Kronična opstruktivna plućna bolest

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je djelomično reverzibilna opstrukcija dišnih putova izazvana upalnim odgovorom na toksine, često na duhanski dim. Manjak α1–antitripsina i različitost ekspozicije profesionalno izloženih štetnim agensima su manje zastupljeni uzroci kod nepušača. Simptomi bolesti su kronični produktivni kašalj i dispneja koji se razvijaju tijekom više godina. Najčešći znakovi bolesti su oslabljen šum disanja i piskanje u prsima. Ozbiljne slučajeve bolesti može zakomplicirati gubitak tjelesne mase, pneumotoraks, zatajivanje desnog srca i respiratorna insuficijencija. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, fizikalnog pregleda i testova plućne funkcije. Liječi se bronhodilatatorima, kortikosteroidima, a po potrebi sa O2. Oko 50% bolesnika umire unutar 10 godina od postavljanja dijagnoze.

KOPB objedinjava kronični opstruktivni bronhitis i emfizem pluća. Većina bolesnika ima obadva entiteta.

Kronièni opstruktivni bronhitis je kronični bronhitis sa opstrukcijom dišnih putova. Kronični bronhitis (zvan i sindrom kronične mukozne hipersekrecije) je po definiciji produktivan kašalj koji traje najmanje 3 mjeseca 2 uzastopne godine, a koji se ne može pripisati drugim plućnim ili srčanim uzrocima. Kronični bronhitis postaje opstruktivan ako spirometrija pokazuje bronhoopstrukciju. Kronični astmatični bronhitis je slična bolest s preklapanjem simptomatologije: kroničan produktivni kašalj, piskanje u prsima i djelomično reverzibilna bronhoopstrukcija u pušača s pozitivnom anamnezom na astmu. U nekim je slučajevima nemoguće razlučiti kronični opstruktivni bronhitis od astmatičnog bronhitisa.

Emfizem označava trajno razaranje plućnog parenhima što vodi do proširenja zračnih prostora distalno od terminalnih bronhiola. Gubitak elastičnih vlakana i alveolarnih pregrada te zrakasto povlačenje dišnih putova povećava sklonost bronha kolapsu. Posljedice su hiperinflacija pluća, ograničenje protoka zraka kroz dišne putove i zarobljavanje zraka. Zračni prostori se povećavaju pa se na kraju stvaraju bule.

Epidemiologija

Prema procjenama iz 2000. godine, 44 milijuna ljudi u SAD–u ima KOPB a od toga je dijagnosticirano samo 10 milijuna slučajeva. U istoj je godini KOPB bio četvrti po redu među vodećim uzrocima smrti (119.054 umrlih)—dok su 1980. godine zabilježena 52.193 smrtna ishoda. Od 1980. do 2000. stopa mortaliteta od KOPB je povećana za 64% (sa 40,7 na 66,9/100.000).

Stopa prevalencije, incidencije i mortaliteta se povećava sa starošću. Prevalencija je viša u muškaraca, dok je mortalitet sličan kod oba spola. Incidencija i mortalitet su općenito povećani u bijelaca, fizičkih radnika i ljudi niskog obrazovanja, vjerojatno zbog više prevalencije pušača u tim skupinama. Izgleda da se KOPB češće nalazi u obiteljima bez manjka α1–antitripsina (inhibitor α1–proteaze)—vidi str. 410.

KOPB je u porastu diljem Svijeta zbog sve većeg broja pušača i jačeg pušenja u neindustrijaliziranim zemljama, manjeg mortaliteta od infektivnih bolesti i sve šire upotrebe organskih goriva. Procjenjuje se da je 2.74 milijuna smrtnih slučajeva u 2000. bilo posljedica ovih čimbenika diljem Svijeta te da će do 2020. postati 1 od 5 vodećih uzroka bolesti.

Etiologija i patofiziologija

Pušenje cigareta je osnovni faktor rizika u većini zemalja, iako samo oko 15% pušača razvija klinički izraženu KOPB. Pušenje 40 i više kutija cigareta godišnje je osobito prediktivan faktor za razvoj bolesti. Dim od izgaranja bioloških goriva koji potječe od kuhanja ili grijanja je dodatni važan faktor u nerazvijenim zemljama. Pušači s bronhalnom reaktivnošću (utvrđena pojačana osjetljivost na udahnuti metakolin), čak i bez kliničkih znakova astme su izloženi povećanom riziku za razvoj KOPB nego oni bez preosjetljivosti. Niska tjelesna težina, pobolijevanje od respiratornih bolesti u djetinjstvu, pasivno pušenje, zagađenost zraka, prašina (npr. mineralna ili pamučna prašina) ili izloženost kemijskim spojevima (npr. kadmij), doprinose riziku za KOPB, iako su od manjeg značaja u odnosu na pušenje.

Genetski faktori također doprinose nastanku bolesti. Najbolje je definiran manjak α1–antitripsina (vidi str. 410) kao značajan uzrok emfizema u nepušača, dok u pušača utječe na sklonost bolesti. Polimorfizam gena za mikrosomalnu epoksid hidrolazu, protein koji veže vitamin D, IL–1β i antagonist receptora za IL–1 je povezan s brzim padom FEV1 u odabranoj populaciji.

U genetski osjetljivoj populaciji, izloženost inhalacijskim pokretačima izaziva upalni odgovor u bronhima i alveolama što vodi u bolest. Smatra se da je upalni proces potpomognut aktivnošću proteaza uz smanjenje antiproteazne aktivnosti (vidi str. 410). Proteaze pluća kao što su: elastaza iz neutrofila, metaloproteinaze iz matriksa i katepsini, razlažu elastin i vezivno tkivo u normalnom procesu tkivne reparacije. Njihova aktivnost je uravnotežena sa antiproteazama kao što su α1–antitripsin, inhibitor leukoproteinaze iz bronhalnog epitela, elafin i tkivni inhibitor metaloproteinaze iz matriksa. U oboljelih od KOPB, aktivirani neutrofili i druge upalne stanice oslobađaju proteaze u sklopu upalnog procesa. Aktivnost proteaza nadilazi djelovanje antiproteaza pa dolazi do razgradnje tkiva i hipersekrecije sluzi. Aktivacija neutrofila i makrofaga dovodi do nakupljanja slobodnih radikala, aniona superoksida i vodikova peroksida, koji inhibiraju antiproteaze uzrokujući bronhokonstrikciju, edem sluznice i hipersekreciju sluzi. Neutrofili induciraju oksidativno oštećenje, oslobađaju profibrotične neuropeptide (npr. bombezin), smanjuju razinu faktora rasta vaskularnog endotela čime pospješuju nastanak infekcije.

