Bronhiektazije

Bronhiektazije su trajna proširenja i razaranje srednjih i manjih bronha nastala uslijed kronične infekcije i upale. Javljaju se kao zasebna bolest ili u sklopu nekih kongenitalnih ili stečenih bolesti i sindroma. Najčešći uzroci su: cistična fibroza, imuni defekti i infekcije, dok su neke bronhiektazije idiopatske. Simptomi su: kroničan kašalj i ekspektoracija gnojnog sputuma. Neki bolesnici mogu imati vrućicu i dispneju. Dijagnoza počiva na anamnezi i radiološkim slikovnim pretragama, uključujući CT visoke rezolucije, premda i standardni RTG pluća može imati dijagostičku vrijednost. Akutne egzacerbacije se liječe i sprječavaju antibioticima, drenažom gnojnog sekreta a liječe se i komplikacije (superinfekcija i hemoptize). Bitno je liječiti osnovni uzrok bolesti kadgod je moguće.

Etiologija i patofiziologija

Difuzne bronhiektazije nastaju u bolesnika s genetskim, imunim ili anatomskim defektima koji pogađaju dišne putove. Cistična fibroza je najčešći uzrok, dok su cilijarna diskinezija i ozbiljan manjak α1–antitripsina rjeđi genetski uzroci. Hipogamaglobulinemija i imunodeficijencija mogu također izazvati difuznu bolest, kao i rijetke anatomske nepravilnosti dišnih putova (npr. traheobronhomegalija [Mounier–Kuhnov sindrom], nedostatak hrskavice u zidu bronha [Williams–Campbellov sindrom], te kod Kartagenerova sindroma—trijas: bronhiektazije, situs viscerum inversus i sinusitis). Difuzne bronhiektazije su rijetka komplikacija nekih češćih bolesti, npr. RA, Sjögrenova sindroma i alergijske bronhopulmonalne aspergiloze, a vjerojatno nastaju posredstvom višestrukih mehanizama. Žarišne bronhiektazije se razvijaju kod neliječene pneumonije ili opstrukcije bronha (npr. strano tijelo i tumori, vanjski pritisak na zid bronha ili zbog anatomskih pomaka nakon lobektomije pluća). Drugi poremećaji su navedeni na TBL. 54–1; neki slučajevi su bez ikakvog poznatog uzroka.

TABLICA 54–1

PREDISPONIRAJUĆI FAKTORI ZA BRONHIEKTAZIJE

KATEGORIJA

PRIMJERI I PRIMJEDBE

Infekcije

Bakterijske

Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella sp, Staphylococcus aureus

Gljivice

Histoplasma capsulatum

Mikobakterijske

Netuberkulozne mikobakterije

Virusne

Adenovirus, influenca, herpes simplex, morbili, pertusis

Kongenitalne bolesti

Deficit α1–antitripsina

Bronhiektazije se nalaze samo u bolesnika s teškim deficitom

Defekti cilijarnog aparata

Prevalencija je 1/15.000–40.000 pacijenata. Bronhiektazije, sinusitis, ± neplodnost, ± situs inversus (Kartagenerov sindrom = klinički trijas: dekstrokardija, sinusitis i situs inversus. Trijas ima samo 50% bolesnika s cilijarnim defektima. Cilije nastaju tijekom embriogeneze kako bi postavile unutrašnje organe na odgovarajući anatomski položaj. Stoga, pacijenti s ciljarnim defektima imaju podjednaku vjerojatnost da im organi budu smješteni desno ili lijevo).

Cistična fibroza

Najčešći uzrok bronhiektazija (prevalencija 1/3300). Defekt u transportu Na i Cl uzrokuje viskoznu sekreciju. Čestse su komplikacije zbog infekcija sa P. aeruginosa ili S. aureus

Imunodeficijencija

Primarna

Hipogamaglobulinemija, uključujući deficit podskupine IgG (IgG 2, IgG4), kronična granulomatozna bolest; defekti komplementa

Sekundarna

Imunosupresivna terapija, infekcija HIV–om

Opstrukcija dišnih putova

Pritisak izvana

Tumor i povećani limfni čvorovi

Strano tijelo

Aspirirano ili unutrašnje (npr. br onhiolit)

