Sarkoidoza

Za sarkoidozu su karakteristični nekazeozni granulomi u jednom ili više organa ili tkiva. Etiologija je nepoznata. Najčešće pogađa pluća i limfni sustav, ali može zahvatiti bilo koji organ. Plućni simptomi nisu uvijek izraženi (ograničena bolest), ali moguća je dispeneja u naporu, a rjeđe zatajenje respiratornih i drugih organa (uznapredovala bolest). Na sarkoidozu se obično posumnja kada se jave plućni simptomi, a potvrđuje se RTG–om pluća, biopsijom i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne upale. Lijekovi prve linije su kortikosteroidi. Prognoza je odlična u slučajevima ograničene bolesti, dok je u slučaju uznapredovale bolesti loša.

Sarkoidoza pogađa prvenstveno osobe između 20 i 40 godina, rjeđe djecu i starije. Svjetska prevalencija je najveća u američkih crnaca i Sjevernih Europljana, posebno Skandinavaca. Klinička slika bolesti jako varira s obzirom na rasu i etničko porijeklo, pa su tako u Američkih crnaca i Portorikanaca češće ekstratorakalne manifestacije. Sarkoidoza je nešto češća u žena. Incidencija je veća zimi i u rano proljeće iz nepoznatih razloga.

Etiologija i patofiziologija

Smatra se da je sarkoidoza upalni odgovor na vanjske faktore i to u genetski osjetljivih osoba. Iako nije dokazano, mogući pokretači bolesti su virusne, bakterijske i mikobakterijske infekcije, te udahnute anorganske (npr. Al, cirkonij, talk) ili organske tvari (npr. pelud borova, glina). Nepoznati antigen pokreće stanični imuni odgovor koji dovodi do nagomilavanja T–limfocita i makrofaga, oslobađanja cistokina i kemokina te organizacije odgovarajućih stanica u granulome. Pojava bolesti u obitelji i u nekim zajednicama ukazuje na genetsku predispoziciju, moguću izloženost istim faktorima, ili što je malo vjerojatno, prenošenjem bolesti sa osobe na osobu.

Rezultat upalnog procesa su nekazeozni granulomi, što je glavni znak sarkoidoze. Granulomi su skup mononuklearnih stanica i makrofaga koji se diferenciraju u epiteloidne i multinuklearne orijaške stanice, okružene limfocitima, plazmocitima, mastocitima, fibroblastima i kolagenom. Granulomi najčešće nastaju u plućima i limfnim čvorovima, ali se mogu naći i na mnogim drugim mjestima, uključujući jetru, slezenu, oči (vidi str. 914), sinuse, kožu, kosti, zglobove, skeletnu muskulaturu, bubrege, organe za razmnožavanje, srce, žlijezde slinovnice i živčani sustav. Granulomi u plućima su obično raspoređeni uzduž limfnih putova, najčešće u peribronhiolarnim, subpleuralnim i perilobularnim prostorima.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi bolesti ovise o mjestu i stupnju zahvaćenosti organa a s vremenom se mijenjaju, počevši od spontanih remisija do kronične spore i bezbolne bolesti. Zato su neophodni češći kontrolni pregledi kako bi se otkrili novi simptomi različitih organa. U većini slučajeva bolest je asimptomatska pa ostaje neotkrivena. Plućni oblik ima >90% odraslih bolesnika.

Simptomi i znakovi bolesti su dispneja, kašalj, pritisak u prsima te auskultacijski čujne krepitacije. Umor, slabost, gubitak apetita, mršavljenje i subfebrilitet su također česti nalazi; subfebrilitet nepoznatog uzroka je neuobičajen nalaz za sarkoidozu. Bezbolna limfadenopatija je često jedini znak bolesti. Sistemska sarkoidoza izaziva različite simptome (vidi TBL. 56–1), a ovise o rasi, spolu i uzrastu. U crnaca su vjerojatno više nego u bijelaca zahvaćene oči, jetra, koštana moždina, periferni limfni čvorovi i koža (ne nodozni eritem). Žene češće imaju nodozni eritem, promjene u očima i živčanom sustavu. U muškaraca i starijih osoba je češća hiperkalcijemija.

U djece <4 godine, najčešće su prvi simptomi artritis, osip po koži i uveitis. Sarkoidoza se u ovom uzrastu može pogrešno zamijeniti za juvenilni RA.

