Pulmologija

Ključne sastavnice u obradi bolesnika s plućnim simptomima su anamneza, fizikalni pregled, i u većini slučajeva, RTG snimak pluća. Ove sastavnice određuju potrebu zadaljnjimpretragama, uključujući testove plućne funkcije i analizu plinova u arterijskoj krvi— ABS (vidi str. 364), CT toraksa i druge slikovne pretrage (vidi str. 374) te bronhoskopiju (vidi str. 375).

Anamneza

Anamnestički se često može utvrditi potječu li simptomi poput dispneje, bolova u prsištu, piskanje (zviždanje), stridor, hemoptize i kašalj od pluća. Anamnezu treba uzeti tako da seutvrdikoji je simptom primaran ako istodobno postojiviše simptoma, te jesu li izraženi općisimptomi(vrućica, mršavljenje i noćno znojenje). Drugi važi podaci se odnose na profesionalnu i opću izloženost štetnim agensima; obiteljske bolesti, putovanja i kontakt sa bolesnim osobama; ranije bolesti, podatke o lijekovima ili drogama; kao i na rezultate nedavno izvršenih pretraga (npr. tuberkulinski test, RTG pluća).

Fizikalni pregled

Fizikalni pregled započinje procjenom općeg izgleda bolesnika. Uznemirenost i zabrinutost, habitus, učinak razgovora ili promjena simptoma, sve se mora procijeniti prilikom pozdravljanja s bolesnikom i uzimanja anamneze, jer može koristiti kod procjene plućnog statusa. Zatim slijedi inspekcija, auskultacija, perkusija i palpacija.

Inspekcija: Inspekciju treba usmjeriti na znakove otežanog disanja i hipoksemiju, kao što su nemir, cijanoza, korištenje pomoćne dišne muskulature, a posebno na znakove kronične plućne bolesti kao što su batićasti prsti ili otok oko gležnjeva.

Cijanoza je plavičastomodra boja usana, lica ili korijena nokata a posljedica je niske zasićenosti arterijske krvi kisikom (<85%).

Korištenje pomoćne dišne muskulature znači da bolesnik angažira interkostalne,sternokleidomastoidnei/ili skalenske mišiće, što se zbiva kod izrazito teškog disanja. Interkostalnaretrakcija(uvlačenje interkostalnih prostora) je česta u male djece ali i u bolesnika sa otežanim i ograničenim protokom zraka; paradoksalno disanje (uvlačenje abdomena tijekom inspirija) označava zamor ili slabost dišnih mišića.

Batićasti prsti predstavljaju zadebljanjevrhovaprstiju šaka (ili nožnih prstiju) zbogproliferacijevezivnog tkiva između nokata i falangiuslijedsmanjene koncentracije O2 u tkivima.Dijagnozase postavlja na osnovu povećanja postraničnog kuta nokta na mjestu gdje izlazi iz njegove ravnine (>176°) ili povećanjem omjera debljine falange (>1) (vidi SL. 45–1). “Spužvast” izgled korijena nokta ispod epiderma također ukazuje na batićast prst. Batićasti prsti se najčešće viđaju u oboljelih od raka pluća ali to je i važan znak kronične bolesti, npr. cistične fibroze i idiopatske fibroze pluća. Rjeđe se nalaze usklopusrčanih bolesti s cijanozom, kroničnihinfekcija(npr. infektivni endokarditis), moždanog udara, upalnih bolesti crijeva i ciroze jetre. Batićasti prsti se ponekad viđaju kod osteoartropatija i periostitisa (primarna ili nasljedna hipertrofična osteoartropatija), zatim kod nekih bolesti kože kao što je hipertrofična koža na dorzumu šaka (pachydermoperiostosis), kod seboreje i grubog izgleda lica. Batićasti prsti mogu biti i benigna hereditarna anomalija. Razlikovanje benignih od patoloških batićastih prstiju počiva na izostanku plućne simptomatologije ili bolesti, odnosno na izjavi pacijenta da batićaste prste ima od ranog djetinjstva.

Deformacije zidova prsnog koša, npr. pectus excavatum (kokošje prsi) ili kifoskolioza,moguograničiti respiracije i pogoršati simptome postojeće plućne bolesti.

