Visinska bolest

Visinska bolest uključuje nekoliko sindroma nastalih uslijed nedostatka O2 na velikim visinama. Akutna planinska bolest (APB) je najblaži oblik i uz glavobolju može biti povezana s različitim sistemskim manifestacijama. Encefalopatija u bolesnika s APB se zove visinski edem mozga (VEM). Ozbiljna komplikacija je i visinski edem pluća (VEP) koji je nekardiogene patogeneze a uzrokuje tešku dispneju i hipoksiju. Blaži oblici APB mogu nastati u planinara i skijaša rekreativaca. Dijagnoza se postavlja klinički. Blaži oblici APB liječe se analgeticima i acetazolamidom. Kod težih sindroma je potrebno spuštanje na niže visine i davanje kisika ukoliko je dostupan. Deksametazon može pomoći kod VEM, a nifedipin kod VEP.

Atmosferski tlak se smanjuje s povećanjem visine, dok postotak O2 u zraku ostaje konstantan; stoga se parcijalni tlak O2 smanjuje s visinom pa na 5800 m iznosi oko 1/2 onoga na morskoj razini.

Većina ljudi se bez problema može popeti za jedan dan na 1500 do 2000 m, ali kod oko 20% osoba koje se penju na 2500 m i 40% osoba na 3000 m nastaje neki oblik visinske bolesti (VB). Brzina uspona, najviša dosegnuta visina i spavanje na visinama utječu na mogućnost nastajanja ovog poremećaja.

Rizični faktori: Učinci velikih visina jako variraju, a rizik se općenito povećava umorom i na nižim temperaturama, navlastito kod ljudi koji su ranije imali VB i inače žive u nizinama (<900 m). Mala djeca i mlade odrasle osobe su vjerojatno osjetljivije. Poremećaji poput dijabetesa, koronarne bolesti i umjerene KOPB nisu rizični faktori za nastajanje VB, ali ih hipoksija može pogoršati. Tjelovježba ne djeluje preventivno.

Patofiziologija

Akutna hipoksija (nastaje npr. kod naglog uspona na velike visine zrakoplova bez mehanizma za korigiranje tlaka) već za nekoliko minuta utječe na funkciju CNS–a. VB pak nastaje zbog neurohumoralnih i hemodinamskih odgovora na hipoksiju i razvija se u nekoliko sati do nekoliko dana.

Najviše stradaju CNS i pluća zbog povećanog kapilarnog tlaka, koji dovodi do izlaska tekućine u perikapilarni prostor s nastankom edema.

Hipoksija u plućima inducira porast plućnog arterijskog tlaka s nastankom intersticijskog i alveolarnog plućnog edema, što rezultira smanjenom oksigenacijom. Neujednačena vazokonstrikcija malih krvnih žila izaziva prekomjernu perfuziju s porastom tlaka, oštećenjem stjenke kapilara i ekstravazacijom tekućine u područja s manjom vazokonstrikcijom. Uključeni su i dodatni mehanizmi poput povećane aktivnosti simpatikusa, endotelne disfunkcije, smanjenja alveolarnog dušičnog oksida (vjerojatno zbog smanjenje sinteze) i defekt natrijskih kanala osjetljivih na amilorid. Neki od navedenih čimbenika su genetski uvjetovani.

Patofiziološke promjene u CNS–u su manje jasne, ali vjerojatno uključuju kombinaciju hipoksijom uzrokovane vazodilatacije, promjena u krvno–moždanoj barijeri i retencije natrija i vode s posljedičnim moždanim edemom. Prema jednoj hipotezi bolesnici s malim odnosom između cerebrospinalne tekućine i volumena mozga slabije toleriraju edem (npr. kod premještanja cerebrospinalne tekućine) i stoga lakše razviju VB. Uloge atrijskog natriuretskog peptida, aldosterona, renina i angiotenzina su nejasne.

Aklimatizacija: Aklimatizaciju čine brojni integrirani odgovori koji u ljudi izloženih visinama postupno oporavljaju tkivnu oksigenaciju do normalne. Ipak, usprkos aklimatizaciji, svi ljudi na visinama imaju tkivnu hipoksiju. Većina ih se za nekoliko dana aklimatizira na visine do 3000 m. Za veće visine treba duže vrijeme aklimatizacije i ona nikad nije potpuna na visinama većim od 5100 m.