Bakterije, posebno Haemophilus influenzae naseljavaju inače sterilne distalne dišne putove u oko 30% pacijenata s aktivnom KOPB. U teško oboljelih pacijenata (npr. s prethodnim hospitalizacijama), Pseudomonas aeruginosa je česta bakterija. Neki stručnjaci smatraju da pušenje i bronhoopstrukcija smanjuju odstranjivanje sluzavog sadržaja iz donjih dišnih putova čime pogoduju razvoju infekcije. Ponavljani naleti infekcije pojačavaju upalnu reakciju koja ubrzava napredovanje bolesti. Međutim, nema dokaza da dugotrajna antibiotska terapija usporava napredovanje KOPB u osjetljivih pušača.

Glavni patofiziološki poremećaj kod KOPB je ograničen protok zraka kroz dišne putove uslijed emfizema i/ili bronhoopstrukcije prouzročene hipersekrecijom sluzi, mukoznim čepovima i/ili bronhospazmom. Povećan otpor u dišnim putovima povećava napor (rad) pri disanju isto kao i plućna hiperinflacija. Otežano disanje može dovesti do hipoventilacije s hipoksijom i hiperkapnijom, iako je hipoksija također i posljedica poremećenog odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q). Neki pacijenti u uznapredovalom stadiju bolesti imaju kroničnu hipoksemiju i hiperkapniju. Kronična hipoksemija povećava tonus krvnih žila u plućima koji, ako je difuzan dovodi do plućne hipertenzije i cor pulmonale. Primjena O2 može pogoršati hiperkapniju u nekih bolesnika jer slabi utjecaj hipoksemije na respiratorni centar u mozgu, što vodi u alveolarnu hipoventilaciju.

Histološke promjene su: peribronhalni upalni infiltrati, hipertrofija glatkih mišića u zidovima bronha i distorzija dišnih putova zbog gubitka alveolarne potpore i razaranja alveolarnih septa. Prošireni alveolarni prostori nekada tvore bule, stvarajući zračne prostore promjera 1 cm. Bule mogu biti potpuno prazne ili sadržavati tračke plućnog tkiva pretvarajući ga u područja izraženog lokalnog emfizema. U takvim slučajevima bule (pneumatocele) zauzimaju čitav hemitoraks.

Simptomi i znakovi

KOPB se razvija i napreduje godinama. Produktivan kašalj je obično prvi znak u pacijenata koji su u 40–tim i 50–tim godinama života a puše 20 cigareta dnevno >20 godina. Dispneja je progresivna, trajna, javlja se u naporu ili se pogoršava prilikom respiratorne infekcije, a konačno se pojavljuje kad bolesnik dođe u kasne 50–te godine. Simptomi bolesti obično napreduju brzo u bolesnika koji nastavljaju s pušenjem ili koji su tijekom života bili izloženi duhanskom dimu. U odmakloj bolesti javlja se jutarnja glavobolja i znaci noćne hiperkapnije ili hipoksemije.

Akutna pogoršanja nastaju sporadično tijekom KOBP očituju se naglašenijom i težom simptomatologijom. Specifičan uzrok bilo kojeg pogoršanja je nemoguće utvrditi, premda su ona gotovo uvijek vezana za virusnu infekciju ili akutni bakterijski bronhitis. Kako KOPB napreduje, tako akutne egzacerbacije postaju učestalije (prosječno oko 3 epizode godišnje). Bolesnici sa akutnom egzacerbacijom bolesti najvjerojatnije imaju recidivirajuća pogoršanja.

Znakovi su: piskanje u prsima, hiperinflacija pluća koja se očituje oslabljenim srčanim tonovima i plućnim šumovima, te povećan posteroanteriorni promjer prsnog koša (bačvasti toraks). Bolesnici sa uznapredovalim emfizemom mršave i gube mišićnu masu zbog pojačanog rada dišnih mišića i smanjene pokretljivosti. Popratni poremećaji su hipoksija, oslobađanje sistemskih upalnih medijatora, npr. faktora tumorske nekroze α (TNF–αa), te pojačan (ubrzan) metabolizam. Znakovi uznapredovale bolesti su: disanje kroz skupljene (napućene) usne, korištenje pomoćne dišne muskulature s paradoksalnim uvlačenjem donjih interkostalnih prostora (Hooverov znak) i cijanoza. Znakovi kroničnog plućnog srca su: proširene vene na vratu, rascijepljen 2. srčani ton s naglašenom plućnom komponentom, šum trikuspidalne insuficijencije i priferni edemi. Udari desnog srca se rijetko palpiraju zbog plućne hiperinflacije.

Sl. 49–1. Utjecaj pušenja na pad FEV

Sl. 49–1. Utjecaj pušenja na pad FEV

Spontani pneumotoraks je čest zbog rupture bula pa na njega treba misliti kad se pacijentu sa KOPB naglo pogorša plućni status.

Sistemske bolesti koje mogu ići s emfizemom i/ili bronhoopstrukcijom a što upućuje na KOPB su: infekcija HIVom, sarkoidoza, Sjögrenov sindrom, bronhiolitis obliterans, limfangioleiomiomatoza i eozinofilni granulom.

Dijagnoza

Na KOPB upućuju anamneza, fizikalni pregled i RTG pluća (PA i desni profil), a dijagnozu potvrđuju testovi plućne funkcije. Diferencijalna dijagnoza uključuje astmu, zatajivanje srca i bronhiektazije. Astma i KOPB se katkad lako pogrešno zamjene jedno za drugo. Astma (vidi i str. 381) i KOPB se razlikuju po anamnezi i reverzibilnosti bronhoopstrukcije (spirometrija s ventolinskim testom).

Testovi plućne funkcije: Pacijentima u kojih se sumnja na KOPB treba uraditi testove plućne funkcije kako bi se potvrdila bronhoopstrukcija i kvantificirala njena težina i revezibilnost (vidi Pogl. 46 na str. 364). Testovi plućne funkcije su također korisni za praćenje progresije bolesti i terapijskog odgovora. Prvi dijagnostički parametar je FEV1 koji predstavlja volumen zraka izdahnut najvećom brzinom u prvoj sekundi nakon punog udaha; forsirani vitalni kapacitet (FVC) koji označava ukupni volumen izdahnutog zraka maksimalnom snagom; i krivulje protok–volumen, koje predstavljaju istodoban spirometrijski zapis protoka zraka i volumena pri forsiranoj maksimalnoj ekspiraciji i inspiraciji.

Smanjenje FEV1, FVC i omjera FEV1/FVC su pokazatelji opstrukcije dišnih putova. Krivulja protok–volumen pri forsiranom ekspiriju ima konkavan izgled (vidi SL. 46–3F na str. 369). FEV1 opada i do 60ml godišnje u pušača, dok je taj pad manje strm u nepušača—25 do 30 ml godišnje počevši od 30. godine života (vidi SL. 49–1). U sredovječnih pušača koji su već imali nizak FEV1, pad je daleko brži. Kada FEV1 padne ispod 1 L, bolesnici se tuže na dispneju i pri običnim svakodnevnim aktivnostima; kada FEV1 padne na oko 0.8 L, prijeti im hipoksemija, hiperkapnija i cor pulmonale. FEV1 i FVC se jednostavno određuju u spirometrijskom laboratoriju a pokazatelj su težine bolesti (vidi TBL. 49–1) jer su u dobroj korelaciji sa simptomima bolesti i mortalitetom. Normalne referentne vrijednosti su određene prema godinama, spolu i visini bolesnika.

