Umirući bolesnik

(Vidi i str. 2247 i 2768.)

Pomaganje bolesniku i članovima njegove obitelji da im iskustvo umiranja bude što podnošljivije često je važnije od provođenja medicinske rutine ili popravljanja asimptomatskih fizioloških otklona. Nesnosne simptome treba međutim prevenirati ili suzbijati što je moguće djelotvornije. Jednako je važno smanjiti i preduhitriti patnju, tj. globalnu percepciju ugroženosti zbog niza čimbenika koji bitno narušavaju kvalitetu življenja (npr. bol, onemoćalost, psihološke smetnje, socijalne, obiteljske, financijske i spiritualne brige).

Ljudi se razlikuju po onome što smatraju važnim, posebno kad se suočavaju sa smrću. Neki traže zaključak: žele prijatelje i obitelj da s njima podijele vrijeme i izraze privrženosti, privode kraju projekte koje smatraju važnim u životu i nastoje srediti račune. Uz primjerenu potporu umiru u vrijeme i na način koji im omogućavaju zadovoljavajući završetak. Drugi opet ne mogu prihvatiti neminovni odlazak i izbjegavaju takav zaključak. Trećima je važno da im se život produži i uz cijenu boli, suženja svijesti ili teške dispneje. Pojedincima je opet kvaliteta življenja najvažnija: daju prednost suzbijanju tegoba pred produženim invaliditetom i borbom za život.

Osnovno u planiranju skrbi za takve osobe poštovanje bolesnikovih preferencija. Bolesnike koji se više boje boli i rastrojenosti nego smrti treba liječiti drugačije od onih koji cijene svaki trenutak života, bez obzira na njegovu kvalitetu. Zdravstveni radnici trebaju poznavati lokalne propise i stavove ustanove glede zdravstvenih oporuka, trajnih ovlasti zastupanja u zdravstvenoj zaštiti i procedura glede otklanjanja reanimacije ili hospitalizacije; na taj se način osigurava provođenje volje bolesnika i onda kad izgube sposobnost usmjeravanja vlastite zdravstvene skrbi.

Simptomatsko liječenje je često jedini razuman cilj za umirućeg bolesnika. Suzbijanje nesnosnih tegoba oslobađa takvu osobu i njenu obitelj nepotrebne patnje i osigurava vrijeme za važne interakcije. Ipak, tvrditi da je skrb za bolesnika u toj fazi prebačena s kurativne na potpornu ili da se liječenje pretvorilo u palijaciju, predstavljalo bi pretjerano pojednostavljenje složenog procesa odlučivanja.

Mnogi bolesnici pitaju može li se predvidjeti koliko im je vremena preostalo do smrti. Takve su procjene većinom netočne, posebno za stanja gdje letalni ishod nastupa iznenada, bez premonitornih znakova (npr. dekompenzacija srca ili emfizem). Za neka druga stanja (npr. malignitet) prepoznatljive promjene prethode smrti nekoliko tjedana ili mjeseci. Mnogi bolesnici žive mjesecima pa i godinama u vrlo lošem zdravstvenom stanju. U tom je razdoblju važna podrška obitelji, planiranje postupaka, usmjerenje na poboljšanje funkcija i smanjenje simptoma te na duhovna pitanja, mnogo se može izgubiti odlaganjem tih pitanja do neposredno pred smrt.

Učinkovita skrb umirućih obično zahtijeva timski rad jer nijedan njegovatelj nije na raspolaganju 24 h na dan, a potrebna su i znanja te vještine različitih disciplina. Timovi palijacijske ili hospicijske skrbi anticipiraju moguće probleme i provode odgovarajuće pripreme, kao što je nabavka opioida ili sredstava potrebnih u očekivanim hitnim stanjima. Kad smrt postane neizbježna, iskusan član takvog tima može umiriti članove obitelji i spriječiti nesuvislo pozivanje hitne pomoći. Umirući često imaju duhovne potrebe, koje treba prepoznati, poštovati i zadovoljiti.

Postupci pri i oko smrti: Na očekivanu smrt treba unaprijed pripremiti članove obitelji. U tu pripremu ide razgovor o vjerojatnom razvoju događaja i razumnom spektru mogućih komplikacija s njihovim vremenskim slijedom. Bolesniku treba reći da će njegovo stanje vjerojatno uzrokovati smrt (premda je vremenski okvir nesiguran) i priopćiti kad se život očito približio svom kraju. Ne treba pretpostavljati da bolesnici ili njihovi bližnji razumiju fatalnu prirodu nekih stanja, čak i metastatskog karcinoma, ili da shvaćaju kad se bliži kraj. Početni razgovor treba stoga biti pošten uz uvažavanje jezičnih i kulturnih osobitosti bolesnika i njegove obitelji. Liječnik ne smije predugo otezati s predočavanjem istine jer bi mogao potaknuti neutemeljene nade i propustiti priliku za razmatranje duhovnih i obiteljskih nedoumica.