Frekvenciju disanja treba odrediti (broj udaha u minuti) kako bi se protumačilakolebanjafrekvencije koja se mogu pripisati patološkom načinu disanja.

Cheyne–Stokesovo disanje (periodično disanje) je ciklično kolebanje frekvencije i dubine disanja. Nakon perioda kratke apneje, javljaju se najprije jedva primjetni i rijetki dišni pokreti,zatimse brzina i dubina disanja progresivno povećava (hiperpneja), a potom brzina i dubinadisanjapostupno opadaju do apneje, nakon čega se ciklus ponavlja. Cheyn–Stokesovo disanje je najčešće posljedica srčane slabosti (dekompenzacije), neuroloških bolesti (npr. moždani udar, uznapredovala demencija) ili lijekova. Zatajenje srca dovodi do usporavanja moždanog krvotoka; respiratorni centri zaostaju u prepoznavanju sistemske acidoze/hipoksije (uzrokujući hiperpneju) ili alkaloze/hipokapnija (uzrokujući apneju).

Biotovo disanje je rijetka varijanta Cheyne– Stokesovog disanja u kome nepravilne periode apneje prekida nekoliko, 4 ili 5, dubokih ijednakihudaha. Razlikuje se od Cheyne–Stokesovog disanja po tome što iznenada počinje i završava a nema periodičnosti. Nastaje zbogpovredaCNSa ili meningitisa.

Kussmaulovo disanje je brzo, duboko,pravilno i bučno. Javlja se kod metabolične acidoze.

Sl. 45–1. Mjerenje batićastog prsta.

Sl. 45–1. Mjerenje batićastog prsta.

Proširenje jugularnih vena je obično znak preopterećenosti venskog sustava ili zatajenja desnog srca (vidi str. 574).

Auskultacija: Auskultacija je najvažniji dio fizikalnog pregleda. Sva plućna polja treba slušati uključujući i bočne strane prsnog košakakobi se otkrile nepravilnosti u svakom režnju pluća. Karakteristike disanja uključuju: karakter i volumen dišnih šumova, prisustvo iliodsustvomuzikalnih zvukova, pleuralnog trenja i trajanje inspirija prema ekspiriju (omjer I:E).

Vezikularno disanje je normalan dišni šumkojise čuje nad zdravim plućima, gotovo nad svim plućnim poljima. Vezikularno disanje ne nastaje u alveolama (vezikulama), već je odraz njihovog karakterističnog svojstva za prenošenje zvuka do vanjskog zida prsnog koša. Bronhalno disanje je neznatno čujnije, oštrije i više frekvencije a odgovara patološkom šumu disanja. Jedino se normalno čuje nad trahejom, a u patološkim stanjima nad bezzračnim dijelovima pluća (konsolidacija), npr. kod pneumonije. Prateći zvukovi nad plućima su patološki nalaz. To mogu biti pukoti, hropci, zvižduci (piskanje), stridor i pleuralno trenje.

Pukoti, raniji naziv krepitacije, su isprekidani, kratkotrajni i eksplozivni dišni zvukovi. Fini pukoti su kratki, visokotonski zvuci dok sugrubipukoti niskotonski zvuci i duže traju. U određenim stanjima (pneumonija, atelektaza, edem pluća, bolest plućnog intersticija, dugotrajno ležanje i slabija ventilacija određenih dijelova pluća), alveolarni sakulusi su kolabiranih zidova–bez zraka. U inspiriju zrak prodire ualveolarneprostore, razdvaja njihove priljubljene zidove i rasteže alveole što dovodi do pojave šuma koji se uspoređuje s pucketanjem soli na ugrijanoj ploči štednjaka ili sa trenjem vlasikoseizmeđu 2 prsta pored uha. Drugim riječima pukoti označavaju distenziju fibroznog pluća ili otvaranje kolabiranih alveola.