TABLICA 49–1

TEŽINA I LIJEČENJE KOPB

STADIJ

KARAKTERISTIKE

PREPORUČENO LIJEČENJE

DODATNO LIJEČENJE

Svi

Izbjegavanje rizičnih faktora

Cijepljenje protiv gripe

0: Rizični

Kronični simptomi (kašalj, sputum)

Izloženost faktorima rizika

Nalaz spirometrije uredan

I: Blaga KOPB

FEV1/FVC <70%

FEV1 ≥80% očekivanog

Sa ili bez simptoma

Bronhodilatatori kratkog djelovanja kad je potrebno

II: Umjerena

KOPB

IIA

FEV1/FVC <70%

50% ≤ FEV1 <80% očekivanog

Sa ili bez simptoma

Redovito uzimati jedan ili više bronhodilatatora

Rehabilitacija

IIB

FEV1/FVC <70% 30% FEV1 >50% očekivanog

Sa ili bez simptoma

Redovito uzimati jednan ili više bronhodilatatora

Rehabilitacija

Inhalacijski kortikosteroidi za recidivirajuće egzacerbacije

III: Teška KOPB

FEV1/FVC <70%

FEV1 <30% očekivanog ili respiratorna insuficijencija ili zatajivanje desnog srca g a

Redovito uzimati jedan ili više bronhodilatatora

Inhalacijski kortikosteroidi za recidivirajuće egzacerbacije

Liječenje komplikacija

Rehabilitacija

Dugotrajna oksigenoterapija ako postoji respiratorna insuficijencija

Razmotrite kiruršku terapiju

FEV1 = forsirani ekspiratorni volumen u 1 sek; FVC = forsirani vitalni kapacitet.

Preneseno i modificirano iz Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Globalna strategija za dijagnostiku, liječenje i prevenciju KOPB–a. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 163:1256–1276, 2001.

Dodatni testovi za određivanje plućne funkcije potrebni su samo u posebnim stanjima, npr. prije kirurške redukcije plućnog volumena (vidi str. 408). Druge abnormalnosti testova za određivanje plućne funkcije mogu biti: povećan ukupni kapacitet pluća (TLC), funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen, što može pomoći u razlučivanju KOPB od restriktivne plućne bolesti, kod koje su ovi parametri sniženi; snižen vitalni kapacitet; i smanjen difuzijski kapacitet za ugljikov monoksid (DLCO). Smanjen DLCO je nespecifičan pa je smanjen i kod drugih bolesti koje zahvaćaju plućnu kapilarnu mrežu, kao što su bolesti plućnog intersticija, ali može pomoći u razlučivanju KOPBa od astme, u kojoj je DLCO normalan ili povećan.

Slikovne dijagnostičke pretrage: R T G pluća pruža karakteristične ali ne i dijagnostičke nalaze. Kod emfizema pluća postoji hiperinflacija sa niže položenim i zaravnjenim kupolama ošita, smanjeno (kapljasto) srce, naglo suženje krvnih žila hilusa i smanjen plućni crtež (PA snimak) te proširen i produbljen retrosternalni prostor (desni profilni snimak pluća). Zaravnjenje ošita zbog hiperinflacije dovodi do povećanja kuta između sternuma i prednjeg dijela ošita na profilnom snimku od normalne vrijednosti od 45° do >90°. Bule— lokalizirana transparentna polja promjera >1 cm ograničena prstenastom sjenom debljine vlasi kose—odražavaju lokalnu težinu bolesti. Emfizemske promjene pretežno u bazalnim dijelovima pluća upućuju na manjak α1–antitripsina (vidi str. 410). Pluća mogu izgledati normalno ili su pojačane prozračnosti zbog gubitka parenhima uključujući i mrežu krvnih žila. RTG pluća u oboljelih od KOPB može biti normalan (uredan) ili može pokazivati obostrano, hilobazalno, naglašene krvne žile sa sjenama bronhalnih zidova koje se normalno u tom dijelu pluća ne vide.

Naglašene hilusne sjene grana plućne arterije mogu ukazivati na plućnu hipertenziju. Hipertrofiju desne klijetke koja se nalazi kod kroničnog plućnog srca može zamaskirati hiperinflacija pluća ili se može očitovati brisanjem svjetline retrosternalnog prostora, odnosno povećanjem poprečnog promjera srčane siluete u komparaciji s ranijim RTG snimkama.

CT može razjasniti nepravilnosti viđene na radiogramu pluća i otkriti pridružene bolesti ili komplikacije kao što su pneumonija, pneumokonioza ili rak pluća. Nalazi CT–a omogućavaju bolju procjenu stupnja proširenosti i distribucije emfizema, kao i određivanje gustoće plućnog tkiva, važnog nalaza za donošenje preoperativne odluke o redukciji plućnog volumena.

Dodatne pretrage: Razinu α1–antitripsina u serumu treba odrediti bolesnicima <50 godina života sa simptomatskim KOPB i nepušačima bilo kojeg uzrasta sa KOPB, radi otkrivanja njegovog manjka (vidi str. 410). Druge indikacije za određivanje manjka α1–antitripsina su prerana pojava KOPB u obiteljskoj anamnezi ili bolest jetre u ranoj dječjoj dobi, zatim emfizem donjih režnjeva pluća i KOPB udružen s vaskulitisom s pozitivnim antineutrofilnim citoplazmatskim antitijelima (ANCA). Niske vrijednosti α1–antitripsina treba potvrditi fenotipizacijom.

EKG se obično radi kako bi se isključili kardijalni uzroci dispneje. U pravilu se nalazi difuzno niska voltaža QRS–a s vertikalnom srčanom osovinom uslijed plućne hiperinflacije i povećana voltaža P valova ili pomak vektora P vala udesno, prouzročen povećanjem desne pretklijetke u bolesnika sa uznapredovalim emfizemom. Znakovi hipertrofije desne klijetke su R ili R' val visok ili viši od S vala u V1 odvodu i R val niži od S vala u V6 odvodu i/ili pomak srčane osi udesno >110o bez bloka desne grane. Multifokalna atrijska tahikardija, aritmija koja može pratiti KOPB, manifestira se kao tahiaritmija s polimorfnim P valovima i promjenljivim P–R intervalima.

Ehokardiografija povremeno služi za procjenu funkcije desne klijetke i plućne hipertenzije, iako je tehnički otežana u oboljelih od KOPB. Češće je indicirana kad se sumnja na istodobno postojanje bolesti lijeve klijetke ili srčanih zalistaka.