Dijagnoza

Na sarkoidozu treba posumnjati kad se slučajno na RTG–u pluća nađe hilusna adenopatija. To je najčešći patološki nalaz, a na osnovi toga RTG nalaza (izgleda) približno se može predvidjeti vjerojatnost spontane remisije (vidi TBL. 56–2). Zato, RTG pluća mora biti prva pretraga (ako već nije urađena) kad se posumnja na sarkoidozu.

Budući da sarkoidoza najčešće zahvaća pluća, normalan RTG nalaz uglavnom isključuje sarkoidozu. U slučajevima izrazite sumnje na sarkoidozu unatoč normalnom RTG nalazu, HRCT je daleko osjetljiviji za otkrivanje hilusne i medijastinalne limfadenopatije. CT nalaz kod uznapredovalijih stadija bolesti (II do IV) uključuje zadebljanje bronhovaskularnih struktura i bronhalnih zidova; zrnast izgled interlobularnih septa; zasjenjenja poput mliječnog stakla; mikronoduse, ciste i kavitacije u parenhimu; i/ili trakcijske bronhiektazije.

Kada radiološke pretrage ukazuju na sarkoidozu, dijagnoza se potvrđuje histološki nalazom nekazeoznih granuloma u bioptatu i isključivanjem drugih uzroka granulomatozne bolesti (Vidi TBL. 56–3). Dijagnostička obrada zahtijeva biopsiju na određenim mjestima, isključivanje drugih uzroka granulomatoze, te procjenu težine i opsega bolesti, kako bi se utvrdilo je li terapija neophodna.

Mjesta odakle treba uzeti bioptat mogu biti očigledna već pri prvom fizikalnom pregledu: lako su dostupni periferni limfni čvorovi, promjene na koži i konjunktive. Međutim, transbronhalna biopsija je dijagnostički postupak izbora u slučaju intratorakalne lokalizacije bolesti (senzitivnost 90% u iskusnim rukama). Torakoskopija omogućava pristup plućnom tkivu kada je bronhoskopska transbronhalna biopsija nedijagnostična. Medijastinoskopiji se pribjegava u slučajevima hilusne ili medijastinalne limfadeonopatije bez plućnih infiltrata, posebno ako diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir limfom. Međutim, čak i onda kada bolesnici imaju samo medijastinalnu adenopatiju na RTG–u ili CT–u, transbronhalna biopsija je često dijagnostična. Otvorena biopsija pluća je drugi način kako se dolazi do plućnog uzorka ali to zahtjeva opću anesteziju, a danas je rijetko potrebna. Klinički i RTG nalazi mogu biti dovoljno precizni za dijagnosticiranje I i II stadija bolesti, kada biopsija pluća nije moguća.

Ključno je isključiti druge dijagnoze, posebno kada su simptomi i RTG nalazi minimalni, jer brojne bolesti i procesi mogu izazvati granulomatoznu upalu (vidi TBL. 56–3). Bioptat trebalo kultivirati na gljivice i mikobakterije.

Treba uzeti u obzir izloženost profesionalnim agensima (silikati, berilij), vanjskim faktorima (pljesnivo sjeno, ptice i drugi antigeni pokretači hipersenzitivnog pneumonitisa) i infekcije (TBC, kokcidioidomikoza, histoplazmoza). PPD test treba uraditi odmah radi procjene stupnja tuberkulinske alergije (anergije).

TABLICA 56–1

SISTEMSKE PROMJENE KOD SARKOIDOZE

SUSTAV

UČESTALOST

KOMENTAR

Pleuropulmonalni

Pluća

>90%

Granulomi u alveolarnim pregradama, stijenkama bronhiola i bronha, koji uzrokuju difuznu bolest pluća; plućne arterije i vene su također zahvaćene

Često asimptomatska. Spontano izlječenje u većine bolesnika ali može uzrokovati progresivnu disfunkciju pluća koja dovodi do ograničavanja fizičke funkcije, respiratorne insuficijencije i smrt u manjem broju slučajeva

Pleura

Rijetko

Daje limfocitne pleuralne izljeve, obično obostrano

Limfni

90%

Uvećanje hilarnih i medijas tinalnih limfnih čvorova se otkriva slučajno na RTG–u pluća u većine bolesnika. Drugi imaju palpatorno bezbolne periferne i vratne limfne čvorove

GI

Jetra

40–75%

Obično asimptomatski; manifestira se blagim povećanjem jetrenih enzima, CT s kontrastom pokazuje hipodenzne zone

Rijetko uzrokuje klinički značajnu kolestazu, ciroza

Nejasna razlika između sarkoidoze i granulomatoznog hepatitisa kada sarkoidoza zahvaća samo jetru