Aklimatizacija uključuje ustrajnu hiperventilaciju koja poboljšava tkivnu oksigenaciju i uzrokuje tkivnu alkalozu. Alkaloza se normalizira unutar nekoliko dana ekskrecijom HCO3 u urinu; kad se pH normalizira može se ponovno povećati ventilacija. Uz povećanje srčanog minutnog volumena raste i broj eritrocita i tolerancija aerobnog rada. Nakon što je mnogo generacija provelo život na visinama neke etničke grupe su se adaptirale na ne previše različite načine.

Simptomi, znakovi i dijagnoza

Različiti klinički oblici VB nisu posebni entiteti nego dio spektra u kojem jedan ili više oblika mogu biti prisutni u različitom stupnju.

Akutna planinska bolest (APB): O v a j oblik je najčešći i može nastati već na visinama od 2000 m. Vjerojatno nastaje zbog umjerenog cerebralnog edema, a karakterizira ga umor, GI simptomi (anoreksija, mučnina, povraćanje), vrtoglavica i poremećaji spavanja. Aktivnost pojačava simptome. APB se obično pojavi 6 do 10 sati nakon uspona i povlači u roku od 24 do 48 h, ali se ponekad pretvori u visinski edem pluća, mozga ili oboje. Dijagnoza se postavlja klinički jer laboratorijske analize daju nespecifične podatke i nepotrebne su. APB je česta kod skijaša koji njene simptome pogrešno pripisuju konzumiranju alkohola ili virozi.

Visinski edem mozga (VEM): O z b i l j a n edem se manifestira glavoboljom, a difuzna encefalopatija konfuzijom, pospanošću, stuporom i komom. Ataksija je pouzdan rani znak upozorenja. Manje su česte konvulzije i lokalni ispadi poput paralize kranijalnih živaca i hemiplegije. Edem papile i retinalna hemoragija mogu biti prisutni, ali nisu neophodni za postavljanje dijagnoze. Koma i smrt mogu nastupiti za nekoliko sati od pojave prvih simptoma. VEM treba razlikovati od drugih uzroka kome (npr. infekcije, ketoacidoza) pomoću anamneze, izočnosti značajne groznice ili paralize te normalnih nalaza krvi i likvora.

Visinski edem pluća (VEP):

VEP obično nastaje 24 do 96 h nakon brzog uspona iznad 2500 m i najčešći je uzrok smrti bolesnika s VB. Čini se da respiracijske infekcije, čak i one vrlo male, povećavaju rizik VEP. U muškaraca se VEP javlja češće nego u žena, što ne vrijedi kod ostalih oblika VB. Rizik je nešto veći i u stanovnika visinskih predjela, kad se vrate nakon kraćeg boravka na nižim nadmorskim visinama.

VEP u početku karakteriziraju progresivna dispneja, smanjena tolerancija na napor i suhi kašalj. Ružičasti ili krvavi ispljuvak i respiratorni distres nastaju kasnije. Cijanoza, tahikardija i niska temperatura (<38,5° C) su česti, a mogu bit praćeni lokalnim ili difuznim grubim hropcima (često čujnim i bez stetoskopa). Hipoksemija je često vrlo teška s 40–70% saturacije mjerenom oksimetrom. RTG pluća pokazuje normalnu veličinu srca i neravnomjerni edem pluća najjače izražen u srednjim i donjim režnjevima, što VEP razlikuje od kardiogenog edema pluća. VEP se može naglo pogoršati; za nekoliko sati zna doći do kome i smrti.

Drugi poremećaji: Periferni i lični edem su česti na velikim visinama, kao i glavobolja bez drugih simptoma APB.

Krvarenja u retinu mogu nastati već na visinama od 2700 m, a češća su na visinama >5000 m. Ne zahtijevaju nikakvo liječenje, obično nestaju za vrijeme boravka planinara na velikoj visini.

Bolesnici s ranije napravljenom radijalnom keratotomijom mogu imati značajne vidne poremećaje na visinama >5000 m ili čak na 3000 m. Ovi alarmni simptomi nestaju brzo nakon silaska.

Kronična planinska bolest (Mongeova bolest) je neobični poremećaj koji zahvaća stanovnike visinskih predjela; karakteriziraju ga umor, dispneja, bolovi, policitemija i tromboembolije. Ovaj poremećaj često uključuje i alveolarnu hipoventilaciju Pacijent se mora spustiti do razine mora; oporavak je spor, a povratak na visinu može uzrokovati ponovno oboljenje. Ponovljena venepunkcija radi smanjenja policitemije može pomoći, ali to nije terapija izbora.