Malignitet

Endobronhalni tumor

Mukozni čep

Alergijska br onhopulmonalna aspergiloza

Postoperativna

Nakon lobektomije pluća; preostali lobusi mogu presaviti ili uvrnuti pri repoziciji

Bolesti vezivnog tkiva

RA

Sjögrenov sindrom

SLE

Recidivirajući polikondritis

Prevalencija 1 do 3%. Bronhiektazije uslijed kronične aspiracije

Kongenitalne anatomske malformacije

Limfatične

Sindrom žutih noktiju

Traheobronhalne

Traheobronhomega lija (Mounier–Kuhnov sindrom), defekt hrskavice (Williams–Campbellov sindrom)

Vaskularne

Plućna sekvestracija

Toksične inhalacije

Amonijak

Klor

Dušični dioksid

Direktno oštećen je bronha mijenja strukturu i funkciju

Ostali uzroci

Upalne bolesti crijeva

Obično ulcerozni kolitis; resekcija crijeva može pogoršati bolest pluća

Transplantacija

Nastaje sekundarno zbog učestalih infekcija radi imunosupresivne terapije

Podaci iz Barker, AF: Bronchiectasis. The New England Journal of Medicine 346:1383–1393, 2002.

Sve navedene bolesti i stanja oštećuju funkciju cilijarnog aparata, samim tim i mehanizme čišćenja dišnih putova, kao i odbrane domaćina, čime pogoduju nastanku infekcije i kronične upale. Uslijed učestalih infekcija, a najčešći uzročnici su Haemphilus influenzae (35%), Pseudomnas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) i Streptococcus pneumoniae (13%), dišni putovi su prepunjeni viskoznom sluzi koja sadrži upalne medijatore i patogene, što dovodi do postupne dilatacije, deformacije i distorzije bronha. Zbog ovakvih promjena, dišni putovi, gubitkom elastičnih i mišićnih vlakana, postaju samo pasivni provodnici zraka. Histološki, stijenke bronha su zadebljane uslijed edema, upale i neovaskularizacije. Razaranje okolnog interticija i alveola dovodi do fibroze, emfizema, ili obadva stanja.

Mikobakterije, osim TBC, mogu izazvati bronhiektazije, kao i kolonizirati pluća bolesnika sa bronhiektazijama koje su druge etiologije.

Simptomi i znakovi

Prvi simptom bronhiektazija je kronični kašalj sa obimnom količinom gustog, ljepljivog, gnojnog sputuma. Dispneja i piskanje u prsima su česti. Hemoptize, koje mogu biti obimne, posljedica su neovaskularizacije bronha iz bronhalnih (a ne plućnih) arterija. Nove krvne žile prožimaju zidove bronha i mogu remetiti hemodinamiku zbog stvaranja lijevo–desnog šanta na prekapilarnoj razini—anastomoze između grana bronhalne i plućne arterije. Šant obično nije veliki (3–12% plućnog krvotoka), ali difuzne bronhiektazije mogu dovesti do opterećenja i popuštanja miokarda lijeve klijetke (op. prev.). Subfebrilitet je moguć kod egzacerbacije bolesti, kada kašalj postaje uporniji, a gnojna ekspektoracija obimnija. Kronični bronhitis (vidi str. 400) klinički može imitirati bronhiektazije, ali se bronhiektazije razlikuju po obimnijem stvaranju gnojnog sputuma i po tipičnim nalazima na CT–u.

Halitoza (neugodan zadah iz usta) i patološki šum disanja, uključujući pukote, hropce i piskanje, su tipični znakovi bolesti. Batičasti prsti su čest nalaz.

Simptomi počinju podmuklo, vraćaju se pojačani i s godinama se postupno pogoršavaju. U odmaklom stadiju bolesti, nastaje hipoksemija, plućna hipertenzija i popuštanje desnog srca.

Superinfekcija multirezistentnim bakterijama, uključujući i mikobakterije koje ne izazivaju TBC, mogla bi biti odgovorna za simptome u bolesnika s recidivirajućim egzacerbacijama i za pogoršanje testova plućne funkcije.

