesreća i padova. Za hitnu reanimaciju ozlijeđenih bolesnika, vidi str. 2549.

Na mjestu ozljede se prije pomicanja bolesnika, osigurava prohodnost dišnih putova i zaustavlja vanjsko krvarenje. Osobita se pažnja posvećuje izbjegavanju pomaka kralježnice ili drugih kostiju kako bi se zaštitila kralježnična moždina i krvne žile. Odgovarajuću imobilizaciju se održava okovratnikom i čvrstom dugom podlogom za kralježnicu, sve dok se stabilnost čitave kralježnice ne utvrdi odgovarajućim pregledom i slikovnim pretragama (vidi str. 2581). Nakon početne brze neurološke procjene, bol se treba ublažiti opijatom kratkog djelovanja (npr. fentanilom).

U bolnici, nakon brze početne procjene, idućih nekoliko sati treba često provjeravati neurološki status (GCS i refleksi zjenica), krvni tlak, puls i temperaturu, jer bilo kakva promjena zahtijeva neodložnu intervenciju. Serijskim određivanjem GCS i nalaza CT–a se ozljeda po težini svrstavaju u skupine definirane GCS– om, što pomaže pri odabiru terapije.

Osnova liječenja svih bolesnika je održavanje odgovarajuće izmjene plinova i perfuzije mozga, kako bi se izbjeglo sekundarno oštećenje mozga. Odlučno rano liječenje hipoksije, hiperkapnije, hipotenzije i povišenog intrakranijalnog tlaka pomaže pri izbjegavanju sekundarnih komplikacija. Druge komplikacije, čiji razvoj treba provjeriti i spriječiti su hipertermija, hiponatrijemija, hiperglikemija i neravnoteža tekućina.

Krvarenje iz ozljeda (vanjskih i unutarnjih) se brzo nadzire prema potrebi, a intravaskularna tekućina se hitno nadoknađuje odgovarajućom otopinom (0,9%–tnom fiziološkom otopinom ili ponekad transfuzijom krvi) kako bi se održala perfuzija mozga. Hipotonične otopine (osobito 5% glukoza) su kontraindicirane jer sadrže višak slobodne vode. Isto tako, kontrolira se i tjelesna temperatura.

Blaga ozljeda: U 80% bolesnika s traumatskom ozljedom mozga i primljenih u hitnu službu, ozljeda je blaga (prema GCS). Ako nije bilo gubitka svijesti ili je bio kratkotrajan te ako bolesnici imaju stabilne vitalne funkcije, normalni CT nalaz glave te normalne psihičke i neurološke funkcije, mogu se otpustiti na kućnu njegu pod uvjetom da ih članovi obitelji ili prijatelji mogu promatrati još dodatna 24 h. Ove se promatrače upozori da dovedu bolesnika natrag u bolnicu ukoliko primijete sljedeće promjene: smanjena razina svijesti, žarišni neurološki ispadi, pojačanje glavobolje, povraćanje ili pogoršanje psihičkog stanja.

Bolesnike koji imaju minimalne ili nikakve neurološke promjene, ali pokazuju manje promjene na nalazu CT–a glave treba zaprimiti u bolnicu zbog promatranja i kontrolnog CT–a.

Umjerena i teška ozljeda: U 10% bolesnika s traumatskom ozljedom mozga i primljenih u hitnu službu, ozljeda je umjerena. Često ih nije potrebno intubirati ni mehanički ventilirati (ukoliko nema drugih ozljeda) niti priključiti na monitor u jedinici intenzivnog liječenja. Međutim, zbog mogućnosti pogoršanja, bolesnike treba hospitalizirati i promatrati čak i ako je nalaz CT–a glave uredan.

U 10% bolesnika s traumatskom ozljedom mozga i primljenih u hitnu službu, ozljeda je teška. Takvi se hospitaliziraju u jedinicu intenzivne njege. Budući da su obično oštećeni zaštitni refleksi dišnih putova a intrakranijalni tlak je povišen, provodi se endotrahealna intubacija uz poduzimanje mjera za izbjegavanje povišenja intrakranijalnog tlaka. Također, treba nastaviti pratiti GCS i reflekse zjenica, a CT se ponavlja.

Povišeni intrakranijalni tlak: Bolesnike s traumatskom ozljedom mozga kojima je potrebna dišna potpora ili mehanička ventilacija se intubira na usta umjesto nazotrahealnim putem (vidi Pogl. 65 na str. 544), što povećava vjerojatnost povišenja intrakranijalnog tlaka. Treba dati lijekove koji snižavaju intrakranijalni tlak da se spriječi porast IKT do kojeg može doći prilikom intubacije bez obzira na put intubacije—npr. neki kliničari preporučuju lidokain 1,5 mg/kg IV 1–2 min. prije primjene paralitika. Od paralitika se u pravilu primjenjuje sukcinilkolin 1 mg/kg IV. Za indukciju je dobar izbor i etomidat jer neznatno utječe na krvni tlak; IV doza za odrasle iznosi 0,3 mg/kg (ili 20 mg za odraslu osobu prosječne težine) a za djecu 0,2– 0,3 mg/kg. Ukoliko nema hipotenzije a vjerojatnost njenog nastanka je mala, i ako je dostupniji, prilikom intubacije se može primijeniti i propofol 0,2–1,5 mg/kg.

