Prestanak pušenja

Nikotin je tvar iz duhana koja predstavlja glavnu sastavnicu dima cigarete a izaziva jaku ovisnost. On stimulira moždani nagradni sustav koji se aktivira tijekom aktivnosti koje pružaju zadovoljstvo, na način sličan onome kod većine tvari koje izazivaju ovisnost (vidi str. 1683). Ljudi puše kako bi zadovoljili svoju ovisnost o nikotinu, ali istovremeno udišu stotine karcinogena, štetnih plinova i kemijskih aditiva koji se nalaze u dimu cigarete. Ove su tvari odgovorne za višestruke zdravstvene posljedice pušenja.

Epidemiologija

Pušenje: Postotak osoba koje puše se u SAD–u smanjio od 1964., kada je javnozdravstvena služba SAD–a (Surgeon General) po prvi puta objavila povezanost između pušenja i lošeg zdravlja. Bez obzira na to, ~45 milijuna odraslih osoba (gotovo 23%) i dalje puši. Pušenje je najučestalije u muškaraca, osoba s <12 god. školovanja, osoba slabijeg ili slabog imovinskog stanja, bijelaca i crnaca nehispanskog porijekla, američkih Indijanaca i domorodaca na Aljaski. Pušenje je najrjeđe među Amerikancima azijskog porijekla.

Većina pušača započinje pušiti u djetinjstvu. S cigaretama eksperimentiraju već djeca s 10 godina života. Preko 2000 ih puši svakodnevno, 31% prije 16. a preko 1/2 prije 18. godine uz sniženje dobne granice u kojoj se počinje s pušenjem. Faktori rizika za početak pušenja u djetinjstvu su ugledanje na roditelje, vršnjake i idole (npr. slavne osobe); loš uspjeh u školi, visokorizično ponašanje (npr. pretjerano izgladnjivanje među momcima i djevojkama, fizički sukobi, vožnja u alkoholiziranom stanju) te loše snalaženje pri rješavanju problema.

Pušenje oštećuje gotovo svaki organ u tijelu te je od 2000. godine vodeći uzrok smrtnosti u SAD–u, s procijenjenih ~435.000 smrtnih slučajeva/god. Oko 1/2 svih trenutnih pušača umrijet će prije vremena od bolesti neposredno uzrokovane pušenjem, skraćujući si život prosječno za ~10–14 god. (7 min/cigareti). Šezdeset pet posto smrti koje se pripisuju pušenju su posljedica ishemične bolesti srca, karcinoma pluća i kroničnih bolesti pluća; ostatak je posljedica ne–srčanih bolesti žila (npr. moždanog udara, aneurizme aorte), drugih vrsta karcinoma (npr. mokraćnog mjehura, vrata maternice, jednjaka, bubrega, grkljana, orofarinksa, gušterače, želuca, ždrijela), pneumonije i perinatalnih poremećaja (npr. prijevremenog poroda, niske porođajne težine, SIDS–a). Osim toga, pušenje je faktor rizika za razvoj drugih stanja koja su povezana s teškim pobolom i invalidnošću, poput akutne mijelocitne leukemije, čestih infekcija gornjeg dišnog sustava, katarakti, utjecaja na plodnost (npr. neplodnost, spontani pobačaji, ektopična trudnoća, prijevremena menopauza) i periodontitisom.

Prestanak pušenja: Svake godine se u primarnu zdravstvenu zaštitu javlja više od 70% pušača, pa ipak samo mali broj njih odlazi nakon dobivanja savjeta i lijekova pomoću kojih mogu prestati pušiti. Većina pušača <18 god. smatra kako za 5 god. neće više pušiti a preko 1/2 njih izjavljuje kako je tijekom prethodne godine pokušalo prestati. Međutim, longitudinalna istraživanja pokazuju kako 73% svakodnevnih pušača u srednjoj školi ostaje to i 5–6 god. kasnije.

Pasivno pušenje: Pasivno izlaganje dimu cigareta (pušenje “iz druge ruke”, okolišno pušenje) ima ozbiljne utjecaje na djecu i odrasle. Opasnosti za novorođenčad, dojenčad i djecu su niska porođajna težina, SIDS, astma i druge srodne bolesti pluća te upala srednjeg uha. Djeca izložena dimu cigareta zbog bolesti izostaju iz škole više od djece koja mu nisu izložena. Požari nastali zbog pušenja uzrok su smrti 80–ero djece svake godine, a ozlijeđenih ostaje još gotovo 300 njih; oni su vodeći uzrok smrti od nenamjernih požara u SAD–u. Procjenjuje se kako liječenje djece od bolesti povezanih s pušenjem košta 4,6 milijardi $/god. Osim toga, 43.000 djece svake godine gubi jednog ili oba skrbnika koji umiru od bolesti vezanih za pušenje.