Slezena

10%

Obično asimptomatski; manifestira se bolovima u lijevom gornjem kvadrantu, trombocitopenijom, slučajan nalaz na RTG–u ili CT–u

Drugi organi

Rijetko

Rijetki opisi želučanih granuloma, rijetko promjene u crijevima; mezenterička limfadenopatija može izazvati bolove u trbuhu

Oèni

25%

Najčešće uveitis, nejasan vid, fotofobija i suzenje. Može dovesti do sljepila, ali većinom prolazi spontano

Konjunktivitis, iridociklitis, korioretinitis, dakriocistitis, infiltracija suznih žlijezda uzrokuje suhe oči, neuritis vidnog živca, glaukom i katarakta

Očna sarkoidoza je češća u američkih Crnaca i Japanaca

Godišnji ili dvogodišnji kontrolni pregled je indiciran radi ranog otkrivanja bolesti

Mišiæno–koštani

Mišići

50–80%

Asimptomatska bolest sa ili bez porasta enzima u većine; nekada podmukla ili akutna miopatija sa slabošću mišića

Zglobovi

25–50%

Najčešće artritis skočnog, koljenskog, ručnog i lakatnog zgloba; može uzrokovati kronični artritis sa Jaccoudovim deformacijama ili daktilitis

Löfgrenov sindrom je trijas—akutni poliartritis, nodozni eritem i hilusna adenopatija. Različiti oblici; najčešće u Skandinavki i Irkinja, često odgovara na NSAR, a često prolazi spontano; niska stopa recidiva

Kosti

5%

Osteolitičke ili cistične lezije; osteopenija

Dermatološki

25%

Nodozni eritem: crveni, tvr di i bolni čvorovi na prednjoj strani potkoljenica; češći u Europljana, Portorikanaca i Meksikanaca; obično iščezavaju za 1–2 mjeseca, okolne zglobove obično pogađa artritis (Löfgrenov sindrom—vidi Zglobovi na str. 464); može biti dobar prognostički znak

Nespecifične promjene na koži; plakovi, makule, papule i supkutani čvorići; hipopigmentacija i hiperpigmentacija su također česte

Lupus pernio: ljubičasti plakovi na nosu, obrazima, usnama i ušima, češći u američkih Crnaca i Portorikanaca; često udružen sa fibrozom pluća; loš prognostički znak

Neurološki

<10%

Kranijalna neuropatija, posebno 7. (paraliza n. facialisa) i 8. živca (gubitak sluha). Neuropatija n. opticusa i periferna neuropatija su česte. Može zahvatiti bilo koji moždani živac

Promjene u CNS–u, nodularne lezije ili difuzni meningitis tipično u području cerebeluma i moždanog debla

Hipotalamički diabetes insipidus, polifagija i gojaznost, promjene termoregulacije i libida

Renalni

10%

Asimptomatska hiperkalciurija je najčešća; intersticijski nefritis; kronična renalna insuficijencija prouzročena nefrolititijazom i nefrokalcinozom u nekim slučajevima zahtijeva dijalizu ili transplantaciju bubrega

Kardijalni

5%

Blokovi provođenja i aritmije su najčešći a mogu uzrokovati iznenadnu smrt; također se javlja zatajenje srca uslijed restriktivne kardiomiopatije (primarno) ili plućne hipertenzije (sekundarno)

Prolazna disfunkcija papilarnog mšića i perikarditis su rijetki

Češće u Japanaca, u kojih je kardiomiopatija najučestaliji uzrok smrti u sklopu sarkoidoze

Reproduktivni

Rijetko

Opisani su slučajevi sarkoidoze endometrija, ovarija, epididimisa i testisa. Bez utjecaja na plodnost. Bolest se može utišati u trudnoći a nakon poroda recidivirati

Oralni

<5%

Asimptomatski otok parotidne žlijezde je najčešći; također uzrokuje parotitis sa kserostomijom (suha usta); može biti dio keratokonjunktivitisa sicca

Heerfordtov sindrom (poznat i kao uveoparotidna groznica): uveitis, obostrani otok parotidnih žlijezda, paraliza facijalisa i kronična temperatura

Oralni lupus pernio može izobličiti tvrdo nepce te zahvatiti obraze, jezik i desni

Paranazalni sinusi

<10%

Akutna i kronična granulomatozna upala sluznice sinusa daje simptome koji se ne mogu razlučiti od alergijskog i infektivnog sinusitisa. Biopsija potvrđuje dijagnozu. Češća je u bolesnika koji imaju lupus pernio