KKS ima slab dijagnostički značaj za procjenu KOPB ali može otkriti eritrocitemiju (Hct >48%), posljedicu kronične hipoksemije.

Procjena egzacerbacija: Bolesnicima s akutnom egzacerbacijom koji otežano dišu (pojačan rad pri disanju), koji su somnolentni i imaju nisku saturaciju O2 (oksimetrija) treba uraditi ABS radi kvantifikacije hipoksemije i hiperkapnije. Hiperkapnija je moguća uz hipoksemiju. U takvih bolesnika hipoksemija često predstavlja bolji respiratorni podražaj nego hiperkapnija (što je normalno) pa oksigenoterapija može samo pogoršati hiperkapniju jer smanjuje učinak hipoksije na respiratorni centar u mozgu i tako pogoršava hipoventilaciju.

Parcijalni tlak O2 u arterijskoj krvi (PaO2) <6,6 kPa (50 mmHg) ili arterijski parcijalni tlak CO2 (PaCO2) >6,6 kPa (50 mmHg) uz respiratornu acidozu po definiciji je akutna respiratorna insuficijencija (vidi str. 544). Međutim, neki bolesnici s KOPBom prežive i takva stanja duže vrijeme.

RTG pluća se često traži kako bi se dokazalo ili isključilo pneumoniju ili pneumotoraks. Rijetko se u bolesnika koji su na dugotrajnoj sistemskoj kortikosteroidnoj terapiji nađu infiltrati aspergilusne pneumonije.

Žut ili zelen sputum je pouzdan pokazatelj prisustva neutrofila u ispljuvku, točnije ukazuje na bakterijsku kolonizaciju ili infekciju. Bojenje razmaza sputuma po Gramu obično otkriva neutrofile s mješovitom bakterijskom florom, često gram–pozitivne diplokoke (Streptococcus pneumoniae) i/ili gram–negativne štapiće (H. influenzae). Druga orofaringealna nametnička flora, npr. Moraxella (Branhamella) catarrhalis, povremeno dovodi do egzacerbacija. U hospitaliziranih se bolesnika često otkriju rezistentni sojevi gram–negativnih bakterija (npr. Pseudomonas) ili, rijetko gram–pozitivne stafilokokne infekcije.

Prognoza

Težina opstrukcije dišnih putova određuje preživljavanje oboljelih od KOPB. Stopa mortaliteta u bolesnika sa FEV1 50% od očekivanog je nešto veća nego u općoj populaciji. Ako je FEV1 0.75 do 1.25 L, petogodišnje preživljavanje je oko 40 do 60%, a ukoliko je <0.75 L, preživljavanje je oko 30 do 40%. Srčana bolest, mala tjelesna težina, tahikardija u mirovanju, hiperkapnija i hipoksemija, smanjuju stopu preživljavanja dok značajan odgovor na bronhodilatatore, povećava preživljavanje. Rizični faktori za letalni ishod u bolesnika s akutnom egzacerbacijom zahtijevaju hospitalizaciju, a to su starija životna dob, viši PaCO2 i dugotrajna upotreba oralnih kortikosteroida za održavanje bolesti pod kontrolom.

Mortalitet od KOPB često je usko vezan za interkurentne bolesti i to više nego za progresiju osnovne bolesti. Smrtni ishod uglavnom nastaje zbog akutne respiratorne insuficijencije, pneumonije, raka pluća, srčane bolesti ili plućne embolije.

Liječenje stabilnog KOPB-a

Liječenje kroničnog plućnog srca, uobičajene komplikacije dugotrajnog i teškog KOPB opisano je na str. 664.

Cilj liječenja stabilnog KOPB je spriječiti egzacerbacije bolesti i postići dugotrajno poboljšanje plućne funkcije i fizičke kondicije primjenom odgovarajućih lijekova i oksigenoterapijom, prestankom pušenja, tjelovježbom, poboljšanjem prehrane i plućnom rehabilitacijom. Kirurško liječenje KOPBa je indicirano samo u odabranih bolesnika. Kontrola KOPBa podrazumijeva liječenje kronične stabilne bolesti i njenih pogoršanja.

Farmakoterapija: Preporučenu farmakoterapiju sažeto prikazuje TBL. 49–1. Bronhodilatatori su glavni lijekovi za KOPB, i to inhalacijski β–agonisti i antikolinergici. Svaki pacijent sa simptomatskom KOPB mora uzimati jedan ili oba lijeka iz ovih skupina, koji su podjednako djelotvorni. Početna terapija, tj. izbor između β–agonista kratkog djelovanja, β–agonista dugog djelovanja i antikolinergika (koji imaju izraženiji bronhodilatacijski učinak) ili kombinacije β–agonista i antikolinergika ovisi o cijeni lijekova, simptomima bolesti i prihvatljivosti za bolesnika. Nema podataka da redovito uzimanje bronhodilatatora usporava pogoršanje plućne funkcije, ali je poznato da akutno olakšavaju simptome bolesti te poboljšavaju plućnu funkciju i podnošenje fizičkog opterećenja.

Za liječenje kronične stabilne bolesti, boljim su se pokazali raspršivači (inhalatori) fiksnih doza i raspršivači lijeka u obliku suhog praha, nego nebulizatori za kućnu upotrebu. Razlog je moguća kontaminacija nebulizatora zbog nedovoljnog čišćenja i sušenja. Bolesnike treba naučiti da prije upotrebe inhalatora izdahnu funkcionalni rezidualni kapacitet a zatim udahnu aerosol polagano do totalnog plućnog kapaciteta, te da zadrže udahnuti aerosolizirani lijek 3–4 sekunde prije izdaha. Spejseri omogućavaju optimalnu dopremu lijeka u distalne dišne putove i smanjuju važnost usklađene aktivacije inhalatora sa inhalacijom. Neki spejsersi upozoravaju bolesnika ukoliko inhalira prebrzo.

β–Agonisti opuštaju glatke mišiće bronha i pojačavaju mukocilijarno čišćenje. Salbutamol u obliku aerosola (spreja) je lijek izbora (2 udaha od 100 μg/po udahu po potrebi, maksimalno 4–6 puta dnevno) zbog niske cijene, jednostavnog doziranja a ne uzrokuje značajnije nuspojave. Dugodjelujući β–agonisti se preporučuju bolesnicima s noćnim simptomima kao i onima kojima često uzimanje lijeka ne odgovara; npr. jedan udah salmeterola u prahu (50 μg) 2×/dan ili formoterola u prahu (12 μg) 2×/dan. Inhaliranje lijeka u obliku praha može biti učinkovitije za bolesnika koji nije u stanju pravilno rabiti raspršivač fiksnih doza (neusklađenost aktivacije MDI i udisanja). Bolesnicima se mora objasniti razlika između kratkodjelujućih (SABA) i dugodjelujućih β–agonista (LABA), jer β– agonisti dugog djelovanja primijenjeni po potrebi ili više od 2×/dan povećavaju rizik od srčanih aritmija. Uobičajene nuspojave bilo kojih β–agonista su: tremor, uznemirenost, tahikardija i umjerena hipokalijemija.

