Poteškoće u ponašanju

Mnogi oblici ponašanja koja iskazuju djeca ili adolescenti zabrinjavaju roditelje ili druge odrasle osobe. Različita ponašanja ili obrasci ponašanja postaju klinički značajni ako su učestali, trajni ili loše utječu na adaptaciju (npr. ometaju emocionalno sazrijevanje ili društvene ili spoznajne funkcije). Teške poteškoće u ponašanju se mogu svrstati u duševne poremećaje (npr. poremećaj s protivljenjem i prkosom ili poremećaj vladanja—vidi str. 2505). Prevalencija ovisi o tome na koji način se poteškoće u ponašanju definiraju i kvantificiraju.

Obrada

Dijagnoza se sastoji od višestupanjske procjene ponašanja. Tegobe kod dojenčadi i male djece obično uključuju tjelesne funkcije (npr. prehranu, izvođenje nužde, spavanje), dok u starije djece i adolescenata prevladavaju tegobe vezane za interpersonalne oblike ponašanja (npr. razina aktivnosti, neposluh, agresija).

Identifikacija problema: Razvojna poteškoća se može manifestirati upadljivo i naglo u vidu pojedinačnog ispada (npr. podmetanja vatre, tučnjave u školi). Češće se poteškoće manifestiraju postupno i za njihovo pronalaženje je potrebno sakupljanje podataka tijekom vremena. Ponašanje se najbolje procjenjuje u okviru djetetovog tjelesnog i psihičkog razvoja, općeg zdravlja, temperamenta (npr. težak, opušten) i odnosa s roditeljima i njegovateljima.

Neposredno promatranje međudjelovanja između roditelja i djeteta tijekom posjeta pruža značajne naznake, uključujući i reakciju roditelja na ponašanje. Ova promatranja se, kad je god to moguće, potvrđuju podacima dobivenih od drugih osoba, uključujući rodbinu, učitelje i školske medicinske sestre.

Razgovor s roditeljima ili njegovateljima pruža uvid u redoslijed djetetovih aktivnosti tijekom tipičnog dana. Roditelje se zamoli da iznesu primjere događaja koji prethode i slijede specifičnom ponašanju. Također ih se zamoli da iznesu svoje viđenje tipičnih ponašanja za životnu dob, očekivanja koja imaju za svoje dijete, razinu roditeljskog zanimanja, potporu (npr. društvenu, emocionalnu, materijalnu) pri ispunjavanju svoje roditeljske uloge i odnos s ostatkom obitelji.

Tumačenje problema: Neke “poteškoće” predstavljaju nerealna roditeljska očekivanja (npr. da dijete staro 2 god. pospremi svoje igračke bez pomoći). Roditelji krivo tumače druga normalna, s dobi povezana ponašanja, poput prkosnog ponašanja (npr. odbijanje da se povinuje zahtjevu ili pravilu odrasle osobe) u djeteta starog 2 god. kao zabrinjavajuća.

Djetetova anamneza može uključivati čimbenike za koje se smatra da povećavaju vjerojatnost razvoja poteškoća u ponašanju, poput izloženosti toksinima, komplikacija tijekom trudnoće ili pojave teške bolesti u obitelji. Loša kvaliteta odnosa između roditelja i djeteta (npr. nezainteresiran roditelj) doprinosi kasnijim poteškoćama. Dobronamjerne roditeljske reakcije na poteškoću mogu ju i pogoršati (npr. pretjerano zaštitničko ponašanje prema bojažljivom, ovisnom djetetu ili popuštanje manipulativnom djetetu).

U male djece, neke poteškoće predstavljaju kružni obrazac ponašanja kod kojeg negativna roditeljska reakcija na djetetovo ponašanje uzrokuje nepovoljni odgovor u djeteta, što zauzvrat vodi do negativne roditeljske reakcije. Kod kružnih obrazaca ponašanja, djeca često odgovaraju na stres i emocionalnu nelagodu tvrdoglavošću, odgovaranjem, agresivnošću i ispadima umjesto plakanjem. U najčešćem kružnom obrascu ponašanja roditelj reagira na agresivno dijete koje pruža otpor grđenjem, vikanjem i udarcima po stražnjici; dijete potom pojačava ponašanja koja su dovela do početnog roditeljskog odgovora te roditelj reagira još burnije.

U starije djece i adolescenata poteškoće u ponašanju mogu proizići iz potrage za neovisnošću od roditeljskih pravila i nadzora. Takve poteškoće treba razlikovati od povremenih pogrješaka u procjeni.

Liječenje

Kad se jednom poteškoća u ponašanju utvrdi, a njezina etiologija ispita, poželjno je rano djelovanje jer se problematično ponašanje mijenjanja to teže, što dulje postoji.