Endokrini

Rijetko

Infiltracija hipotalamsa i hipofizne peteljke može uzrokovati panhipopituitarizam; može uzrokovati infiltraciju štitnjače bez njene disfunkcije; sekundarna hipoparatireoza zbog hiperkalcijemije

Psihijatrijski

10%

Često depresije; nejasno je li to primarna manifestacija sarkoidoze ili odgovor na dugotrajan tijek bolesti i učestale recidive

Hematološki

<5–30%

Limfopenija; anemija kronične bolesti; anemija us lijed granulomatozne infiltracije koštane moždine koja ponekad dovodi do pancitopenije; sekvestracija slezine koja uzrokuje trombocitopeniju; leukopenija

Težina bolesti procjenjuje se testovima plućne funkcije i pulsnom oksimetrijom u opterećenju. Testovi plućne funkcije su obično normalni u ranoj fazi bolesti ali je DLCO smanjen kad bolest uznapreduje. Bronhoopstrukcija je također izražena i može ukazati na promjene bronhalne sluznice. SaO2 (pulsna oksimetrija) je obično normalna u mirovanju, ali može pokazati znatnu desaturaciju (hipoksemiju) ako su promjene na plućima opsežnije. ABS u miru i pri naporu je mnogo osjetljivija od pulsne oksimetrije.

Probirni testovi za izvanplućnu sarkoidozu su: EKG, oftalmološki pregled procjepnom svjetiljkom i rutinski testovi za procjenu bubrežne i jetrene funkcije. Ehokardiografija, neuroradiološke pretrage, lumbalna punkcija, RTG kostiju ili MR i elektromiografija, smatraju se važnim pregledima kada simptomi ukazuju na kardiološku, neurološku ili reumatsku bolest. CT abdomena s kontrastom nije rutinski pregled ali može otkriti uvećanje i hiperdenzne lezije jetre ili slezene.

Laboratorijske pretrage imaju pomoćnu ulogu u dijagnostici i procjeni stupnja zahvaćenosti pojedinih organa. KKS, elektroliti (uključujući Ca), ureja, kreatinin i parametri jetrene funkcije obično daju korisne podatke za otkrivanje ekstratorakalne sarkoidoze. KKS može otkriti anemiju, eozinofiliju ili leukopeniju. Serumski Ca može biti povišen jer aktivirani makrofagi stvaraju analoge vitamina D. Ureja, kreatinin i testovi jetrene funkcije mogu biti povišeni kod sarkoidoze bubrega i jetre. Ukupni proteini mogu biti povišeni uslijed hipergamaglobulinemije. Ubrzana SE je nespecifičan nalaz. Određivanje Ca u 24–satnom urinu se preporučuje kada treba isključiti hiperkalciuriju, čak i kada je serumski Ca unutar normale. Povišena razina ACE u serumu također može ukazati na sarkoidozu ali nije specifičan nalaz jer ACE može biti nizak ako bolesnik uzima ACE inhibitore, ili pak povišen kod različitih drugih stanja (npr. hipertireoza, Gaucherova bolest, silikoza, mikobakterijska bolest, hipersenzitivni pneumonitis). Razina ACE može poslužiti za praćenje aktivnosti bolesti i terapijskog odgovora u slučajevima dokazane sarkoidoze. Povišena razina ACE u likvoru može koristiti u dijagnostici sarkoidoze CNS–a.

Drugi pomoćni testovi su bronhoalveolarna lavaža i scintigrafija s galijem. Nalaz bronhoalveolarne lavaže znatno varira, ali limfocitoza (>10% limfocita) i/ili omjer CD4+/CD8+ stanica >3,5 u lavatu ukazuje na dijagnozu unutar kliničkog konteksta. Međutim, izostanak ovih nalaza ne isključuje sarkoidozu.

Galijska scintigrafija čitavog tijela može poduprijeti dijagnozu kad nema histološke potvrde (osim u tumorima Ga se nakuplja i u upalnim tkivima). Simetrično pojačano nakupljanje Ga u limfnim čvorovima medijastinuma i hilusa (lambda znak) te u suznim, parotidnim i žlijezdama slinovnicama (panda znak), su visoko sugestivni nalazi za sarkoidozu. Negativni rezultati u bolesnika koji uzimaju prednizon nisu vjerodostojni.