Dijagnoza

Dijagnoza počiva na anamnezi, fizikalnom pregledu i radiološkim nalazima, počevši od standardnog RTG–a pluća. Radiološki nalazi koji ukazuju na bronhiektazije su: rasute, nepravilne sjene od mukoznih čepova, sačasta pluća, prstenaste sjene i linearne sjene poput “tramvajskih tračnica” od zadebljanih i proširenih bronha usmjerenih paralelno ili okomito na snop rendgenskih zraka. Radiološki nalaz je različit, a ovisi o osnovnoj bolesti. Bronhiektazije kod cistične fibroze nastaju pretežno u gornjim režnjevima pluća, dok su one druge etiologije više difuzne ili se nalaze pretežito u donjim režnjevima. CT visoke rezolucije je metoda izbora za definiranje rasprostranjenosti bronhiektazija. CT nalaz je gotovo 100% senzitivan i specifičan. CT u pravilu prikazuje bronhalna proširenja i cistične formacije (koje su nekad grozdaste), rasute mukozne čepove i proširene bronhe čiji je lumen >1,5 put veći od promjera pratećih krvnih žila. Prošireni bronhi srednje veličine mogu se pratiti gotovo do pleure. Atelektaza, konsolidacija i smanjena vaskularizacija u tom dijelu pluća su nespecifični nalazi. Diferencijalno dijagnostički prošireni bronhi uključuju kronični bronhitis i “trakcijske bronhiektazije” koje se sreću kod plućne fibroze koja povlači zidove bronha šireći im lumen.

Testovi plućne funkcije služe za utvrđivanje bazalne vrijednosti plućne funkcije i praćenje napredovanja bolesti tijekom vremena. Bronhiektazije prati ograničen protok zraka (smanjen je FEV1, FVC i FEV1/FVC. FEV1 se može poboljšati nakon primjene bronhodilatatora—β2–agonista. Plućni volumeni i DLCO mogu biti sniženi.

Pretrage koje mogu otkriti osnovni uzrok bolesti su pregled sputuma: bojenja preparata i kultura uzoraka sputuma na bakterije, mikobakterije (Mycobacterium avium kompleks i M. tuberculosis) i gljivice (Aspergillus fumigatus). Superinfekcija mikobakterijama se dijagnosticira ponavljanim kulturama na mikobakterije (osim na TBC) nalazom velikog broja kolonija i granuloma u bioptatu, te karakterističnih radioloških nalaza. Dodatni testovi su: određivanje klorida u znoju za dijagostiku cistične firoze, koje treba uraditi čak i kod odraslih pacijenata; reumatoidni faktor i drugi serološki testovi za dokazivanje bolesti vezivnog tkiva; imunoglobulini, uključujući podskupine IgG, kako bi se dokazala imunodeficijencija; Aspergillus precipitini, IgE i eozinofile u perifernoj da se isključi alergijska brohopulmonalna aspergiloza; i razina α1–antitripsina radi dokazivanja deficijencije α1–antitripsina. Ako klinička slika upućuje na cilijarnu diskineziju (istodobno postoje sinusitis i bronhiektazije u srednjem i donjem režnju, sa ili bez neplodnosti), treba uraditi biopsiju nazalne ili bronhalne sluznice i pregledati je pod transmisijskim elektronskim mikroskopom kako bi se utvrdila patološka struktura cilija. Manje invazivan postupak je pregled sperme (pokretljivosti spermatozoida). Dijagnostiku cilijarne diskinezije treba obaviti krajnje oprezno, i to iskusan liječnik obučen za specijalne tehnike, pošto se nespecifični strukturni defekti mogu naći u >10% cilija zdravih osoba kao i u onih s plućnim bolestima. Također, infekcija može izazvati prolaznu cilijarnu diskineziju, iako ultrastruktura cilija može biti normalna u primarnom cilijarnom sindromu diskinezije kod koga postoji abnormalna cilijarna funkcija.

Bronhoskopija je indicirana kada se sumnja na anatomski defekt bronha, opstruktivni proces ili endobronhalni tumor.