Izlaganje je u odraslih povezano s istim malignim, respiratornim i kardiovaskularnim bolestima koje prijete i aktivnim pušačima. Procjenjuje se kako je u SAD–u pasivno pušenje uzrokom sveukupno 50.000–60.000 smrtnih slučajeva godišnje. Ove činjenice su navele 6 saveznih država SAD–a da zabrane pušenje na radnom mjestu, s namjerom da zaštite zdravlje radnika i drugih od nezavisnih opasnosti okolišnog pušenja.

Simptomi i znakovi

Prestanak pušenja često izaziva snažne apstinencijske simptome, ponajprije želju za cigaretom, ali također i anksioznost, depresiju (uglavnom blagu, no ponekad i tešku), nemogućnost koncentracije, razdražljivost, nemir, nesanicu, omaglicu, nestrpljenje, glad, drhtavicu, znojenje, nesvjesticu, glavobolje i probavne poremećaje. Ovi su simptomi najizraženiji u 1. tjednu te jenjavaju za 3–4 tjedna, no mnogi bolesnici ponovno počinju pušiti kad simptomi dosegnu vrhunac. Često se prosječno dobiva 4–5 kg na težini, što je još jedan od razloga recidivizma. U bolesnika s ulceroznim kolitisom često ubrzo nakon prestanka pušenja dolazi do pogoršanja bolesti.

Liječenje

Ovisnost i simptomi apstinencije su dovoljno jaki da ponekad, čak i uz saznanja o brojnim opasnostima po zdravlje, mnogi pušači koji razmišljaju o prestanku nemaju volje ni pokušati, a oni koji pokušaju prestati često u tome ne uspijevaju. Malo ih je koji pri prvom pokušaju uspiju, no većina nastavlja pušiti godinama, kružeći kroz razdoblja recidiva i remisije. Najbolji pristup bolesnicima, osobito onima koji ne žele prestati ili još o tome nisu ni razmišljali, treba polaziti od istih principa kao i pristup kroničnim bolesnicima:

  • Trajno procjenjivanje i nadzor nad pušenjem
  • Postavljanje realnih ciljeva, uključujući i one koji ne predstavljaju potpuni prestanak pušenja, poput privremene apstinencije i smanjenja broja cigareta (smanjenje broja popušenih cigareta pojačava motivaciju za prestanak, osobito u kombinaciji sa zamjenskim liječenjem nikotinom).
  • Pribjegavanje različitim postupcima (ili kombinacijama) kod pojedinih bolesnika ako je potrebno.

Za učinkovitost postupaka potrebne su 3 temeljne sastavnice: savjetovanje, farmakoterapija (u bolesnika bez kontraindikacija), te dosljedna identifikacija i posredovanje s pušačima.

Savjetodavni pristup kod djece je sličan onome kod odraslih. U djece probir na pušenje i čimbenike rizika treba učiniti u dobi od 10 god. Roditeljima treba savjetovati da u kućanstvu ne bude duhanskog dima te da na svoju djecu prenesu očekivanja da trebaju ostati nepušači. Kognitivno–bihevioralno liječenje koje obuhvaća osvješćivanje o uživanju duhana, koje omogućuje motivaciju i pripremu za prestanak i predlaže strategije za održanje apstinencije nakon prestanka, je učinkovito u liječenju o nikotinu ovisnih adolescenata. Drugi se pristupi prestanku pušenja, poput hipnoze i akupunkture, nisu na odgovarajući način proučili te ih se ne može preporučiti za svakodnevnu primjenu.

Savjetovanje: Savjetovanje započinje s 5 A: ask (zapitati) prilikom svake kontrole puši li bolesnik i zabilježiti odgovor; advise (savjetovati) svim pušačima jasnim, odlučnim i razumljivim izrazima da prestanu pušiti; assess (odrediti) želju pušača da prestane pušiti u narednih 30 dana; assist (pomoći) onima koji su voljni pokušati prestati kratkotrajnim savjetovanjem i lijekovima i arrange (organizirati) praćenje, po mogućnosti u 1. tjednu od dana prestanka.