Prognoza

Iako je spontano poboljšanje često, težina i manifestacije bolesti znatno variraju, te je mnogim bolesnicima potrebna kortikosteroidna terapija u jednom periodu njihove bolesti. Zato su potrebni višekratni kontrolni pregledi kako bi se pravovremeno otkrio recidiv. Oko 90% bolesnika ulazi u spontanu remisiju unutar prve 2 godine od postavljanja dijagnoze; <10% ovih bolesnika ima recidiv poslije 2 godine. Pacijenti koji ne uđu u remisiju unutar 2 godine, vjerojatno će imaju kroničnu bolest.

Sarkoidoza je kronična bolest u do 30% slučajeva, dok 10 do 20% ima trajne posljedice. Bolest je fatalna u 1% do 5% slučajeva. Plućna fibroza s respiratornom insuficijencijom je najčešći uzrok smrti u čitavom Svijetu, a zatim slijedi pulmonalna hemoragija iz aspergiloma. Međutim, u Japanu je najčešći uzrok smrti infiltrativna kardiomiopatija jer vodi do srčane dekompenzacije i aritmija.

Prognoza je gora za izvanplućnu sarkoidozu, a naročito za bolesnike crne rase. Izlječenje je zabilježeno u 89% bijelaca i 76% crnaca bez ekstratorakalne bolesti, te u 70% bijelaca i 46% crnaca sa ekstratorakalnom bolešću. Dobri prognostički znakovi su: nodozni eritem i akutni artritis. Uveitis, lupus pernio, kronična hiperkalcijemija, neurosarkoidoza, nefrokalcinoza, bolest miokarda i opsežni plućni oblik bolesti su loši prognostički znakovi. Međutim, postoje male razlike što se tiče dugoročnog ishoda između liječenih i neliječenih bolesnika, a recidiv je čest nakon završetka liječenja.

Liječenje

Budući da sarkoidoza često prolazi spontano, asimptomatske bolesnike i one s blagim simptomima nije potrebno liječiti, premda i takve treba kontrolirati radi otkrivanja pogoršanja bolesti [RTG pluća, testovi plućne funkcije (uključujući DLCO), markeri ekstratorakalne bolesti (npr. rutinski parametri bubrežne i jetrene funkcije)]. Bolesnici koje treba liječiti bez obzira na stadij bolesti su oni s pogoršanjem simptoma; ograničenjem aktivnosti; značajnim gubitkom ili pogoršanjem plućne funkcije; zabrinjavajućim RTG nalazima (kavitacija, fibroza, pseudotumorske promjene, znakovi plućne hipertenzije); s promjenama na srcu, živčanom sustavu ili očima; insuficijencijom ili zatajenjem jetrene ili bubrežne funkcije; ili s nagrđujućim promjenama na koži; ili kad bolest zahvaća zglobove.

Terapija izbora su kortikosteroidi. Standardni protokol je prednizon 0,3 do 1mg / kg, PO 1×/dan, ovisno o simptomima i težini bolesti. Primjenjuje se i režim liječenja koje se provodi svaki drugi dan (npr. prednizon 40–60 mg PO 1×/svaki drugi dan). Rijetko je doza prednizona >40 mg/dan; međutim, ponekad doza mora biti veća da bi se smanjile komplikacije u bolesnika koji već imaju očnu, srčanu ili neurološku bolest. Terapijski odgovor obično se javlja nakon 2–4 tjedna, pa simptome, novi RTG pluća i rezultate testova plućne funkcije treba ponovo procijeniti između 4 i 12 tjedana. Kronični i pritajeni slučajevi sporije reagiraju na terapiju. Doza lijeka se postupno smanjuje do doze održavanja (npr. prednizon 10 mg svaki drugi dan, ako je moguće) ako je utvrđeno da bolest reagira na lijek, a ista se terapija nastavlja najmanje 12 mjeseci ako dođe do poboljšanja. Optimalna dužina liječenja nije poznata. Prerano smanjenje doze lijeka može dovesti do recidiva. Lijek se polako ukida ako povoljnog terapijskog odgovora nema ili je dvojben. Kortikosteroidna terapija se na kraju mora prekinuti u većini slučajeva, ali budući da u do 50% bolesnika dođe do recidiva, bolesnike treba redovito kontrolirati, obično svakih 3 do 6 mj. Kortikosteroide treba ponovo uvesti ako se znakovi i simptomi vrate, naročito dispneja, artralgija, vrućica, insuficijencija jetre, srčane aritmije, promjene u CNS–u, hiperkalcijemija, slabo kontrolirana očna bolest lokalnom terapijom i ružne promjene na koži.