Antikolinergici opuštaju bronhalnu muskulaturu kompetitivnom inhibicijom muskarinskih receptora (M1, M2 i M3). Djeluju sporije od β–agonista. Ipratropij se najčešće koristi jer je jeftin i lako dostupan (2–4 udaha svakih 4 do 6 h). Sporog je djelovanja (unutar 30 min; vršni učinak za 1 do 2 h), tako da se β–agonist daje sa njim (kombinacija) ili zasebno, ukoliko hitno treba ublažiti bronhoopstrukciju. Tiotropij, antikolinergik dugog djelovanja, je selektivan za M1 i M3 pa ima prednost pred ipratropijem jer blokada M2 receptora (što izaziva ipratropij) može ograničiti bronhodilataciju. Doza tiotropija je 18 μg 1×/dan. Neželjeni učinci svih antikolinergika su: proširenje zjenica, zamagljen vid i suha usta.

Inhalacijski kortikosteroidi inhibiraju upalnu reakciju u dišnim putovima, obrću proces smanjivanja broja β–receptora, te koče stvaranje leukotrijena i citokina. Oni ne mijenjaju brzinu kojom pada plućna funkcija u oboljelih od KOPB koji nastavljaju s pušenjem, ali nekim bolesnicima nakratko poboljšavaju plućnu funkciju i djelovanje bronhodilatatora te smanjuju učestalost egzacerbacija KOPB. Doza ovisi o vrsti lijeka: flutikazon 500 do 1000 μg/dan, a beklometazon 400 do 2000 μg/dan. Rizik od dugotrajne upotrebe inhalacijskih kortikosteroida (IKS) u starijih bolesnika nije dokazan ali vjerojatno dovode do osteoporoze i katarakte. Bolesnike koji duže vrijeme uzimaju IKS treba periodično podvrgnuti oftalmološkom i osteodenzitometrijskom pregledu a preventivno moraju uzimati Ca, vitamin D i bifosfonate.

Fiksni kombinirani pripravci β–agonista dugog djelovanja (npr. salmeterol ili formoterol) sa inhalacijskim kortikosteroidom (npr. flutikazon ili budezonid) su učinkovitiji od bilo kojeg pojedinačnog lijeka kod stabilnog KOPB.

Oralni ili sistemski kortikosteroidi mogu se koristiti za liječenje stabilnog KOPB, ali je djelotvornost ovakvog liječenja zapažena samo u 10–20% bolesnika, a što je važnije rizik dugotrajne upotrebe kortikosteroida može nadmašiti dobrobit. Formalno uspoređivanje oralnih i inhalacijskih kortikosteroida nije provedeno. Početna oralna doza je 30 mg prednizona 1×/dan, a terapijski odgovor treba pratiti spirometrijom. Ako se FEV1 poboljša 20%, dozu treba postupno smanjivati za 5 mg tjedno do najmanje doze koja održava postignuto poboljšanje. Ako se egzacerbacija bolesti javi za vrijeme postupnog smanjivanja doze, inhalacijski kortikosteroidi mogu pomoći, premda bi povratak na veću oralnu dozu vjerojatno brže ublažio simptome i doveo do poboljšanja FEV1. Za razliku od toga, ako je početno poboljšanje FEV1 <20%, kortikosteroide treba brzo smanjiti i ukinuti. Doziranje svaki drugi dan je moguća opcija ako se tako smanjuju štetni učinci a poboljšanje se održava.

Teofilin ima malu ulogu u liječenju stabilnog KOPB i akutne egzacerbacije bolesti u odnosu na suvremene, daleko djelotvornije lijekove. Teofilin smanjuje spazam glatke muskulature, povećava mukocilijarno čišćenje, poboljšava funkciju desne srčane klijetke, smanjuje plućnu vaskularnu rezistenciju i arterijski tlak. Mehanizam njegovog djelovanja je slabo razumljiv, ali čini se drugačijim od mehanizma djelovanja β2–agonista i antikolinergika. Njegova uloga u poboljšanju funkcije ošita i dispneje u naporu je dvojbena. Niska doza teofilina (300 do 400 mg/dan) ima protuupalni učinak i može pojačati učinak inhalacijskih kortikosteroida.

Teofilin se može propisati bolesnicima koji nemaju adekvatan odgovor na inhalacijske lijekove ili u kojih teofilin dovodi do simptomatskog olakšanja nakon probne primjene. Koncentraciju lijeka u serumu ne treba pratiti osim kad izostane terapijski odgovor na teofilin, razviju se simptomi toksičnosti ili je suradljivost upitna; teofilinski pripravci sa sporim otpuštanjem (retard oblici) koji se uzimaju rjeđe poboljšavaju suradljivost. Toksičnost teofilina je česta a očituje se nesanicom i GI tegobama, čak i pri niskoj koncentracija lijeka u krvi. Daleko ozbiljnije nuspojave, npr. supraventrikulske i ventrikulske aritmije i konvulzije, javljaju se pri koncentraciji teofilina u krvi >20 mg/L. Metabolizam teofilina u jetri znatno varira a pod utjecajem je genetskih faktora, dobi, pušenja, disfunkcije jetre, nekih lijekova (npr. makrolida, fluorokinolonskih antibiotika i nesedacijskih blokatora H2 receptora).

Antagonisti fosfodiesteraze–4 i antioksidansi su u fazi ispitivanja za liječenje KOPB zbog svojih protuupalnih učinaka.

Oksigenoterapija: Dugotrajna oksigenoterapija produžuje život oboljelima od KOPB čiji je PaO2 kronično <7,3 kPa (55 mmHg). Kontinuirana 24–satna oksigenoterapija je daleko djelotvornija od 12–satne primjene O 2noću. Oksigenoterapija podiže Hct prema normali, umjereno poboljšava neuropsihičko stanje bolesnika, moguće jer olakšava spavanje; i poboljšava plućnu hemodinamiku. Također, oksigenoterapija poboljšava podnošenje fizičkog napora u većine bolesnika.

Polisomnografiji bi trebalo podvrgnuti bolesnike sa uznapredovalim KOPB koji ne ispunjavaju kriterije za dugotrajnu oksigenoterapiju (vidi TBL. 49–2), ali čija klinička slika upućuje na plućnu hipertenziju bez dnevne hipoksemije. Noćna oksigenoterapija može se propisati bolesnicima u kojih su polisomnografski ustanovljene epizode desaturacije 88%. Oksigenoterapija sprječava napredovanje plućne hipertenzije, ali učinak na preživljenje nije poznat.

