U ovom poglavlju:

Zlostavljanje djece

Zlostavljanje predstavlja ponašanje prema djetetu koje je izvan pravila ponašanja i uključuje značajnu opasnost od nanošenja tjelesnog ili emocionalnog oštećenja. Općenito se razlikuju četiri oblika zlostavljanja; tjelesno zlostavljanje, spolno zlostavljanje, emocionalno zlostavljanje (psihološko zlostavljanje) i zanemarivanje. Uzroci zlostavljanja djece su različiti i slabo su shvaćeni. Zlostavljanje i zanemarivanje su često povezani s tjelesnim ozljedama, zastojem u rastu i razvoju i mentalnim poteškoćama. Dijagnoza se zasniva na anamnezi i tjelesnom pregledu. Postupci uključuju bilježenje i liječenje svih vrsta ozljeda te hitnih tjelesnih i mentalnih stanja, obavezno prijavljivanje odgovarajućim državnim ustanovama te ponekad hospitalizaciju ili druge postupke poput udomljavanja, kako bi dijete bilo sigurno.

U 2002.,u SAD–u je prijavljeno 1,8 milijuna slučajeva zlostavljanja i zanemarivanja djece, od čega je potvrđeno oko 896.000 slučajeva. Oba spola su podjednako pogođena.

U 2002. je u SAD–u od posljedica zlostavljanja umrlo oko 1400 djece, od kojih je oko 3/4 bilo mlađe od 4 god. Trećina smrtnih slučajeva bila je pripisana zanemarivanju. Najčešće su žrtve bila djeca u dobi od rođenja do 3. god (16/1000 djece). Više od 1/ 2svih izvješća Službama za zaštitu djece (Child Protective Services) poslali su profesionalci kojima je prijavljivanje zlostavljanja obaveza (npr. učitelji, policajci, zaposlenici socijalnih službi, pravnici, zaposlenici u vrtićima, zdravstveni radnici, udomitelji).

Od potvrđenih slučajeva u SAD–u, u 60,2% slučajeva radilo se o zanemarivanju (uključujući i zdravstveno zanemarivanje); u 18,6% o tjelesnom zlostavljanju; u 9,9% o spolnom zlostavljanju, a u 6,5% o emocionalnom zlostavljanju. Osim toga, 18,9% djece iskusilo je druge oblike zlostavljanja, poput napuštanja i ovisnosti o drogama. Mnoga djeca su bile žrtve višestrukih oblika zlostavljanja. U potvrđenim slučajevima zlostavljanja ili zanemarivanja u 2002. godini >80% počinitelja bili su roditelji, 58% počinitelja bile su žene.

Podjela

Različiti oblici često postoje istodobno i u priličnoj se mjeri preklapaju.

Fizičko zlostavljanje: Fizičko zlostavljanje je nanošenje tjelesne ozljede ili bavljenje aktivnostima kod kojih postoji velika opasnost od ozljede. Specifični oblici su drmanje (trešnja), ispuštanje, udaranje, grizenje i nanošenje opeklina (npr. ofurivanjem ili cigaretama). Teško fizičko kažnjavanje predstavlja tjelesno zlostavljanje, no ono može biti kulturološki zadano. Zlostavljanje je najčešći uzrok teških ozljeda glave u dojenčadi. U prohodale djece je česta ozljeda abdomena.

Dojenčad i tek prohodala djeca su najranjivija (možda stoga što počinitelji znaju da se ne mogu požaliti), a opasnost se smanjuje tijekom ranih godina školovanja te se ponovno povećava u adolescenciji.

Spolno zlostavljanje: Spolno zlostavljanje predstavlja svaki djetetov postupak kojim se spolno zadovoljava odrasla osoba ili puno veće dijete (vidi i Pedofilija na str. 1735). Oblici spolnog zlostavljanja su spolni odnos, koji može biti u vidu oralne, analne ili vaginalne penetracije; dodirivanje, što predstavlja dodir spolovilima bez spolnog odnosa te nespecifični oblici koji ne obuhvaćaju tjelesni dodir, poput egzibicionizma, pokazivanja pornografskog materijala djetetu i prisiljavanje djeteta da prisustvuje spolnom odnosu s drugim djetetom ili izradi pornografskog materijala.

Spolno zlostavljanje ne uključuje spolno igranje, pri kojem se vršnjaci (obično u dobnom rasponu <4 god.) gledaju ili si dodiruju spolovila bez prisile ili nagovaranja.