TABLICA 56–2

STADIJI SARKOIDOZE

STADIJ

DEFINICIJA

INCIDENCIJA SPONTANE

REMISIJE

0

Normalan RTG nalaz

Obično povratna; nema korelacije s prognozom

I

Obostrano uvećani limfni čvorovi u hilusima, paratrahealno i u medijastinumu bez infiltracije parenhima

60–80%

II

Obostrana hilusna/ medijastinalna adenopatija sa infiltratima u intersticiju (obično gornja plućna polja)

50–65%

III

Difuzni infiltrati u intersticiju bez hilusne adenopatije

<30%

IV

Difuzna fibroza obično udružena s konglomeratima fibroznog izgleda, trakcijske bronhiektazije, trakcijske ciste

0%

TABLICA 56–3

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA SARKOIDOZE

Infektivna

Mikobakterijska

TBC

Atipične mikobakterije

Gljivična

Aspergiloza

Blastomikoza

Kokcidioidomikoza

Kriptokokna infekcija

Histoplazmoza

Druge

Bruceloza

Bolest mačjeg ogreba (samo limfni čvorovi)

Mikoplazmatska infekcija

Pneumocystis jiroveci (ranije P. carinii) infekcija

Sifilis

Reumatološka

Juvenilni RA

Kikuchijev limfadenitis (samo limfni čvorovi)

Nekrotizirajuća sarkoidna granulomatoza

RA

Sjögrenov sindrom

Wegenerova granulomatoza

Maligne hemopatije

Hodgkinov limfom

Ne–Hodgkinov limfom

Limfom slezene

Hipersenzitivnost

Profesionalni metali

Aluminij

Berilioza

Titanij

Cirkonij

Organski antigeni koji izazivaju

hipersenzitivni pneumonitis

Aktinomicete

Antigeni atipičnih mikobakterija

Gljive

Spore gljiva

Ostali bioaerosoli

Anorganski antigeni koji izazivaju hipersenzitivni pneumonitis

Izocijanati

Piretrini

Reakcija na lijekove

Ostale

Upalna bolest crijeva

Aspiracija ili inokulacija stranog tijela

Granulomatozni hepatitis

Granulomatozne lezije nepoznatog značaja

Limfoidne intersticijske pneumonije

Uloga inhalacijskih kortikosteroida kod plućnog oblika sarkoidoze nije još definirana, ali postoje dokazi da ublažavaju kašalj bolesnicima sa endobronhalnom sarkoidozom. Lokalni kortikosteroidi pomažu u nekim slučajevima dermatološke i okularne sarkoidoze.

Oko 10% bolesnika kojima su kortikosteroidi potrebni ne reagira povoljno na podnošljive terapijske doze. U takvim slučajevima treba oprobati 6–mjesečnu terapiju metotreksatom, počevši sa 2,5 mg PO 1×/ tjedan uz postupno povećavanje doze po 2,5 mg/tjedan, do ukupne doze od 10 do 15 mg/ tjedan, vodeći računa o podnošljivosti i KKS (broj leukocita treba biti >3000/μL). U početku treba davati i kortikosteroide i metotreksat; kroz 8 tjedana dozu kortikosteroida treba postupno smanjivati i, u najvećem broju slučajeva, prekinuti. Najbolji odgovor na metotreksat se postiže između 6 i 12 mjeseci. U takvim slučajevima prednizon treba smanjivati sporije. KKS i jetrene enzime treba kontrolirati svakih 1 do 2 tjedna u početku, a kad se doza ustali, svakih 4 do 6 tjedana. Bolesnicima na metotreksatu preporučuje se davati folnu kiselinu (1 mg PO 1×/dan).

Malobrojnim bolesnicima rezistentnim na kortikosteroide ili koji su imali komplicirane nuspojave, od drugih lijekova najbolje pomažu azatioprin, ciklofosfamid, klorambucil, klorokin ili hidroksiklorokin, talidomid, pentoksifilin i infliksimab.

Hidroksiklorokin (200mg PO 2× do 3×/ dan) može biti jednako učinkovit kao i kortikosteroidi kod kožnog oblika sarkoidoze kao i za liječenje hiperkalciurije. Imunosupresivi su obično učinkovitiji kod refraktornog oblika bolesti, ali je recidiv čest nakon ukidanja terapije.

Zasad ne postoje odgovarajući lijekovi koji sprečavaju razvoj plućne fibroze.

Transpalantacija pluća je jedna od mogućnosti za bolesnike u završnom stadiju bolesti, iako se bolest može pojaviti i u presatku.