Liječenje

APB: Bolesnici trebaju prestati s penjanjem, smanjiti fizičke aktivnosti do nestanka simptoma i uzimati dosta tekućine, laganu dijetu analgetike za glavobolju. Kod težih simptoma spuštanje za 500 do 1000 m uglavnom brzo dovodi do povoljnog učinka. Acetazolamid 250 mg 2×/dan može ukloniti simptome i poboljšati spavanje.

VEM i VEP: Kad se sumnja na VEP, može se pokušati s ležanjem (mirovanjem) i O2, ali ako se stanje pogorša, nužan je trenutni silazak. Ako silazak nije moguć, osobu se može smjestiti u veliku hiperbaričnu vreću u kojoj se povećava tlak i simulira silazak. Taj postupak pomaže dobivanju na vremenu, ali nije zamjena za silazak.

Nifedipin 20 mg sublingvalno, zatim u obliku retard tableta po 30 mg smanjuje plućnu hipertenziju. Snažni diuretici (npr. furosemid) su kontraindicirani. Budući da je rad srca pri VEP normalan, a i digitalis nije od pomoći. Kad se brzo liječe, bolesnici se oporave od VEP unutar 24 do 48 h. Osobe koje su imale jednu epizodu VEP–a vjerojatno će imati i drugu pa ih na to treba upozoriti.

Deksametazon s početnih 4 do 8 mg, a zatim 4 mg svakih 6 sati IV može pomoći kod VEM i teške APB. Može se dati i PO, SC i IM. Acetazolamid 250 mg PO svakih 12 sati također pomaže.

Prevencija

Vrlo je važno piti puno više vode nego obično, budući da hiperventilacija na suhom zraku i na velikoj visini uvelike povećava gubitak vode, a dehidracija s određenim stupnjem hipovolemije pogoršava simptome. Treba izbjegavati dodatnu sol. Čini se da alkohol pogoršava APB i umanjuje noćnu ventilaciju pa pojačava poremećaje spavanja. Česti, ali mali obroci bogati lako razgradivim ugljikohidratima (npr. voće, džemovi, škrob) povećavaju toleranciju visine i preporučuju se u prvih nekoliko dana. Fizička pripremljenost ne štiti od bilo kojeg oblika VB samo omogućava veće napore na visinama.

Penjanje: Postupni uspon je osnova za aktivnosti na visinama >2500 m. Prvu noć treba spavati na visini <2500 do 3000 m, a na toj visini penjači trebaju spavati dvije do tri noći ukoliko planiraju spavati i na većim visinama. Nakon toga mogu spavati svaki slijedeći dan na visini većoj samo za 300 m, čak i ako se tijekom dana popnu na veću visinu. Planinari bi trebali znati koliko se brzo mogu uspinjati, a da im se ne jave simptomi; planinarska skupina mora uskladiti tempo sa svojim najsporijim članom.

Aklimatizacija se brzo gubi. Aklimatizirani penjači već nakon par dana na nižim visinama moraju ponovno slijediti pravila postupnog penjanja.

Lijekovi:

Acetazolamid 125 mg svakih 8 h je djelotvoran profilaktik za APB. Postoje i kapsule s odgođenim oslobađanjem (500 mg 1×/dan). Uzimanje acetazolamida prije uspona ne daje dodatne rezultate. Acetazolamid inhibira enzim karboanhidrazu i povećava ventilaciju. Acetazolamide 125 mg prije spavanja eliminira periodično disanje (gotovo univerzalno za vrijeme spavanja na velikoj visini) pa sprječava nagle padove O2 u krvi. Lijekovi analogni acetazolamidu nemaju nikakvih prednosti. Lijek se ne smije davati pacijentima alergičnim na sulfonamide. Acetazolamid može izazvati omamljenost i parestezije prstiju; radi se o benignim simptomima, ali mogu dosaditi. Gazirana pića kod ljudi koji uzimaju acetazolamid imaju bljutav okus.

Slab protok O2 za vrijeme spavanja ima isti učinak, ali je neprikladan i može izazvati logističke teškoće.

Pacijenti koji su ranije imali epizode VEP trebaju razmotriti uzimanje retard tableta nifedipina 20 do 30 mg 2×/dan. Inhalacijski β–agonisti također mogu biti učinkoviti.

Analgetici sprječavaju glavobolju kod VB. Deksametazon se ne preporučuje za prevenciju.