Emocionalno zlostavljanje: Emocionalno zlostavljanje je nanošenje emocionalne ozljede riječima ili djelima. Specifični oblici su smirivanje djeteta deranjem ili urlanjem, preziranje omalovažavanjem djetetovih sposobnosti i postignuća, zastrašivanje prijetnjama i izrabljivanjem i kvarenje poticanjem devijantnog ili kriminalnog ponašanja. Emocionalno zlostavljanje se zbiva i suzdržavanjem od riječi i djela, što u osnovi predstavlja emocionalno zanemarivanje (npr. ignoriranjem ili odbacivanjem djeteta ili izoliranjem od druženja sa starijom djecom ili odraslima).

Zanemarivanje: Zanemarivanje je neispunjavanje osnovnih djetetovih tjelesnih, emocionalnih, obrazovnih i zdravstvenih potreba. Zanemarivanje se razlikuje od zlostavljanja po tome što do njega dolazi bez namjere da se nanese zlo. Tjelesno zanemarivanje obuhvaća nepružanje hrane, odjeće, stanovanja i zaštite od moguće ozljede. Emocionalno zanemarivanje je nepružanje nježnosti i ljubavi ili drugih oblika emocionalne potpore. Obrazovno zanemarivanje predstavlja neupisivanje djeteta u školu, nevođenje brige o tome da dijete pohađa nastavu ili nepružanje mogućnosti školovanja kod kuće. Zdravstveno zanemarivanje je nebriga da se djetetu pruži odgovarajuća preventivna skrb, poput cijepljenja ili liječenja potrebnih zbog ozljeda ili tjelesnih ili mentalnih bolesti.

Etiologija

Zlostavljanje: Zlostavljanje se općenito može pripisati slomu nadzora (kontrole) nad porivima kod roditelja ili njegovatelja. Tome doprinosi nekoliko čimbenika.

Ulogu mogu imati osobine roditelja i njihova osobnost. Možda je roditeljima tijekom njihovog djetinjstva nedostajalo nježnosti i topline, možda nisu dovoljno razvili vlastito samopoštovanje i emocionalnu zrelost, a u većini slučajeva su također bili uključeni različiti oblici zlostavljanja. Roditelji zlostavljači mogu gledati na svoju djecu kao na izvor neograničene i bezrezervne ljubavi i potpore koju nikad nisu imali. Stoga mogu imati nerealna očekivanja o tome što im dijete može pružiti; frustrirani su i lako gube nadzor te mogu biti nesposobni da pruže ono što nikada nisu imali. Droga ili alkohol mogu potaknuti impulzivno ili nekontrolirano ponašanje prema djetetu. Duševne bolesti roditelja mogu povećati opasnost, a u nekim slučajevima do zlostavljanja dolazi dok je roditelj psihotičan.

Razdražujuća, zahtjevna ili hiperaktivna djeca mogu razljutiti roditelje, kao i razvojno ili tjelesno onemogućena djeca, koja su često još ovisnija. Ponekad se između nedonošene ili bolesne djece, koja budu odvojena od roditelja u ranom djetinjstvu, ili između posvojene djece i roditelja ne razvije snažna emocionalna povezanost, povećavajući opasnost od zlostavljanja.

Situacijski stres može potaknuti zlostavljanje, osobito kad ne postoji emocionalna potpora od strane rođaka, prijatelja, susjeda ili vršnjaka.

Fizičko i emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje su povezani sa siromaštvom i nižim društveno–ekonomskim položajem. Međutim, svi se oblici zlostavljanja, uključujući i spolno, zbivaju u svim društveno ekonomskim skupinama. Opasnost od spolnog zlostavljanja je povećana u djece koja izmijene nekoliko udomitelja ili imaju udomitelja s više spolnih partnera.

Zanemarivanje: Do zanemarivanja često dolazi u siromašnim obiteljima u kojima roditelji također boluju od duševnih bolesti (u pravilu depresije ili shizofrenije). Zanemarivanje može biti potaknuto odlaskom oca koji može biti nesposoban ili nevoljan preuzeti nadzor nad obitelji. Djeca majki ovisnica o kokainu su u osobitoj opasnosti od napuštanja.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi ovise o prirodi i trajanju zlostavljanja ili zanemarivanja.