Mnogi bolesnici i članovi obitelji žele planirati budućnost i izjasniti se o različitim pristupima kraju života (vidi str. 2768). U određenom bi trenutku gotovo svaki umirući bolesnik trebao imati svoj pismeni stav glede reanimacije (engl. do not resuscitate = DNR) u svojoj medicinskoj dokumentaciji, a liječnici ga trebaju poštovati. Dobro je imati zabilježene i druge važne odluke glede zdravstvene skrbi (npr. da li da se hospitalizira, da li da se priključi na respirator). Za provođenje ovih uputa potrebne su i određene radnje (npr. kućna dostupnost potrebnih lijekova).

Članove obitelji treba upoznati s tjelesnim promjenama bolesnika neposredno prije i nakon smrti. Ne smije ih iznenaditi nepravilno disanje, hladne okrajine, smetenost, ljubičasta boja kože ili somnolencija u posljednjim satima.

Nekim umirućim bolesnicima se javlja bronhalna kongestija, koja uz relaksaciju nepca uzrokuje stertorozno disanje poznato kao samrtni hropac. Ako ti simptomi uznemiruju rodbinu, skopolamin ili difenhidtramin (vidi str. 2766) mogu smanjiti sekreciju i ublažiti hroptanje. Ako se javi centralna iritacija s nemirom i uzbuđenjem, stanje se dobro suprimira jednim sedativom.

Ako se predviđa umiranje u kući bolesnika, ukućanima valja objasniti koga treba zvati (npr. obiteljskog liječnika, hospicijsku sestru), a koga ne (npr. hitnu pomoć). Treba ih uputiti u pravne aspekte i u pogrebne službe, radilo se o ukopu ili o kremiranju. Religijski propisi mogu utjecati na opremanje mrtvaca i dobro ih je razmotriti prije smrti s bolesnikom i članovima obitelji.

Posljednji trenuci bolesnikova života mogu ostaviti trajan dojam na rodbinu, prijatelje i njegovatelje. Bolesnika treba smjestiti u mirnu, tihu i fizički udobnu prostoriju. Sve boje ili uređaje na krevetu treba pokriti, a neugodne mirise prekriti. Rodbinu treba poticati na kontakt s bolesnikom, npr. držanjem ruke. Prema želji bolesnika i rodbine, treba osigurati nazočnost prijatelja i svećenika. Valja pogodovati duhovnim, kulturnim, etničkim ili osobnim ritualima odlaska, kojima su bolesnik i rodbina skloni.

Nakon smrti: Liječnik, medicinska sestra ili druga opunomoćena osoba treba što prije službeno utvrditi smrt da se u obitelji smanji tjeskoba i nesigurnost. Rodbini ili pogrebniku valja blagovremeno uručiti potvrdu o smrti. Čak i očito očekivanu smrt liječnik mora što prije prijaviti mrtvozorniku odnosno policiji.

Liječnici, sestre i drugi zdravstveni radnici trebaju zadovoljiti psihološke potrebe članova obitelji davanjem primjerenih savjeta i osiguranjem primjerene sredine za žalovanje i dovoljno vrijeme da ostanu uz mrtvo tijelo. U pružanje podrške mogu pomoći i prijatelji, susjedi i svećenici. U takvim okolnostima treba uvažavati kulturne razlike u ponašanju.

O eventualnom doniranju organa treba razgovarati prije ili neposredno nakon smrti; takvi su dogovori nerijetko zakonski obvezatni. Ordinarius mora biti upoznat s procedurom oko doniranja organa i autopsije, što vrijedi i za osobe koje umru u vlastitoj kući ili u vanbolničkom stacionaru. Obdukcija treba biti dostupna bez obzira na mjesto nastupa smrti. Odluku oko tog postupka valja raspraviti prije ili neposredno nakon ustanovljene smrti. Obično takav dogovor vodi obiteljski liječnik, koji je već uspostavio kontakt s rodbinom. Nije dobro da se takve rasprave prepuste dežurnim ili bolničkim liječnicima.