O2 se daje preko nazalne kanile s protokom dovoljnim za PaO2 >8,0 kPa (SaO 2>90%), obično 3 L/min u mirovanju. O2 se doprema preko električnih koncentratora O2, sustava s tekućim O2 ili boca s komprimiranim plinom. Premda ograničavaju pokretljivost, koncentratori O2 se preporučuju bolesnicima koji najveći dio vremena provode kod kuće zbog najniže cijene. Takvim su bolesnicima potrebni mali rezervoari sa O2 kao rezerva u kući za slučaj nestanka struje ali i za prijenosnu upotrebu.

Sustav s tekućim O2 je pogodniji za bolesnike koji više vremena provode izvan svoje kuće. Prijenosni spremnici s tekućim O2 su lakši za nošenje jer imaju veći kapacitet od portabilnih boca sa komprimiranim zrakom. Velike boce sa komprimiranim plinom su vrlo skup način opskrbe sa O2 pa ih treba koristiti jedino ako ne postoje druga rješenja. Svim bolesnicima treba skrenuti pažnju na opasnost od pušenja tijekom uzimanja O2.

Nekim je bolesnicima potrebna dodatna oksigenacija tijekom avionskog leta jer je tlak zraka u kabinama komercijalnih zrakoplova nizak. U eukapničnih (normokapničnih) bolesnika s KOPB čiji je PaO2 >9,0 kPa (68 mmHg) na razini mora, tijekom letenja PaO2 se kreće >6,6 kPa (50 mmHg) pa takvima nije potrebna dodatna oksigenacija. Svi hiperkapnični bolesnici s KOPB, izraženom anemijom (Hct <30) te pridruženom srčanom ili cerebrovaskularnom bolešću, trebaju dodatnu oksigenaciju prilikom dužih letova pa o tome moraju obavijestiti avioprevoznika kod rezervacije karata. Bolesnicima nije dozvoljeno da pri avionskim letovima nose ili koriste vlastite uređaje sa O2. Avionske kompanije imaju vlastite O2 sustave a većina njih traže da ih bolesnik obavijesti najmanje 24 h prije leta uz obaveznu izjavu nadležnog liječnika o nužnosti i načinu primjene O2 sustava. Bolesnici trebaju ponijeti svoje nazalne kanile jer neki avioni imaju samo maske za lice. Uređaj sa O2 na mjestu dolaska treba također unaprijed osigurati kako bi ga opskrbljivač na aerodromu mogao pravovremeno dopremiti putniku.

TABLICA 49–2

INDIKACIJE ZA DUGOTRAJNU OKSIGENOTERAPIJU KOD KOPB

PaO27,3 kPa ili SaO288%* u bolesnika pod optimalnim medicinskim nadzorom najmanje 30 dana†

PaO2 = 7,3 do 7,8 kPa ili SaO289%* u bolesnika koji imaju cor pulmonale ili eritrocitozu (Hct >55%)

Može se razmotriti kad je PaO2 7,9 kPa ili SaO2 90%* u bolesnika čiji je sobni PaO27,3 kPa ili SaO288% u naporu ili dok bolesnik spava

PaO2 = parcijalni tlak O2 arterijske krvi;

SaO2 = saturacija arterijske krvi kisikom.

*Koncentracija O2 u arterijskoj krvi izmjerena u mirovanju pri udisanju sobnog zraka.

†Bolesnicima koji se oporavljaju od akutne respiratorne bolesti, a ispunjavaju navedene kriterije, treba dati O2 i ponovo kontrolirati PaO2 u sobnim uvjetima za 30 dana.

Prestanak pušenja: Prestanak pušenja (vidi str. 2733) je vrlo težak ali izuzetno važan cilj. On usporava ali ne zaustavlja u potpunosti napredovanje upalne reakcije u dišnim putovima (vidi SL. 49–1). Istodobna se primjena više različitih pristupa pokazala najdjelotvornijom: odrediti datum prestanka pušenja, primijeniti tehnike za promjenu ponašanja, organizirati grupne sastanke, uvesti nadomjesnu nikotinsku terapiju (žvakaća guma, kožni flasteri, inhalator, pastile ili nazalni sprej), bupropion i podrška liječnika. Stopa odvikavanja u prvoj godini je 30% čak uz bupropion u kombinaciji s nadomještanjem nikotina—to se pokazalo najdjelotvornijom intervencijom.

Cijepljenja: Sve oboljele od KOPB treba svake godine cijepiti protiv gripe. Ako bolesnik nije u stanju primiti cjepivo protiv gripe ili ako cjepivo ne sadrži dotični soj virusa sezonske gripe, preporučuje se profilaktički tretman (amantadin, rimantadin, oseltamivir ili zanamivir) za trajanja epidemije gripe. Premda učinkovitost pneumokoknog polisaharidnog cjepiva nije dokazana kod KOPB, ipak se može primijeniti jer su nuspojave minimalne.

Fizička aktivnost: Neaktivnost ili produžena hospitalizacija zbog respiratorne insuficijencije dovode do slabosti skeletnih mišića, što se može poboljšati postupnim povećanjem fizičkog opterećenja. Tipičan program vježbi započinje sporim hodom na pokretnoj traci ili vožnjom bicikla bez opterećenja ali samo nekoliko minuta. Dužina vježbanja i stupanj opterećenja se postupno povećavaju idućih 4 do 6 tjedana sve dok se bolesnik ne dovede u stanje da može izdražati vježbe 20–30 min bez odmora uz podnošljiv stupanj dispneje. Bolesnici s težim oblikom KOPBa obično mogu hodati do 30 min 3 do 3,5 km/h. Vježbe bi trebalo izvoditi 3–4 puta tjedno kako bi se održala kondicija. Redovito se prati saturacija O2 a ukoliko je potrebno daje se dodatni O2. Vježba koja uključuje gornje udove je posebno važna a vrši se prilikom kupanja, oblačenja i čišćenja kuće. Oboljele od KOPB treba naučiti kako čuvati energiju za vrijeme dnevnih aktivnosti. Teškoće prilikom seksualnih aktivnosti moraju se razmatrati sa svakim bolesnikom posebno a treba im preporučiti tehnike koje čuvaju energiju a pružaju seksualni užitak.