Fizičko zlostavljanje: Česte su promjene na koži, a mogu uključivati otiske prstiju ili ovalne otiske noktiju od udaranja ili stiskanja i tresenja; duge trakaste ekhimoze od udaranja remenom ili uske modrice u obliku luka od udaranja bičem; brojne sitne okrugle opekline od cigareta; simetrične opekline po gornjim ili donjim ekstremitetima od namjernog uranjanja u vruću vodu; ugrize; i zadebljanje kože u usnim kutovima od povezivanja usta. Od vučenja za kosu može nastati mrljasta alopecija.

S tjelesnim zlostavljanjem su često povezani prijelomi rebara, kralježaka, dugih kostiju i prstiju u nepokretne djece, te prijelomi metafize. Kod ozljeda SŽS–a se može pojaviti konfuzija i žarišni neurološki ispadi. Djeca podvrgnuta snažnom tresenju mogu biti komatozna ili stuporozna zbog ozljede mozga, ali bez vidljivih znakova ozljede (uz čestu iznimku krvarenja u mrežnicu). Bez vidljivih znakova je i ozljeda prsnih ili trbušnih organa.

Često zlostavljana djeca su uplašena i razdražljiva te spavaju loše. Mogu se doimati deprimirana ili anksiozna. Može se pojaviti nasilno ili samoubilačko ponašanje.

Spolno zlostavljanje: U većini slučajeva, djeca spolno zlostavljanje ne otkrivaju otvoreno, a rijetko mogu iskazati tjelesne znakove ili poremećaje ponašanja. U nekim slučajevima dolazi do naglih ili ekstremnih promjena u ponašanju. Može se razviti nasilničko ponašanje ili povlačenje, kao i fobije i poremećaji spavanja. Neka spolno zlostavljana djeca se ponašaju na način koji je spolno neprimjeren njihovim godinama. Tjelesni znakovi spolnog zlostavljanja mogu biti poteškoće prilikom hodanja ili sjedenja, modrice i razdori u području spolovila, rektuma ili usta; iscjedak iz rodnice ili svrbež; ili spolna bolest. Ako se zlostavljanje otkrije, obično je to nakon nekoliko dana ili godina. Nakon što protekne nekoliko dana do 2 tj. spolovilo može izgledati normalno ili pokazivati zacijeljene, neupadljive promjene himena.

Emocionalno zlostavljanje: Tijekom ranog djetinjstva, emocionalno zlostavljanje može otupiti emocionalnu izražajnost i smanjiti zanimanje za okolinu. Emocionalno zlostavljanje često dovodi do nenapredovanja i često se pogrešno dijagnosticira kao umna zaostalost ili tjelesna bolest. Zakašnjeli razvoj društvenosti i umijeća govora često nastaje zbog neodgovarajućeg roditeljskog poticanja i međudjelovanja s djetetom. Emocionalno zlostavljana djeca mogu biti nesigurna, anksiozna, nepovjerljiva, površna u odnosima s drugima, pasivna i pretjerano željna zadovoljiti odrasle. Prezirana djeca mogu imati vrlo nisko samopouzdanje. Ustrašena djeca ili ona kojoj se prijeti, se mogu činiti uplašenom i povučenom. Emocionalni učinak na djecu obično se očituje u školskoj dobi, kad se pojave poteškoće u stvaranju odnosa s vršnjacima i učiteljima. Emocionalni se učinci često iskažu tek nakon što dijete promijeni sredinu ili nakon što se poremećaji ponašanja povuku i zamijene prihvatljivijim ponašanjem. Izrabljivana djeca mogu počiniti zločine ili uživati alkohol ili droge.

Zanemarivanje: Pothranjenost, zamor, nedostatak higijene ili odgovarajuće odjeće i nenapredovanje su česti znakovi neodgovarajuće opskrbljenosti hranom, odjećom i stambenim prostorom. Može doći do usporenja rasta i smrti od izgladnjelosti ili izloženosti okolišu.

Dijagnoza

Procjena ozljeda i prehrambenih nedostataka je opisana na drugim mjestima u PRIRUČNIKU. Obrada zlostavljanja kao uzroka može biti teška te treba zadržati visok stupanj sumnjičavosti. Dijagnoza nanesene akutne traume glave se obično promaši kad do nje dolazi u kućanstvu s oba roditelja koji imaju srednja primanja.

