Utapanje

Utapanje je gušenje u vodi koje dovodi do hipoksije zbog aspiracije ili laringospazma. Posljedica ishemije može biti oštećenje mozga i zatajenje brojnih organa. Stanje bolesnika se procjenjuje rendgenogramom pluća, oksimetrijom i acidobaznim statusom. Liječenje je potporno a uključuje reanimaciju kod zatajenja srca i prestanka disanja uz korigiranje hipoksije, hipoventilacije i hipotermije.

Utapanje sa smrtnim ishodom je 7. najčešći uzrok smrti izazvanih nesretnim slučajem u SAD–u a drugi po redu u djece od 1 do 14 godina. Postoci su veći za djecu <4 godine iz afroameričkih, useljeničkih i siromašnih obitelji. Alkohol i lijekovi su rizični faktori za ljude svih dobnih skupina, kao i stanja koja uzrokuju povremenu nesposobnost (npr. konvulzije, hipoglikemija, moždani i srčani udar). Utapanje je često u bazenima, kadama, mjestima s prirodnom vodom, kupatilima, vedrima s vodom i tekućinama za čišćenje. Na svako utapanje sa smrtnim ishodom dogode se 4 utapanja s preživljenjem.

Patofiziologija

Hipoksija je najteži poremećaj kod utapanja a oštećuje mozak, srce i druga tkiva. Nakon zastoja srca može doći i do prestanka disanja. Hipoksija mozga može dovesti do moždanog edema s mogućim trajnim neurološkim posljedicama. Generalizirana hipoksija tkiva dovodi do acidoze. Rana hipoksija nastaje zbog aspiracije tekućine ili želučanog sadržaja, akutnog refleksnog laringospazma ili iz oba razloga. Kasna hipoksija je posljedica ozljede pluća koja može nastati zbog aspiracije ili same hipoksije. Aspiracija, posebno nekih tvari i kemikalija, može izazvati kemijski pneumonitis (ponekad primarni, ili sekundarni uslijed bakterijske pneumonije) i smanjiti alveolarnu sekreciju surfaktanta, uslijed čega nastaje mjestimična atelektaza. Zbog opsežne atelektaze zahvaćeni dijelovi pluća mogu postati čvrsti, nerastezljivi (neelastični) i zato slabo ventilirani, što može izazvati respiratornu insuficijenciju (vidi str. 548 i 556) s hiperkapnijom i respiratornom acidozom. Perfuzija loše ventiliranih područja pluća (V/Q nerazmjer) pogoršava hipoksiju. Alveolarna hipoksija može izazvati nekardiogeni edem pluća.

Laringospazam često ograničava volumen aspirirane vode, ali je ipak moguća aspiracija i većih količina s promjenama u koncentraciji elektrolita i volumenu krvi. Morska voda može malo povisiti razinu Na i Cl, dok obična voda može značajno smanjiti koncentraciju elektrolita, povećati volumen krvi i izazvati hemolizu.

Moguće su i ozljede kostiju, mekih tkiva, glave i unutarnjih organa. Ljudi koji skaču u plitkoj vodi mogu pretrpjeti ozljedu vratnog i drugih dijelova kralježnice, što je ponekad i razlog utapanja. Izlaganje hladnoj vodi uzrokuje sistemsku hipotermiju (str. 2611), koja može biti značajan problem. Ipak može biti i zaštitni faktor stimuliranjem refleksa ronjenja, usporavanjem rada srca i kontrakcijom perifernih arterija usmjeravajući oksigeniranu krv iz nogu u crijeva, u srce i mozak. Također smanjuje potrebu tkiva za kisikom, čime vjerojatno produžava preživljenje i odgađa hipoksijom uzrokovano oštećenje tkiva. Refleks ronjenja i protektivni učinci hladne vode najjače su izraženi u djece.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Djeca koja ne znaju plivati mogu se utopiti za <1 min, mnogo brže nego odrasli. Nakon spašavanja često su izraženi strah, povraćanje, spazam dišnih putova i poremećaji ponašanja. Bolesnici mogu imati respiratornu insuficijenciju s tahipnejom i cijanozom. Ponekad su respiratorni simptomi odgođeni i nekoliko sati nakon utapanja.

Većinu utopljenika se nađe u vodi ili blizu vode, što dijagnozu čini očitom. Oživljavanje treba početi i prije kompletiranja dijagnostičke procjene. Ukoliko postoji poremećaj svijesti ili je prije ozljede bolesnik ronio treba misliti na ozljedu vratne kralježnice i bolesnika imobilizirati. Postupci za uklanjanje vode iz pluća uglavnom ne pomažu. Treba misliti i na sekundarne povrede glave i stanja koja su mogla doprinijeti utapanju (npr. hipoglikemija, moždani udar).

Svim se bolesnicima oksimetrijom odredi oksigenacija krvi, a u slučaju respiratornih simptoma uradi se ABS i RTG pluća. Također se asimptomatski bolesnici hospitaliziraju i opserviraju nekoliko sati jer respiratorni poremećaji mogu biti odgođeni. Ukoliko je utapanje dugo trajalo bolesnicima je potrebno mjeriti temperaturu, snimiti EKG i odrediti elektrolite, uz stalno monitoriranje srca i oksimetriju. Cervikalnu kralježnicu treba snimiti kad se sumnja na ozljedu (str. 2581), a CT glave napraviti kad postoji poremećaj svijesti. I sve druge sumnjive predisponirajuće faktore treba isključiti odgovarajućim pretragama (npr. glikemija, EKG). Kad bolesnik ima radiološki dokazane infiltrate na plućima, bakterijska pneumonija se razlučuje od kemijskog pneumonitisa hemokulturama te bojanjem i pregledom sputuma.

