Gerijatrija

Gerijatrija se bavi zdravstvenom skrbi starijih, dobne skupine koju nije lako precizno definirati, ponekad se daje prednost izrazu “starije osobe”, koji je podjednako neprecizan. Gerontologija s druge strane proučava starenje, uključujući biološke, sociološke i psihološke promjene.

Većina bioloških funkcija čovjeka dosiže svoj vrhunac prije 30. godine, nakon čega linearno opada (TBL. 337–1); to smanjenje može biti kritično u stanju stresa, ali na dnevne aktivnosti ne utječe skoro nikako. Stoga su bolesti, a ne normalno starenje, glavni razlozi gubitka funkcija u starosti. Nerijetko je to opadanje s dobi bar dijelom posljedica životnog stila, ponašanja, dijete ili okoliša, na što se može utjecati. Tako aerobne vježbe mogu preduhitriti ili popraviti podnošenje maksimalnog opterećenja (potrošnju O2 u jedinici vremena ili VO2max), mišićnu snagu i toleranciju glukoze u zdravih, ali sedentarnih starijih osoba. Učinci starenja na koje se ne može utjecati manji su nego se smatralo, što mnogima omogućuje zdraviju i krepkiju starost.

Demografski podaci: Oko 1900. godine su osobe >65 godina predstavljale 4% populacije SAD–a, a danas na njih otpada >13% (37 milijuna, s čistim dobitkom od >1000/dan). Godine 2026., kad će se većina rođenih nakon II. svjetskog rata približiti dobi od 80 godina, procjenjuje se da će >20% (gotovo 80 milijuna) stanovnika SAD–a imati >65. Prosječna dob osoba >65 iznosi danas malo preko 75 godina, uz očekivani porast broja onih >85.

Za muškarce od 65 godina je danas očekivano trajanje života 16 god., a 9 god. za one od 75. Za žene od 65 godina očekuje se još 19, a za one od 75 god. još 12 godina života. Žene općenito žive oko 5 god. duže od muškaraca, vjerojatno zbog genetskih, bioloških i okolišnih osobitosti. Te razlike u preživljenju se nisu promijenile usprkos promjenama u životnom stilu žena (npr. porast pušenja, više stresa). Maksimalno očekivano trajanje života (procjenjuje se na 110–120 god.) se razmjerno malo povećalo u odnosu na bitno produženje života u ovom stoljeću, ali i dalje raste bez usporavanja. Današnji ljudi >65 su zdraviji od svojih predaka i takvim dulje ostaju. Zbog ovih unapređenja, opadanje općeg stanja postaje najdramatičnije u dubokoj starosti.

Gerijatrijski pristup: Starije osobe imaju drugačije, složenije zdravstvene potrebe. U prosjeku imaju 6 prepoznatljivih otklona, s kojima obiteljski liječnik često nije upoznat. Poremećaj u jednom slabi drugi organski sustav i oba ubrzano propadaju s posljedičnom invalidnošću, ovisnosti o tuđoj pomoći i smrtnim ishodom ako se pravodobno ne intervenira. Polimorbiditet komplicira i dijagnostiku i liječenje, a učinke zdravstvenih otklona potenciraju oni socijalni (npr. izolacija i siromaštvo; takvi bolesnici nadžive svoje materijalne izvore i vršnjake koji bi ih pomogli).

Neki simptomi koji su česti u gerijatriji (npr. omaglice, nesvjestice, padovi, nepokretnost, gubitak teka i težine) zahtijevaju posebnu pozornost jer mogu biti posljedica poremećaja više organskih sustava. Treba se poslužiti anamnezom, fizikalnim pregledom i jednostavnim laboratorijskim pretragama radi aktivnog probira na stanja koja se javljaju isključivo ili pretežno u starijih (TBL. 337–2); mnoga od njih znadu promaknuti, a rano prepoznata lakše se liječe. Tu spadaju manjak vitamina B12, sideropenijska anemija, hipotireoza, zatajivanje srca, unutarnje krvarenje, šećerna bolest, bolesti stopala koje smanjuju pokretljivost, bolesti usta koje otežavaju ishranu, smetnje vida i sluha, demencija i depresija. Te se dijagnoze promašuju, postavljaju prekasno ili se pogrešno pripisuju starosti. Često treba provjeravati uzimanje lijekova iz ručne prodaje, osobito u smislu interakcija ili neprimjerene terapije (vidi str. 2534); u slučaju složenije politerapije vrlo je korisna podrška računala. Rano otkrivanje takvih stanja omogućuje ranu intervenciju, prevenciju pogoršanja i poboljšanje kvalitete življenja, nerijetko putem sitnih, jeftinih zahvata (npr. promjena u životnom stilu). Skrb za starije bolesnike s polimorbiditetom traži znatne dijagnostičke, analitičke i međuljudske sposobnosti.

Rana dijagnoza često ovisi o poznavanju bolesnikove anamneze i životnog stila, uključujući i psihički profil. Upravo su emocionalni ili mentalni ispadi često prvi znaci fizičkog oštećenja, nerijetko još u kurabilnoj fazi. Ako se o tome ne vodi računa i simptomi pripišu demenciji, odgađa se prepoznavanje i liječenje takvog stanja.