Kasni inspirijski pukoti nastaju pri krajuinspirijai visokog su tonaliteta zbog naglogotvaranjaalveolarnih prostora koji su zatvoreni u ekspiriju. Odraz su intersticijskih procesa koji pospješuju kolaps alveola kao što je to udifuznimfibrozama pluća, zastojnim promjenama u plućima, pri nastajanju i povlačenju lobarne pneumonije. Rani inspiratorni i ekspiratorni pukoti se javljaju kod ponovnog otvaranjaprethodnozatvorenih dišnih putova (sekret, slabost zidova dišnih putova). Nižeg su tonaliteta iprisutnisu kod bronhoopstruktivnih bolesti pluća.

Hropci su niskotonski dišni zvuci koji semogučuti za vrijeme inspirija ili ekspirija. Nalaze su u različitim patološkim stanjima u plućima, uključujući kronični bronhitis. Mehanizam nastanka ovisi o varijaciji stupnja opstrukcije shodno širenju dišnih putova sa inhalacijom.

Zvižduci su kontinuirani muzički zvuci koji se pojačavaju više u ekspiriju nego inspiriju. Zviždanje može biti i fizikalni nalaz ili simptom obično udružen sa dispnejom.

Stridor je posebna vrsta monofonog zviždanja, pretežno inspiratorni zvuk koji nastajeopstrukcijomlarinksa i vratnog dijela traheje. Čuje se i bez stetoskopa. Stridor je obično glasniji od zviždanja, pretežno inspiratorni i čuje se glasno nad larinksom. Ponekad je stridor pretežno ekspiratorno zviždanje koje se čuje kod prodora stranog tijela u veliki bronh. Stridor treba pobuditi sumnju na opstrukciju gornjih dišnih putova koja ugrožava život.

Oslabljen dišni zvuk ukazuje na otežanprolazzraka kroz dišne putove, npr. kod astme iliKOPBau kojima bronhospazam ili drugimehanizmiograničavaju protok zraka. Zvukdisanjatakođer može biti oslabljen kod pleuralnog izljeva ili pneumotoraksa.

Bronhofonija je prenošenje razumljivoggovorakroz torakalni zid. Nastaje kod alveolarne konsolidacije, npr. kod pneumonije.

Egofonija označava izmjenu glasa “e” koji pacijent izgovara u glas “a” koji se čuje pri auskultaciji. Nastaje kod svake konsolidacije, npr. kod pneumonije.

Pektorilokvija afona označava slušanje šapta nad plućima. Šapat je visokog tonaliteta islabogintenziteta; ne prenosi se kroz zdrava pluća već kroz konsolidirane dijelove. Najčešće se čuje kod pneumonije.

Pleuralno trenje je slično pukotima u plućima samo što je grublje i čujno u obje faze disanja. Nastaje trenjem pleuralnih listova dajući zvuk struganja ili škripanja u inspiriju iekspirijui ne mijenja se za vrijeme kašljanja. Zvuk podsjeća na otiranje kože o mokar remen.Pleuralnotrenje je znak upale pleure i čuje se kod “suhog” pleuritisa, nakon torakotomije i kod empijema pleure.

Omjer I:E normalno iznosi 1:2, a produžen je na ≥1:3 kad je protok zraka ograničen kao što je slučaj kod astme i KOPBa, čak i bez piskanja.

Auskultacija srca može otkriti znakove plućne hipertenzije, glasan P2 (plućni drugi srčani ton), i kod insuficijencije desnog srca, desni ventrikulski S4 (četvrti srčani ton—vidi str. 578) i trikuspidalnu regurgitaciju.

Perkusija i palpacija: Perkusija je glavna fizikalna metoda za otkrivanje pleuralnog izljeva i razine pleuralne tekućine. Perkutorna muklina ukazuje na tekućinu a rjeđe na konsolidaciju pluća. Palpacija obuhvaća taktilni fremitus,treperenjezida prsnog koša koje se osjeća kad se bolesniku naredi da govori. Fremitus je ugašen kod pleuralnog izljeva i pneumotoraksa, a pojačan kod konsolidacije pluća. Bolna osjetljivost na palpaciju može značiti frakturu rebra ili upalu pleure.

Kod kroničnog plućnog srca (vidi str. 664), impuls (udar) desne klijetke na lijevom sternalnom rubu postaje uočljiv a njegova se amplituda može pojačati i trajanje produljiti (odizanje desne klijetke).