Kod pušača koji žele prestati, kliničari bi trebali odrediti datum prestanka, po mogućnosti za 2 tj. i naglasiti kako je potpuna apstinencija bolje od smanjenja količine cigareta. Može se raspraviti o prethodnim pokušajima prestajanja kako bi se utvrdilo što je bilo od pomoći, a što ne, a poticaji ili iskušenja koja navode na pušenje bi se trebali unaprijed isplanirati. Primjerice, uzimanje alkohola je povezano s recidivom, tako da treba razgovarati o smanjenju unosa alkohola ili o apstinenciji od njega. Osim toga, prestanak je teži ukoliko u kućanstvu postoji još jedan pušač; bračne drugove i članove kućanstva bi trebalo poticati na zajedničko prestajanje. Općenito, bolesnike treba podučiti da unutar obitelji i među prijateljima razviju društvenu potporu svojem pokušaju prestanka pušenja a kliničari bi trebali olakšati svoju dostupnost i pružanje pomoći u toj potpori. Premda ove savjetodavne strategije zvuče razumno i pružaju bolesniku važnu potporu, znanstveni dokazi koji podupiru njihovu primjenu u prevenciji recidiva su oskudni.

Oko 40 saveznih država SAD–a ima telefonske linije za pomoć prilikom prestanka pušenja, kojima se pruža dodatna potpora pušačima koji pokušavaju prestati. Telefonski se brojevi mogu dobiti lokalno ili od American Cancer Society (1–800–ACS–2345; www.cancer.org).

Lijekovi: Lijekovi koji su se pokazali učinkovitima i bezopasnima za prestanak pušenja su bupropion SR i nikotin (u obliku žvakaće gume, pastila, inhalacije, nosnog raspršivača ili flastera; vidi TBL. 332–1). Neki dokazi ukazuju kako je bupropion učinkovitiji nego nadomještanje nikotina. U obliku monoterapije, svi su pripravci nikotina jednako učinkoviti, no kombinacijom nikotinskog flastera i žvakaće gume ili nosnog raspršivača dugotrajna se apstinencija produljava u usporedbi s primjenom samo jednog oblika terapije. Učinkoviti lijek drugog izbora alternativnog liječenja pušača s depresijom može biti nortriptilin u dozi od 25–75 mg PO prije spavanja. Učinkovit je i vareniklin, parcijalni agonist nikotinskih acetilkolinskih receptora (početna doza je 0,5 mg dnevno koja se povećava na 1 mg 2×/dan 8. dana; terapija traje do 6 mjeseci)—op. prev. Izbor lijeka ovisi o kliničarevoj upoznatosti s lijekom, sklonostima bolesnika i prethodnom iskustvu (pozitivnom ili negativnom) te o kontraindikacijama.

Kontraindikacije za primjenu bupropiona su konvulzije u anamnezi, poremećaji prehrane i uzimanje inhibitora MAO u posljednja 2 tjedna. S nadoknadom nikotina treba biti pažljiv u bolesnika s nekim kardiovaskularnim opasnostima (onih u razdoblju od 2 tj. nakon IM, s teškim aritmijama ili teškom anginom pektoris). Nikotinska žvakaća guma je kontraindicirana u bolesnika sa sindromom temporomandibularnog zgloba, a nikotinski flasteri su kontraindicirani u bolesnika s teškom lokalnom preosjetljivošću. Sve ove lijekove treba primjenjivati oprezno, ili uopće ne u trudnica, dojilja i adolescenata, te, jer je moguće toksično djelovanje nikotina a dokaza o povoljnim učincima nema, u bolesnika koji puše <10 cigareta/dan. Ovi lijekovi odgađaju, ali ne sprječavaju dobivanje na težini.

Usprkos dokazanoj učinkovitosti, lijekove za prestanak pušenja rabi <25% pušača koji pokušavaju prestati. Razlozi su niske stope pokrivanja troškova osiguranjem, klinička zabrinutost zbog (bez)opasnosti istovremenog pušenja i nadomještanja nikotina te obeshrabrenost uslijed neuspjelih pokušaja prestanka pušenja u prošlosti.

Načini liječenja pušenja koji se istražuju su cjepivo koje presreće nikotin prije nego što on dospije do specifičnih receptora, i rimonabant, kanabinoidni antagonist CB1 receptora.

Prognoza

Više od 90% od oko 20 milijuna pušača u SAD–u koji svake godine pokušaju prestati pušiti, ponovno počinju za nekoliko dana, tjedana ili mjeseci. Skoro 1/2 njih opisuje kako su prošle godine pokušali prestati koristeći obično metodu naglog prekidanja, ili neki drugi pristup koji nije bio uspješan. Među pušačima koji se koriste savjetovanjem ili lijekovima, stopa uspjeha iznosi 20–30%.