TABLICA 337-1

PREGLED VAŽNIJIH GERONTOLOŠKIH PROMJENA

ORGAN ILI SUSTAV

FIZIOLOŠKI OTKLONI

KLINIČKE POJAVE

Tjelesna građa

↓ Tjelesna masa bez masti

↓ Mišićna masa

↓ Stvaranje kreatinina

↓ Masa kostura

↓ Ukupni sadržaj vode

↑ Postotak masnog tkiva (do 60 god., potom ↓ sve do smrti)

Promjene u koncentraciji lijekova ↓

Snage

Sklonost dehidriranju

Stanice

Oštećenja DNK uz ↓ repariranje

↓ Oksidacijski kapacitet

Ubrzano starenje stanica

↑ Fibroza

Nakupljanje lipofuscina

↑ Rizik od maligniteta

CNS

↓ Dopaminski receptori

↑ α–Adrenergički odgovori

↑ Muskarinski parasimpatički odgovori

Sklonost parkinsonizmu (npr. mišićnog tonusa, ekskurzija ruku)

Sluh

Gubitak za visoke frekvencije

↓ Razabiranje govora

Endokrini sustav

Menopauza, ↓ lučenje estrogena i progesterona

↓ Lučenje testosterona

↓ Lučenje hormona rasta

↓ Apsorpcija i aktiviranje vitamina D

↑ Incidencija tireoidnih otklona

↑ Učestalost dijabetesa

(↓ osjetljivost ili ↑ rezistencija na inzulin)

↑ Gubitak koštane mase

↑ Lučenje ADH na osmolarne podražaje

↓ Mišićna masa

↓ Koštana masa

↑ Rizik od prijeloma

Suhoća rodnice

Kožne promjene

Trovanje vodom

Oči

↓ Fleksibilnost leće

↑ Vrijeme pupilarnih refleksa (konstrikcija, dilatacija)

↑ Učestalost katarakte

Presbiopija

↑ Zasljepljivanje, teže adaptiranje na promjene osvjetljenja

↓ Oštrina vida

Probavni sustav

↓ Splanhnički protok krvi

↑ Vrijeme prolaza sadržaja

Sklonost zatvoru i proljevu

Srce

↓ Broj otkucaja

Oslabljeni barorefleksi

↓ Ubrzanje rada srca

↓ Dijastolička relaksacija

↑ Vrijeme a–v provođenja

↑ Atrijske i ventrikulske atopije

Sklonost sinkopama

↓ Istisna frakcija

Imuni sustav

↓ Funkcija T limfocita

↓ Funkcija B limfocita

Sklonost nekim infekcijama i malignim bolestima

↓ Odgovor protutijela

na cijepljenje ili infekciju, no ↑ autoantitijela

Zglobovi

Degeneracija hrskavica

Fibroza

↓ Elastičnost

Zatezanje zglobova

Sklonost artrozi

Bubrezi

↓ Bubrežni protok

↓ Masa bubrega

↓ Glomerularna filtracija

↓ Sekrecija i reapsorpcija u kanalićima

↓ Izlučivanje slobodne vode

Promjene u koncentraciji lijekova,

↑ rizik od nuspojava Sklonost dehidriranju

Jetra

↓ Jetrena masa

↓ Jetreni protok krvi

↓ Aktivnost P–450 enzima

Promjene u koncentraciji lijekova

Nos

↓ Njuh

↓ Osjeta, ↓ apetita

↑ Sklonost epistaksi

Periferni živci

↓ Barorefleksni odgovori

↓ β–Adrenergički receptori i odgovori

↓ Provođenje podražaja

↓ Muskarinski parasimpatički odgovori

Sačuvani α–adrenergički odgovori i

Sklonost sinkopama

↓ Odgovor na β–blokatore

Pretjeran odgovor na antikolinergike

Pluća

↓ Vitalni kapacitet

↓ Elastičnost (rastezljivost)

↑ Rezidualni volumen

↓ FEV 1

↑ V/Q razmjer

↑ Sklonost dispneji pri naporu u sedentarnih osoba ili na velikim visinama

↑ Smrtnost od pneumonije

↑ Teške komplikacije u pneumopata

Žile

↓ Vazodilatacija ovisna o endotelu

↑ Periferni otpor

Sklonost hipertenziji

↓ = smanjenje; ↑ = povećanje; FEV1 = forsirani ekspiratorni volumen u 1/s; V/Q = ventilacijsko/perfuzijski omjer. Prema Institute of Medicine. Pharmacokinetics and drug interactions in the elderly workshop. Washington DC: National Academy Press, 1997: 8–9.

Terapijske mjere pri polimorbiditetu (npr. ležanje, lijekovi, kirurški zahvat) valja dobro uskladiti i pratiti, kako bi se izbjegle jatrogene komplikacije. Potpunim mirovanjem u krevetu stariji bolesnici mogu svakodnevno gubiti po 5–6% mišićne mase i snage (sarkopenija), a konačna posljedica bude letalni ishod. Liječenjem jednog stanja bez procjene pratećih nerijetko se samo ubrzava nepovoljan razvoj događaja.

Interdisciplinarni pristup Zbog navedenih razloga mnogi stariji bolesnici zahtijevaju koordiniranu skrb, u kojoj sudjeluju liječnici, sestre, farmaceuti, fizioterapeuti i socijalni radnici. Za najstarije i one sa složenim stanjima, skrb će najbolje organizirati gerijatar. Ponekad je potreban i savjet etičara ili hospicijskog liječnika. Interdisciplinarni pristup omogućava što jednostavnije, bezopasnije premještanje bolesnika iz jednog odjela/ustanove u drugu te osigurava pružanje najkvalificiranije skrbi za svaki problem, bez dupliciranja. Nažalost, ovakav pristup nije svugdje dostupan.