Ponekad odgovor pružaju neposredno postavljena pitanja. Djeca koja su zlostavljana mogu opisati događaj i počinitelja, no neka djeca, osobito ona koja su bila spolno zlostavljana su se možda zaklela na šutnju, ili su im prijetili, ili su traumatizirana u tolikoj mjeri da ne žele govoriti (i čak, prilikom specifičnog ispitivanja mogu poreći spolno zlostavljanje). S djetetom treba razgovarati na samo, na opušteni način, postavljajući pitanja otvorenog tipa; pitanja koja zahtijevaju odgovor da–ili–ne (“Je li ti tata učinio ovo?”, “Je li te dodirivao ovdje?”) mogu u male djece lako oblikovati lažnu priču.

Pregled obuhvaća, kad je god to moguće, promatranje međudjelovanja između žrtve i mogućih počinitelja. Bilježenje anamneze i tjelesni pregled trebaju biti što opsežniji i točniji, uključujući bilješke citata iz anamneze i fotografije ozljeda.

Fizičko zlostavljanje: I anamnezom i tjelesnim pregledom se nalaze znakovi koji ukazuju na zlostavljanje. Osobine koje prilikom uzimanja anamneze ukazuju na zlostavljanje su oklijevanje ili nesposobnost roditelja da daju anamnestičke podatke o ozljedi, anamneza koja ne odgovara vrsti ozljede (npr. modrice na stražnjoj strani nogu koje se pripisuju padu) ili očiti stadij povlačenja ozljede (npr. stare ozljede koje se opisuju kao svježe); anamneza koja se razlikuje ovisno o izvoru podataka; anamneza koja se ne slaže sa stupnjem razvoja djeteta (npr. ozljede koje se pripisuju padu u djeteta koje je premaleno da puže), neodgovarajuća reakcija roditelja s obzirom na izraženost ozljede—ili su pretjerano zabrinuti ili nezainteresirani; te odgađanje prijavljivanja ozljede.

Prilikom pregleda, glavni pokazatelji zlostavljanja su atipične ozljede, i ozljede koje ne odgovaraju anamnezi. Ozljede prilikom pada u djetinjstvu su tipično pojedinačne i to na čelu, bradi i usnicama, ili ekstenzornim površinama ekstremiteta, osobito laktova, koljena, podlaktica i potkoljenica. Modrice na leđima, bedrima i stražnjoj strani nogu izrazito rijetko nastaju pri padu. Prijelomi, osim prijeloma ključne kosti i distalnog radiusa (Collesov prijelom) nastaju rjeđe pri tipičnom padu tijekom igre ili padu niz stube. Niti jedan prijelom nije patognomoničan za zlostavljanje, no zabrinutost bi trebali potaknuti klasična metafizna promjena, prijelomi rebara (osobito stražnjeg dijela rebara i 1. rebra) te impresivni ili višestruki prijelomi lubanje nastali pri očito maloj traumi, prijelomi lopatice, sternuma i spinoznih nastavaka.

O tjelesnom zlostavljanju bi trebalo razmisliti kad dijete koje još ne hoda ima tešku ozljedu. Malu djecu s malim ozljedama na licu treba dodatno obraditi. Mlađe dijete se može doimati sasvim normalno ili kao da spava nakon znakovite traume mozga, a zadobivena akutna ozljeda glave u dojenčadi bi trebala biti jedna od diferencijalnih dijagnoza u svakog letargičnog dojenčeta. Ostale naznake predstavljaju višestruke ozljede u različitim stadijima povlačenja ili razvoja; kožne promjene specifične za specifične izvore ozljede; te ponavljana ozljeda, koja ukazuje na zlostavljanje ili neodgovarajući nadzor.

Krvarenje u mrežnicu se zbiva u 65 do 95% tresene djece i vrlo je rijetko pri slučajnoj ozljedi glave. Može biti rezultat poroda i postojati do 4 tj.

Djecu <2 god., kod koje se sumnja na tjelesno zlostavljanje, bi trebalo podvrgnuti pretrazi kostura zbog dokaza o prethodnim ozljedama kostiju (prijelomi u različitim stadijima zacjeljivanja ili cijeljenje subperiostalnih izdignuća na dugim kostima). Pretrage se ponekad izvode u djece stare od 2 do 5 god., no općenito nisu korisne u djece >5 god. Standardna pretraga obuhvaća posteroanteriorne (AP) RTG slike lubanje i prsnog koša, postranične (profilne) slike kralježnice i dugih kostiju, RTG slike (PA) zdjelice te PA i kose RTG slike šaka. Tjelesne bolesti koje uključuju višestruke prijelome su osteogenesis imperfecta i prirođeni sifilis.