Prehrana: Oboljelima od KOPBa prijete gubitak tjelesne težine i nutritivni poremećaji jer u mirovanju na disanje troše 15–25% više energije; veliki dio energije odlazi na postprandijalni metabolizam i proizvodnju topline (tj. termalni učinak hrane); želudac proširen hranom remeti rad spljoštenog ošita i povećava utrošak energije na disanje; svakodnevne aktivnosti zahtijevaju više energije; te zbog smanjenog unosa kalorija u odnosu na potrebe i kataboličkog učinka upalnih citokina (npr. TNF–α). Smanjuje se opća mišićna snaga i učinkovitost iskorištavanja O2. Slabije uhranjeni bolesnici imaju lošiju prognozu, zbog čega se preporučuje uravnotežena prehrana s unosom dovoljno kalorija i stalna tjelovježba kako bi se spriječila malnutricija i mišićna atrofija. Međutim, pretjerano dobivanje na težini treba izbjegavati a težiti postizanju normalnog indeksa tjelesne mase. Dodaci prehrani nisu doveli do poboljšanja plućne funkcije niti su povećali sposobnost podnošenja fizičkog opterećenja. Uloga anabolika (npr. megace, oksandrolon), pripravaka hormona rasta i antagonista TNF–a za zaustavljanje i obrtanje malnutricije, poboljšanje funkcionalnog statusa i prognoze KOPBa još nije dovoljno ispitana.

Plućna rehabilitacija: Programi plućne rehabilitacije služe kao dodatak farmakoterapiji radi poboljšanja fizičke funkcije. Mnoge bolnice i centri za zaštitu zdravlja pružaju propisane multidisciplinarne rehabilitacijske programe. Plućna rehabilitacija uključuje vježbe, edukaciju i promjenu ponašanja. Terapiju treba prilagoditi svakom bolesniku posebno. Bolesnici i članovi obitelji se poučavaju o KOPBu i načinima liječenja, a od bolesnika se traži da u što većoj mjeri preuzme odgovornost i brigu o vlastitom liječenju. Pažljivo integriran rehabilitacijski program pomaže pacijentima s teškim KOPB prilagoditi se fiziološkim ograničenjima kao i da prihvate realna očekivanja za poboljšanje bolesti.

Dobrobiti od rehabilitacije su veća neovisnost o drugima, poboljšanje kvaliteta života i veća radna sposobnost. Može se zamjetiti umjereno poboljšanje snage donjih ekstremiteta, povećana izdržljivost i maksimalno iskorištavanje O2. Plućna rehabilitacija ne poboljšava plućnu funkciju niti dužinu života. Teški bolesnici zahtijevaju najmanje 3 mjeseca rehabilitacije kako bi postigli neki boljitak a zatim bi trebalo nastaviti s programima vježbi radi održavanja postignutog stanja.

Specijalizirani programi su na raspolaganju bolesnicima koji su ostali vezani za umjetnu ventilaciju nakon akutne respiratorne insuficijencije. Neki se bolesnici u potpunosti oslobađaju pomoćne ventilacije pluća (respiratora), dok je drugi ne koriste danju. Bolesnicima koji imaju dobru podršku članova obitelji koji su uz to obučeni za pružanje pomoći, mogu biti na kućnom respiratoru.

Kirurgija: U kirurške mogućnosti za liječenje teškog KOPB spadaju smanjenje volumena pluća i transplantacija.

Volumen pluća se smanjuje resekcijom nefunkcionalnih emfizemskih područja što dovodi do poboljšanja fizičke aktivnosti i smanjuje dvogodišnji mortalitet bolesnika s teškim emfizemom, pretežno gornjih dijelova pluća, posebno u onih koji imaju niži bazalni kapacitet za fizičke aktivnosti nakon plućne rehabilitacije. Drugim bolesnicima operacija može ublažiti simptome i povećati spasobnost podnošenja fizičkog opterećenjea, ali je stopa smrtnosti ista ako ne i veća kad se usporedi s farmakoterapijom. Dugotrajni učinci kirurškog liječenja nisu poznati. Poboljšanje bolesti je manje uočljivo nego kod transplantacije pluća. Poboljšanje se objašnjava reekspanzijom pluća (bolja elastičnost pluća), boljom funkcijom ošita i boljim V/ Q omjerom. Operativni mortalitet iznosi oko 5%. Najbolji kandidati za operativnu redukciju plućnog volumena su oni čiji je FEV1 20–40% od očekivanog a DLCO >20% od predviđenog, oni sa značajno smanjenom sposobnošću za fizičku aktivnost, heterogenom bolesti pluća na CT–u koja pretežno zahvaća gornje režnjeve, PaCO2 <6,6 kPa (50 mmHg), te bolesnici bez teške plućne hipertenzije i koronarne bolesti.

Rijetko bolesnici imaju izuzetno velike emfizemske bule koje pritiskaju funkcionalne dijelove pluća. Ovim bolesnicima može pomoći kirurška resekcija bula—ublaži simptome i poboljša plućnu funkciju. Općenito, resekcija bula naročito koristi bolesnicima kojima bule zauzimaju više od 1/3 hemitoraksa i čiji je FEV1 oko 1/2 predviđene normalne vrijednosti. Poboljšanje funkcije pluća ovisi o količini preostalogzdravog parenhima ili neznatno oštećenog plućnog tkiva koje su komprimirale resecirane bule. Serijski RTG snimci pluća i CT su najkorisnije pretrage za procjenu je li funkcionalni status bolesnika posljedica kompresije zdravog plućnog parenhima bulama ili se radi o generaliziranom emfizemu. Značajno smanjen DLCO (<40% od predviđenog) ukazuje na difuzni emfizem i lošiji ishod nakon kirurške resekcije.

Od 1989. godine transplantacija samo jednog plućnog krila zamijenila je obostranu transplantaciju u oboljelih od KOPBa. Kandidati za transplantaciju su bolesnici <60 godina i FEV1 <25% od predviđene vrijednosti ili oni s teškom plućnom hipertenzijom. Osnovni cilj transplantacije pluća je poboljšanje kvaliteta života, jer je vrijeme preživljavanja rijetko produženo. Petogodišnje preživljenje nakon transplantacije pluća zbog emfizema iznosi 45– 60%. Nakon transplantacije bolesnik mora doživotno uzimati imunosupresive pa mu prijete oportunističke infekcije.

Liječenje akutnog pogoršanja KOPB

Neposredni ciljevi su: osigurati adekvatnu oksigenaciju, otkloniti opstrukciju dišnih putova i liječiti osnovnu bolest.

Uzroci pogoršanja KOPBa su obično nepoznati, premda su to ponekad bakterijske ili virusne infekcije. Pušenje, udisanje iritansa i visoki stupanj zagađenosti zraka također doprinose problemu. Blago pogoršanje se može liječiti ambulantno uz odgovarajuću kućnu njegu. Stariji bolesnici krhkog zdravlja, pacijenti s drugim bolestima kao i oni s respiratornom insuficijencijom u anamnezi ili akutnim promjenama u ABS–u se hospitaliziraju radi nadzora i liječenja. Bolesnike s egzacerbacijom koja ugrožava sam život a očituje se nekorigiranom hipoksemijom, akutnom respiratornom acidozom, novim aritmijama ili pogoršanjem respiratorne funkcije unatoč bolničkom liječenju kao i oni kojima je potrebna sedacija, treba primiti u jedinicu intenzivne skrbi jer se njihov respiratorni status mora stalno pratiti.