Za procjenu oksigenacije i ventilacije može poslužiti pulsna oksimetrija i određivanje plinova u arterijskoj krvi, tj. ABS (ako je moguće, CO2 na kraju izdaha). Cilj je postizanje normalne razine PaCO2 (5–5,6 kPa, tj. 38–42 mmHg). Prije je preporučivana profilaktična hiperventilacija (PaCO2 3,3–4,6 kPa, tj. 25–35 mmHg). Međutim, premda ta, niža razina PaCO2 smanjuje intrakranijalni tlak uzrokujući vazokonstrikciju u mozgu, također smanjuje i perfuziju mozga pa može izazvati ishemiju. Zbog toga se hiperventilacija provodi samo prvih nekoliko sati, za liječenje povišenog krvnog tlaka koji ne odgovara na druge postupke, samo kako bi se postigao PaCO2 od 3,9–4,6 kPa, tj. 30–35 mmHg, i samo u kratkim vremenskim razdobljima (vidi str. 2578).

U bolesnika s teškom traumatskom ozljedom mozga koji ne mogu pratiti jednostavne naredbe, osobito u onih s poremećenim nalazom CT– a glave, preporučuje se praćenje intrakranijalnog tlaka i CPP–a (vidi str. 516) i nadzor. Cilj je održavanje intrakranijalnog tlaka <20 mmHg a CPP–a na razini od 50–70 mmHg. Moždana venska drenaža može se povećati (snizujući na taj način intrakranijalni tlak) podizanjem uzglavlja kreveta na 30° i sprječavanjem naginjanja glave bolesnika u stranu. Ako je postavljen ventrikularni kateter, drenažom likvora može se sniziti intrakranijalni tlak.

Povišenje intrakranijalnog tlaka se može spriječiti i sprječavanjem agitacije, pretjerane motoričke aktivnosti (npr. uslijed delirija) i boli. Za sedaciju se u odraslih često primjenjuje propofol (u djece je kontraindiciran) zbog brzog početka i trajanja djelovanja; doza iznosi 0,3 mg/kg/h u trajnoj IV infuziji, uz postupno povećavanje doze po potrebi (do 3 mg/kg/h). Početna, udarna doza se ne primjenjuje. Najčešći neželjeni učinak je hipotenzija. Dugotrajna primjena velikih doza može uzrokovati pankreatitis. Za sedaciju se također mogu davati benzodiazepini (npr. midazolam, lorazepam). Antipsihotici mogu odgoditi oporavak pa ih treba, ako je moguće, izbjegavati. Kod delirija se nekoliko dana može primjenjivati haloperidol; dugotrajniji delirij se može liječiti trazodonom, gabapentinom, pripravcima valproične kiseline ili kvetiapinom, premda nije jasno jesu li ti lijekovi bolji od haloperidola. Rijetko mogu biti potrebni paralitici; ako je tako, mora se osigurati odgovarajuća sedacija, jer se klinički više ne može procjenjivati stupanj agitacije. Za odgovarajuće ublažavanje boli često su potrebni opijati.

U bolesnika se mora održavati euvolemija i normoosmolarnost ili blaga hiperosmolarnost (ciljna osmolalnost seruma je 295–320 mOsm/ kg). Za sniženje intrakranijalnog tlaka i održanje osmolalnosti seruma mogu se primijeniti osmotski diuretici (npr. manitol). Međutim, njih treba ostaviti za bolesnike čije se stanje pogoršava ili se primjenjuju preoperativno u bolesnika s hematomima. 20%–tna otopina manitola se daje u dozi od 0,5–1 g/kg IV kroz 15–30 min, a ponavlja u dozi koja se kreće od 0,25–0,5 g/kg onoliko često koliko je potrebno (obično svakih 6–8 h); ona za nekoliko sati snižava IKT. Manitol se mora oprezno primjenjivati u bolesnika s teškom koronarnom bolešću, zatajenjem srca, bubrežnom insuficijencijom ili plućnom vaskularnom kongestijom, jer manitol brzo povećava intravaskularni volumen tekućine. Budući da osmotski diuretici povećavaju bubrežno izlučivanje vode prema koncentraciji Na, dugotrajna primjena manitola može također dovesti do gubitka vode i hipernatrijemije. Furosemid 1 mg/ kg IV također smanjuje ukupnu količinu vode u tijelu, osobito kad treba izbjeći prolaznu hipervolemiju povezanu s primjenom manitola. Dok se primjenjuju osmotski diuretici treba kontrolirati ravnotežu vode i elektrolita. Kao druga moguća osmotska tvar za kontrolu IKT, ispituje se 3% fiziološka otopina.