Spolno zlostavljanje: Spolna bolest (SB) bilo koje vrste u djeteta <12 god. se mora smatrati ishodom spolnog zlostavljanja, osim ukoliko se ne dokaže suprotno. Kad je dijete spolno zlostavljano, u početku jedina naznaka može biti promjena ponašanja (npr. razdražljivost, uplašenost, nesanica). Ako se sumnja na spolno zlostavljanje, perioralno i rektalno područje i vanjsko spolovilo se moraju pregledati tražeći znakove ozljede. Ako se misli kako je do spolnog zlostavljanja došlo nedavno, uzimaju se uzorci dlaka i obrisci tjelesnih izlučevina u svrhu sudskog dokaza (vidi str. 2105). U svrhu sudskog dokaza može koristiti pregled pomoću izvora svjetlosti s povećalom i kamerom, poput posebno opremljenog kolposkopa.

Emocionalno zlostavljanje i zanemarivanje: Obrada se usmjerava na opći dojam i ponašanje u svrhu utvrđivanja razvija li se dijete normalno. Često, zlostavljanje prvi prepoznaju učitelji i socijalni radnici. Liječnik može opaziti obrazac nedolazaka na preglede i cijepljenja. Zdravstveno zanemarivanje po život opasnih, kroničnih bolesti, poput sindroma reaktivne disfunkcije dišnih putova ili dijabetesa može dovesti do posljedičnog povećanja broja dolazaka liječniku ili u hitnu službu te lošeg pridržavanja uzimanja preporučenih lijekova.

Liječenje

Liječenje je ponajprije usmjereno na hitne zdravstvene potrebe (uključujući moguće SB) i neposrednu sigurnost djeteta. U konačnici, liječenje je usmjereno na dugoročna poremećena osobna međudjelovanja. I u okolnostima zlostavljanja i zanemarivanja, obiteljima treba prići na pomažući, a ne na kažnjavajući način.

Neposredna sigurnost: U svim državama (SAD–a, op. prev.) su liječnici i drugi profesionalci koji rade s djecom (npr. medicinske sestre, učitelji, odgajatelji, policajci) po zakonu obvezni prijavljivati slučajeve sumnjive na zlostavljanje ili zanemarivanje. Svaka država ima vlastite zakone. Stanovništvo se potiče na prijavljivanje zlostavljanja, no to mu nije obveza. Svaka osoba koja prijavi zlostavljanje na temelju osnovane sumnje ima imunitet u zakonskom smislu. Prijave se predaju Službama za zaštitu djece (Child Protective Services) ili drugoj odgovarajućoj organizaciji za zaštitu djece. Zdravstveni radnici bi trebali, no to im nije obveza, saopćiti roditeljima kako je poslana prijava i kako će im se netko javiti za razgovor te im možda doći i u posjet. U nekim slučajevima, zdravstveni radnik može zaključiti kako obavještavanje roditelja prije dolaska policije ili drugog oblika pomoći može predstavljati povećanu opasnost od ozljeđivanja za dijete. U takvim okolnostima, zdravstveni radnik se može odlučiti da se suzdrži od obavještavanja roditelja ili njegovatelja.

Predstavnici organizacija za zaštitu djece i socijalni radnici mogu pomoći liječnicima prilikom procjene buduće opasnosti i tako odlučiti o najboljem postupku s djetetom. Mogućnosti obuhvaćaju zaštitnu hospitalizaciju, smještaj kod rodbine ili privremeno udomljavanje (ponekad se cijela obitelj odseljava iz kuće zlostavljača), privremeno skrbništvo te odlazak kući uz pratnju socijalne službe. Liječnik ima važnu ulogu u suradnji s društvenim organizacijama koje zagovaraju najbolji i najsigurniji postupak s djetetom.

Praćenje: Primarna zdravstvena zaštita je od osnovne važnosti. Međutim, obitelji zlostavljane i zanemarivane djece se često sele, otežavajući kontinuitet skrbi. Česti su nedolasci; u daljnjem postupku, za procjenu napredovanja roditelja mogu biti potrebne kućne posjete socijalnih radnika ili patronažne sestre.