Prognoza i prevencija

Općenito, smatra se da je prognoza kod izoliranih bronhiektazija bez narušene funkcije pluća, dobra u 80% bolesnika. Međutim, u bolesnika s cističnom fibrozom srednje vrijeme preživljavanja je 32 godine, s tim što većina takvih bolesnika povremeno ima akutne egzacerbacije.

Prevencija bronhiektazija zahtjeva pravovremenu dijagnostiku i liječenje osnovnih uzroka. Nažalost, većina bolesnika traži medicinsku pomoć kada je bolesti već uvelike napredovala.

Liječenje

Liječenje se sastoji od prevencije egzacerbacija, liječenja osnovnih uzroka bolesti, agresivnog liječenja akutnih egzacerbacija i kontrole komplikacija.

Ne postoje ujednačeni stavovi za najbolji preventivni pristup ili ograničavanje akutnih egzacerbacija. Opcije su dnevna profilaksa oralnim antibioticima (npr. ciprofloksacin 500 mg 2×/dan) a za bolesnike s cističnom fibrozom koji su kolonizirani sa P. aeruginosa, inhalacija tobramicina (300 mg 2×/dan svaki drugi mjesec). U bolesnika s difuznim bronhiektazijama iz drugih uzroka, gentamicin u aerosolu (40 mg 2×/dan) se pokazao dosta učinkovitim.

Kao i kod ostalih kroničnih plućnih bolesti, preporučuje se godišnje cijepljenje protiv gripe i pneumokoka.

Različite tehnike mogu olakšati eliminaciju sekreta, uključujući posturalnu drenažu i perkusiju prsnog koša, uporabu uređaja s pozitivnim ekspiratornim tlakom, intrapulmonalnog perkusivnog ventilatora, pneumatskih prsluka i autogene drenaže (tehnika disanja za pokretanje sekreta iz perifernih u centralne dišne putove). Mukolitik (rhDNaza) se pokazao klinički učinkovit u bolesnika s cističnom fibrozom. Bolesnike treba osposobiti za ove tehnike (respiratorni terapeut) i naučiti kako koristiti njima najkorisniju tehniku; nema dokaza da je jedna tehnika bitno bolja od druge.

Dodatno liječenje ovisi o osnovnom uzroku. Cističnu fibrozu vidi na str. 2308. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza se liječi kortikosteroidima i moguće azolskim antimikoticima (vidi str. 398). Bolesnicima s deficitom imunoglobulina daje se supstitucijska terapija (kao i onima s deficitom α1–antitripsina).

Akutne egzacerbacije liječe se antibioticima koji će pokriti H. influenzae, P. aeruginosa, M. catarrhalis, S. aureus i S. pneumoniae (npr. ciprofloksacin 500 mg PO 2×/dan ili levofloksacin 500 mg PO 1×/dan, 7 do 14 dana). Azit\ romicin 500 mg 3×/tjedan pokazao se učinkovitim kod bronhiektazija u sklopu cistične fibroze, ali je ostalo nejasno jesu li makrolidi djelotvorni i kod drugih oblika bolesti. Osim antibiotske terapije, treba pojačati i mjere koje olakšavaju drenažu obilnog gnojnog sekreta iz bronha.

Kontrola akutnih komplikacija podrazumijeva i liječenje mikobakterijske superinfekcije i krvarenja iz bronhiektazija.

Empirijski polifarmakološki terapijski režim za liječenje infekcije M. avium kompleksa uključuje klaritromicin 500 mg PO 2×/dan ili azitromicin 250 mg 1×/dan; rifampicin 600 mg PO 1×/dan ili rifabutin 300 mg PO 1×/dan; i etambutol 25 mg/kg PO 1×/dan, 2 mjeseca, a zatim 15 mg/kg 1×/dan. Svi se navedeni lijekovi moraju uzimati neprekidno 12 mjeseci, do negativizacije kultura. Kirurška resekcija je rijetko potrebna, ali treba je uzeti u obzir kad je antibiotska terapija neuspješna ili kad su bronhiektazije lokalizirane.

Obimne i po život opasne hemoptize uglavnom treba riješiti embolizacijom bronhalne arterije uz antibiotsku terapiju dok traje akutna egzacerbacija.