Kad je povišeni IKT neosjetljiv na druge postupke, može biti potrebna kratkotrajna hiperventilacija (npr. PaCO2 od 3,9–4,6 kPa). Drugo moguće liječenje tvrdokorno povišenog IKT je dekompresivna kraniotomija. Tim se postupkom odstranjuje dio kosti (koji se kasnije vraća na mjesto) i izvodi duroplastika kako bi se omogućilo širenje edema mozga prema van.

Još jedno moguće liječenje tvrdokorno povišenog IKT je izazivanje pentobarbitalske kome. Koma se izaziva primjenom pentobarbitala u dozi od 10 mg/kg kroz 30 min, i to 5 mg/kg/h u 3 doze a potom 1 mg/kg/h. Dozu može biti potrebno podesiti kako bi se spriječila izbijanja EEG aktivnosti, koju se trajno nadzire. Hipotenzija je česta i liječi se primjenom tekućina, te ako je potrebno vazopresornih tvari.

Terapijska sistemska hipotermija se nije pokazala korisnom. Kortikosteroidi nisu korisni za nadzor IKT pa se ne preporučuju; u nedavnom višenacionalnom istraživanju bili su povezani s lošijim ishodom.

Konvulzije: Ako je moguće, dugotrajne konvulzije koje mogu pogoršati oštećenje mozga i povisiti IKT treba spriječiti i kad se pojave hitno liječiti. U bolesnika sa znakovitom strukturnom ozljedom (npr. većim nagnječenjima ili hematomima, laceracijom mozgovine, prijelomom lubanje s utisnućem) ili GCS <10, u obzir dolazi profilaktična primjena antikonvulziva. Ako se daje fenitoin, početna doza je 20 mg/kg IV (maksimalno 50 mg/min kako bi se spriječilo neželjne učinke na kardiovaskularni sustav, poput hipotenzije i bradikardije). Intravenska doza održavanja na početku za odrasle iznosi 2–2,7 mg/kg 3×/dan; djeci su potrebne veće doze (do 5 mg/kg 2×/dan za djecu <4 god.). Kako bi se doza podesila treba odrediti koncentraciju lijeka u serumu. Trajanje liječenja ovisi o vrsti ozljede i ishodu EEG–a. Ako se za 1 tj. ne razviju konvulzije, antikonvulzive treba ukinuti jer njihova uloga u sprječavanju budućih konvulzija nije utvrđena. Noviji se antikonvulzivi ispituju.

Prijelomi lubanje: Kod zatvorenih prijeloma poravnanih rubova nije potrebno specifično liječenje. Prijelome s utisnućem ponekad je potrebno kirurški obraditi, kako bi se odigli koštani ulomci, obradile rastrgane kortikalne krvne žile, tvrda moždana ovojnica i učinila nekrektomija oštećene mozgovine. Kod otvorenih prijeloma potrebno je učiniti nekrektomiju mozgovine. Antibiotska profilaksa je sporna zbog ograničenih podataka o učinkovitosti i bojazni da potiče razvoj otpornih sojeva.

Kirurški zahvat: Kod intrakranijalnih hematoma može biti potrebna kirurška evakuacija krvi. Hitnom evakuacijom hematoma može se spriječiti ili izliječiti hernijacija i kompresija mozga; obavezna je rana konzultacija s neurokirurgom. Međutim, kod mnogih hematoma odstranjenje nije potrebno. Kod malih intracerebralnih hematoma kirurški je zahvat rijetko potreban. Bolesnici s malim subduralnim hematomima se često mogu liječiti bez operativnog zahvata. Faktori koji ukazuju na potrebu za operacijom obuhvaćaju pomak mozga u središnjoj liniji >5 mm, pritisak na bazalne cisterne i pogoršanje neurološkog statusa. Kod kroničnih subduralnih hematoma može biti potrebna kirurška drenaža, ali puno manje hitno nego kod akutnih subduralnih hematoma. Veliki ili arterijski epiduralni hematomi se liječe kirurški, no mali venski epiduralni hematomi se mogu pratiti serijskim izvođenjem CT–a.

Rehabilitacija: Kada neurološki ispadi traju, potrebna je rehabilitacija. Skupine za pomoć bolesnicima ozlijeđenog mozga mogu pružiti pomoć obiteljima bolesnika.

Pojava i trajanje kome nakon traumatske ozljede mozga su dobri pokazatelji potreba za rehabilitacijom; od bolesnika čija je koma trajala više od 24 h, njih 50% ima teške trajne neurološke posljedice, a 2–6% ih ostaje u vegetirajućem stanju nakon 6 mj. U bolesnika koji prežive početnu hospitalizaciju je često potrebna dugotrajna rehabilitacija, osobito u spoznajnom i emocionalnom području, te se rehabilitacijske usluge trebaju rano isplanirati.

Rehabilitaciju najbolje provodi tim u kojem se nalaze fizikalni, radni i govorni terapeuti u kombinaciji s aktivnostima koje potiču umijeća te savjetovanjem koje zadovoljava bolesnikove društvene i emocionalne potrebe (vidi i str. 2765).