Prognoza i liječenje

Ključni faktori koji utječu na preživljavanje potapanja bez trajne ozljede su trajanje potapanja, temperatura vode, starost žrtve (refleks ronjenja je aktivniji u djece), druge bolesti i sekundarne traume, apsiracija nekih tvari i kemikalija, te kao najvažnija brzina reanimiranja. Ako utapanje nastupi u vrlo hladnoj vodi, žrtva može biti hipotermična. Zbog refleksa ronjenja u sisavaca i smanjenih metaboličkih potreba povezanih s hipotermijom, potrebno je poduzeti energične mjere za reanimaciju žrtava (naročito djece), čak i ako su bile pod vodom 1 h.

Cilj je uspostaviti rad srca, otkloniti hipoksiju, hipoventilaciju, hipotermiju i druge fiziološke poremećaje. Ukoliko bolesnik ne diše (apneja), odmah treba započeti s umjetnim disanjem (respiratorna reanimacija), ponekad i u vodi. Ako je neophodna imobilizacija kralježnice treba je napraviti u neutralnom položaju, a umjetno disanje provoditi koristeći prolaz između čeljusti bez okretanja glave ili dizanja donje vilice. Također se provodi i masaža srca kao nastavak opisanih mjera ukoliko je to potrebno (str. 532). Okigenaciju i/ili endotrahealnu intubaciju treba započeti čim prije, kao i zagrijavanje hipotermičnih bolesnika (str. 2612).

Sve bolesnike s umjerenim ili teškim simptomima treba hospitalizirati i nastaviti sa potpornim mjerama s tim da je primarni cilj postići prihvatljivu razinu O2 i CO2. Ponekad je potrebna mehanička ventilacija s inhalacijom 100% O2 u početku a kasnije se vrši postupna titracija naniže prema vrijednosti plinskih analiza. Pozitivni tlak na kraju ekspirija (str. 547) ili intermitentna ventilacija s pozitivnim tlakom se koriste ukoliko je potrebno proširiti ili očuvati volumen alveola, što je uvjet za održanje adekvatne oksigenacije. Ove se mjere provode nekoliko sati ili dana. Inhalacijski β2–agonisti mogu smanjiti bronhospazam i piskanje. Bakterijske pneumonije treba liječiti antibioticima izabranim prema nalazu hemokulture ili biogramu–antibiogramu sputuma. Kortikosteroidi se ne primjenjuju.

Rijetko je potrebno davati tekućinu i elektrolite radi korekcije značajnih elektrolitskih otklona. Restrikcija tekućine je rijetko potrebna, čak i u slučajevima edema pluća ili mozga. Kod dugotrajnije ishemije mozga tretman je sličan mjerama koje se provode zbog hipoksemije mozga nakon zastoja srca (vidi Neurološke potporne mjere na str. 539).

Pacijenti s blagim simptomima i normalnom oksigenacijom mogu se opservirati nekoliko sati u jedinici intenzivnog liječenja do nestanka simptoma uz oksigenaciju a zatim se otpuste s uputom da se vrate ukoliko se simptomi ponovno jave.

Prevencija

Konzumiranje alkohola i lijekova su glavni faktori rizika kod utapanja pa ih treba izbjegavati prije i za vrijeme plivanja, jedrenja i nadziranja djece u vodi.

Plivači trebaju biti u društvu iskusnih plivača ili plivati u štićenim područjima. S plivanjem treba prestati ukoliko plivač izgleda pothlađen ili osjeća hladnoću, jer hipotermija može smanjiti mogućnost procjene. Plivači u oceanu trebaju naučiti izbjegavat opasne struje plivanjem paralelno s plažom, a ne prema plaži.

Nošenje pojasa za spašavanje (pomagala za neplivače) obavezno je za malu djecu i kad se igraju u blizini vodenih površina. Mora ih kontrolirati odrasla osoba i kada su u blizini vode na plažama, bazenima i ribnjacima. Mala djeca ne smiju biti udaljenija od dužine ruke i u kupatilima i kadama. Odrasli trebaju ukloniti vodu iz kontejnera i vedara odmah nakon upotrebe. Bazene za plivanje treba ograditi ogradom visine 1,5 m s vratima koja se zaključavaju.

Na brodovima se svima preporučuje nošenje pojasa za spašavanje, a obavezno je za neplivače i malu djecu. Posebnu pažnju treba obratiti ukoliko plivaju osobe smanjenih intelektualnih sposobnosti, bolesnici s konvulzijama, starije osobe ili osobe s drugim poremećajima koji mogu utjecati na stanje svijesti.

Javna kupališta trebaju biti pod paskom treniranih spasilaca. Programi prevencije utapanja trebaju se orijentirati na visokorizične skupine, naučiti djecu plivati što je ranije moguće i educirati što više adolescenata i starijih o promjeni KPR.