Od osnovne važnosti su blisko promatranje obiteljskog okruženja, prethodni dodiri s različitim društvenim organizacijama i potrebe roditelja. Socijalni radnik može provesti ovakve preglede i pomoći razgovorima i obiteljskim savjetovanjem. Socijalni radnici također pružaju konkretnu pomoć roditeljima omogućavajući dodjelu pomoći u smislu čuvanja djeteta i pomoći u održavanju kućanstva (što može olakšati stres roditeljima, omogućujući im svakodnevno nekoliko sati za opuštanje) i usklađujući usluge skrbi za mentalno zdravlje. Obično je potreban povremeni ili trajni kontakt sa socijalnom službom.

U nekim zajednicama postoje programi pomoći roditeljima za povezivanje sa zlostavljačima i roditeljima koji djecu zanemaruju, a koje vode obrazovani neprofesionalci. Druge skupine za potporu roditeljima također imaju uspjeha.

Spolni prijestupi mogu imati trajne učinke na djetetov razvoj i spolnu prilagodbu, osobito kad je riječ o starijoj djeci i adolescentima. Ove učinke može ublažiti savjetovanje ili psihoterapija za dijete i odrasle.

Odstranjenje od kuće: Premda je hitno privremeno odstranjenje iz kuće, sve dok obrada nije gotova a sigurnost zajamčena rijetkost, konačni cilj “Službi za zaštitu djece” (Child Protective Services) je zadržavanje djeteta u vlastitoj kući u sigurnom, zdravom okruženju. Ukoliko se već nabrojanim postupcima to ne može osigurati, treba razmisliti o dugotrajnom odstranjenju i mogućem okončanju roditeljskih prava. Za ovaj značajni korak je potreban zahtjev sudu, koji podnosi pravni zastupnik odgovarajućeg odjela za skrb. Postupak se od države do države razlikuje, no obično obuhvaća svjedočenje liječnika na obiteljskom sudu. Kad sud odluči o odstranjenju djeteta od kuće, dogovara se postupak. U planiranju tog postupka trebao bi sudjelovati obiteljski liječnik; ako ne, trebalo bi tražiti njegovo mišljenje i suglasnost. Za vrijeme dok je dijete u privremenom smještaju, liječnik bi, ako je to moguće, trebao održavati kontakt s roditeljima te ih uvjeriti kako su poduzeti svi napori da im se pomogne. Ponekad su, za vrijeme dok su kod udomitelja, djeca ponovno zlostavljana. Liječnik bi trebao biti svjestan te mogućnosti. Uloga liječnika je vrlo važna u donošenju odluke da se dijete vrati roditeljima. Kako se dinamika obiteljskog okruženja popravlja, može se ukazati mogućnost da se dijete vrati na brigu roditeljima. Međutim, ponavljano je zlostavljanje često.

Prevencija

Prevencija zlostavljanja bi trebala biti dio svakog kontrolnog pregleda djeteta, putem podučavanja roditelja ili njegovatelja te upućivanja svake utvrđene visokorizične obitelji odgovarajućim javnim službama. Roditelji koji su bili žrtve zlostavljanja ili zanemarivanja su u opasnosti od zlostavljanja vlastite djece. Takvi roditelji često izražavaju bojazan od svoje prošlosti i skloni su prihvaćanju pomoći. U opasnosti su i roditelji kojima je to prvo dijete i roditelji tinejdžeri s više djece <5 god. Često se rizični čimbenici u majke otkrivaju prenatalno, npr. majka koja ne traži prenatalnu skrb, puši, drogira se ili ima u anamnezi nasilje u kućanstvu. Zdravstvene poteškoće tijekom trudnoće, poroda ili ranog djetinjstva koje pogađaju zdravlje djeteta mogu utjecati na povezanost između djeteta i roditelja (vidi i str. 2245). Tijekom takvih razdoblja je važno utvrditi osjećaje roditelja o vlastitoj nesposobnosti i dobrobiti djeteta. Kako mogu podnijeti dijete s brojnim potrebama ili zdravstvenim tegobama? Pružaju li roditelji međusobno moralnu i tjelesnu potporu? Postoje li rođaci ili prijatelji koji im mogu pomoći kad to zatreba? Zdravstveni radnik koji zapaža znakove te može u takvim okolnostima pružiti potporu, dugoročno sprječava tragična zbivanja.