Kliničar treba objasniti roditeljima kako je dijete tjelesno zdravo (npr. kako ružno ponašanje djeteta nije znak tjelesne bolesti). Utvrđivanjem roditeljskih frustracija i naglašavanjem prevalencije poteškoća u ponašanju, kliničar može često ublažiti roditeljsku krivnju i olakšati ispitivanje mogućih izvora i liječenja poteškoća. Kod jednostavnih poteškoća, dovoljno je podučavanje roditelja, razuvjeravanje i nekoliko specifičnih prijedloga. Roditelje se može podsjetiti na važnost provođenja barem 15 do 20 min/dan u zajedničkoj, ugodnoj aktivnosti s djetetom. Roditelje također treba ohrabrivati da redovito provode vrijeme bez djeteta. Za neke poteškoće, međutim, roditelji imaju koristi od dodatnih strategija za discipliniranje djece i prilagođivanje njihovog ponašanja.

Kliničar može ohrabrivati roditelje da ograniče djetetovo traženje neovisnosti i manipulativno ponašanje na način da se ponovno uspostavi uzajamno poštovanje. Poželjna i nepoželjna ponašanja se moraju jasno definirati. Treba uspostaviti dosljedna pravila i granice, a roditelji trebaju neprekidno pratiti popuštanje i pružiti odgovarajuće nagrade za uspjeh i kazne za neodgovarajuće ponašanje. Odobravanje odgovarajućeg ponašanja je moćno oruđe bez nepovoljnih učinaka. Roditelji bi tijekom provođenja pravila trebali umanjiti ljutnju i pojačati pozitivan kontakt s djetetom (npr. “uhvati dijete dok je dobro”).

Neučinkovita disciplina može dovesti do neodgovarajućeg ponašanja. Grđenje ili tjelesno kažnjavanje mogu nakratko obuzdati djetetovo ponašanje, no u konačnici mogu smanjiti djetetov osjećaj sigurnosti i samopouzdanja. Prijetnje djetetu da će ga se ostaviti ili poslati od kuće imaju uništavajući učinak.

Ovaj postupak za uvođenje discipline je najbolje primijeniti kad su djeca svjesna kako njihovi postupci nisu u redu ili su neprihvatljivi; to tipično nije slučaj s djecom ispod 2 god. Kad se ovaj postupak poduzima u okruženju skupine, primjerice u vrtiću, treba biti oprezan jer može dovesti do štetnog ponižavanja.

Postupak se može primijeniti kad se dijete loše ponaša na način za koji zna da će dovesti do privremenog isključivanja (suspenzije).

Loše ponašanje se djetetu objasni, te mu se naredi da sjedne u stolac za privremeno isključivanje ili ga se tamo odvede, ako je to potrebno.

Dijete bi trebalo sjediti na stolcu 1 min za svaku godinu života (najviše 5 min).

Dijete koje se digne sa stolca prije isteka vremena, se vraća na stolac a vrijeme se ponovno mjeri. Dijete koje se ponavljano diže sa stolca može se prisilno u njemu zadržati (ali ne na krilu). Izbjegava se razgovor i kontakt očima.

Ako dijete ostane na stolcu ali se ne stiša prije određenog vremena, vrijeme se ponovno mjeri.

Kad je vrijeme da se dijete digne, njegovatelj ga pita za razlog privremenog isključenja (suspenzije), bez ljutnje i prigovaranja. Djetetu koje se ne sjeća pravog razloga privremenog isključenja, se razlog objasni.

Ubrzo nakon privremenog isključenja, njegovatelj bi trebao pohvaliti djetetovo dobro ponašanje, što se može lakše postići ako se dijete zabavi novom aktivnošću, daleko od mjesta neodgovarajućeg ponašanja.

Postupak “suspenzije ili privremenog isključenja” (vidi TBL. 298–1), kod kojeg dijete mora sjediti samo na dosadnom mjestu (kut sobe koja nije njegova soba, bez televizije ili igračaka, a koji nije taman i zastrašujući) tijekom kratkog vremenskog razdoblja je dobar pristup promjeni neprihvatljivog ponašanja. Privremena isključenja predstavljaju za dijete proces učenja i najbolji su ako ih se koristi za pojedinačno neprihvatljivo ponašanje ili nekoliko njih istodobno.

Kružni obrazac ponašanja se može prekinuti ako roditelji ignoriraju ponašanje koje ne smeta drugima (npr. odbijanje hrane) te primijene odvraćanje pažnje ili privremenu izolaciju kako bi ograničili ponašanja koja se ne mogu zanemariti (ispade u javnosti).

Poteškoću u ponašanju koja se ne promijeni za 3 do 4 mj. bi trebalo ponovno procijeniti; može biti indicirano savjetovanje za mentalno zdravlje.