Oksigenacija: Većini je bolesnika potreban dodatni O2, čak i onima koji nemaju stalnu potrebu za njim. O2 može pogoršati hiperkapniju jer slabi utjecaj hipoksije kao podražaja na respiratorni centar u mozgu. Poslije 30 dana nanovo bi trebalo odrediti PaO2 pri udisanju sobnog zraka kako bi se utvrdilo je li bolesniku zaista potreban dodatni O2.

Asistirana ventilacija: Neinvazivna ventilacija s pozitivnim tlakom (npr. ventilacija preko maske za lice uz potporni tlak ili pozitivni tlak u dišnim putovima na dvije razine [vidi str. 547]) je alternativna potpunoj mehaničkoj ventilaciji. Neinvazivna ventilacija smanjuje potrebu za intubacijom, skraćuje dužinu bolničkog ležanja i smanjuje mortalitet bolesnika s teškom egzacerbacijom (po definiciji kad je pH <7.30 u hemodinamski stabilnih bolesnika kojima neposredno ne prijeti respiratorni arest). Čini se da neinvazivna ventilacija nema učinka u bolesnika s manje ozbiljnom egzacerbacijom. Međutim, može biti indicirana za bolesnike iz ove skupine čiji se ABS pogoršao unatoč inicijalnoj farmakoterapiji ili za one koji izgledaju kao neminovni kandidati za mehaničku ventilaciju ali koji ne zahtijevaju intubaciju zbog kontrole dišnih putova ni sedaciju zbog uznemirenosti. Ako pod neinvazivnom ventilacijom dođe do daljnjeg pogoršanja, odmah treba prijeći na invazivnu mehaničku ventilaciju.

Pogoršanje ABS–a i mentalnog statusa kao i progresivni respiratorni zamor su indikacije za endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Regulacija ventilacije, postupci izvođenja i komplikacije izneseni su u Pogl. 65 na str. 544. Faktori rizika za razvoj ovisnosti o respiratoru su: FEV1 <0.5 L, stabilan ABS sa PaO 2<6,6 kPa (50 mmHg) i/ili PaCO2 >8,0 kPa (60 mmHg), izrazito ograničena fizička aktivnost i loš nutritivni status. Zato treba razmotriti želje bolesnika u pogledu intubacije i mehaničke ventilacije te ih dokumentirati (vidi str. 2768).

Ako bolesnik zahtijeva produženu intubaciju (npr. >2 tjedna) indicirana je traheotomija zbog udobnosti, komunikacije i prehrane. Uz dobar multidisciplinarni rehabilitacijski program, uključujući nutritivnu i psihološku podršku (vidi str. 378), mnogi bolesnici koji zahtijevaju produženu mehaničku ventilaciju mogu se uspješno odvojiti od respiratora i vratiti na raniju funkcionalnu razinu.

Farmakoterapija: β–Agoniste, antikolinergike i/ili kortikosteroide treba na samom početku liječenja davati zajedno s O2 (bez obzira na način primjene O2) u cilju otklanjanja bronhoopstrukcije.

β–Agonisti su osnovni lijek za akutne egzacerbacije. Najčešće se primjenjuje salbutamol (2.5 mg pomoću nebulizatora ili 2–4×/dan po 2 udaha iz raspršivača fiksnih doza (100 μg po udahu). Raspršivačem fiksnih doza (MDI) brzo se postiže bronhodilatacija. Zasad ne postoje podaci koji bi ukazivali da su nebulizatori djelotvorniji od raspršivača fiksnih doza.

Ipratropij, najčešće korišten antikolinergik, je dokazano učinkovit kod akutne egzacerbacije KOPBa pa ga treba davati zajedno ili naizmjenično s β2–agonistima pomoću MDI. Nebulizatorom se daje 0.25 do 0.5 mg a pomoću MDI 2 do 4 udaha (21 μg/udah) svakih 4–6 h. Ipratropij ima bronhodilatacijski učinak sličan β–agonistima. Tiotropij je antikolinergik dugog djelovanja (1×/24 h) čija uloga u liječenju akutnih egzacerbacija još nije definirana.

Kortikosteroide treba dati odmah izuzev kod blagih pogoršanja. Izbor su: prednizon 60 mg 1×/dan PO a zatim se postupno doza smanjuje idućih 7–14 dana, te metilprednizolon 60 mg 1×/dan IV a onda se doza smanjuje idućih 7–14 dana. Ovi lijekovi imaju isti akutni učinak. Inhalacijski kortikosteroidi nemaju nikakvu ulogu u liječenju akutne egzacerbacije.

Metilksantini, koji su nekada smatrani najvažnijim lijekovima za akutno pogoršanje KOPBa, nisu više u upotrebi jer im toksični učinci nadilaze dobrobit.

Antibiotici se preporučuju kod pogoršanja KOPBa bolesnicima s gnojnim sputumom. Neki liječnici daju antibiotike čisto empirijski kad se promijeni boja sputuma ili kad postoje nespecifične promjene na RTG–u pluća. Rutinske kulture i bojanje po Gramu nisu potrebni prije uvođenja antibiotika osim ako se sumnja na neuobičajene ili rezistentne mikroorganizme. Daju se trimetoprim–sulfametoksazol 160 mg/800 mg 2×/dan, amoksicilin 250–500 mg 3×/dan, tetraciklin 250 mg 4×/dan i doksiciklin 50–100 mg 2×/dan, 7–14 dana. Svi navedeni lijekovi su djelotvorni, nisu skupi i predstavljaju lijekove prve linije. Izbor lijeka ovisi o podacima dobivenim iz lokalnog mikrobiološkog laboratorija o osjetljivosti bakterija i bolesnikovoj anamnezi. U većini je slučajeva početna terapija peroralna, ako bolesnik podnosi takav način liječenja. Ako je bolesnikovo stanje teže ili klinička slika ukazuje na rezistantne uzročnike, treba primijeniti drugu, skuplju liniju lijekova. To su: amoksicilin–klavulanat 250–500 mg 3×/dan; fluorokinoloni, npr. ciprofloksacin, levofloksacin ili gatifloksacin; cefalosporini 2. generacije, npr. cefuroksim ili cefaklor; te makrolidi širokog spektra, npr. azitromicin, klaritromicin ili telitromicin. Ovi su lijekovi djelotvorni protiv sojeva H. influenzae i M. catarrhalis koji stvaraju β–laktamazu, ali se nisu pokazali djelotvornijim od lijekova iz prve linije u većine bolesnika. Bolesnike treba naučiti kakao prepoznati promjene sputuma—od normalnog do gnojnog—kao znak predstojećeg pogoršanja i potrebu za antibiotskom terapijom (traje 10–14 dana). Dugotrajna antibiotska profilaksa se preporučuje samo onim bolesnicima koji imaju strukturne promjene u plućima, npr. bronhiektazije ili inficirane bule.