Alopecija

Alopecija je gubitak kose. Gubitak kose obično izaziva veliku zabrinutost bolesnika iz estetskih i psiholoških razloga, ali on također može biti važan znak sistemske bolesti.

Patofiziologija

Ciklus rasta: Kosa raste u ciklusima. Svaki ciklus se sastoji od dugačke faze rasta (anagen), kratke prolazne apoptotične faze (katagen) i kratke faze mirovanja (telogen). Na kraju faze mirovanja vlas ispada (egzogen) a nova vlas raste u folikulu, započinjući opet novi ciklus. Svakoga dana oko 100 vlasi na glavi dospijeva u fazu mirovanja i ispada. Kad značajno veći broj od 100 vlasi/dan prelazi u fazu mirovanja, može doći do kliničkog gubitka kose (telogeni efluvij). Prekid faze rasta koji uzrokuje abnormalni gubitak anagenih vlasi je anageni efluvij.

Podjela: Alopecija se može podijeliti na žarišnu i difuznu, te prema postojanju ili nepostojanju ožiljkavanja.

Ožiljkavajuća alopecija nastaje zbog aktivnog uništenja dlačnog folikula. Folikul se nepopravljivo ošteti i zamijeni vezivnim tkivom. Nekoliko bolesti kose pokazuje bifazičnu sliku kod koje se u ranom stadiju bolesti pojavljuje neožiljkavajuća alopecija, a do trajnog gubitka kose dolazi s napredovanjem bolesti. Ožiljkavajuće alopecije se dalje mogu podijeliti u primarne oblike, kod kojih je cilj upale sam folikul, i sekundarne oblike, kod kojih dolazi do uništenja folikula nepecifičnom upalom (vidi Tablicu 1).

Neožiljkavajuća alopecija nastaje zbog zbivanja koja smanjuju ili usporavaju rast kose bez nepopravljivog oštećenja folikula. Bolesti koje prvenstveno zahvaćaju vlas također se smatraju neožiljkavajućom alopecijom.

Etiologija

Alopecije obuhvaćaju veliku grupu poremećaja s višestrukom i različitom etiologijom (vidi Tablicu 1).

Najčešći uzrok alopecije je

  • Androgena alopecija (gubitak kose muškog ili ženskog tipa)

Androgena alopecija je nasljedni, o androgenima ovisni poremećaj kod kojeg glavnu ulogu ima dihidrotestosteron.

TABLICA 1

PODJELA I UZROCI ALOPECIJE

Podjela

Uzroci

NEOŽILJKAVAJUĆI DIFUZNI GUBITAK KOSE

Anageni efluvij (uzrokovan tvarima koje ometaju ili prekidaju anageni ciklus)

Kemoterapeutici

Otrovanje (npr. bornom kiselinom, živom, talijem)

Zračenje (također uzrokuje ožiljkavajući žarišni gubitak kose)

Androgena alopecija (gubitak kose muškog ili ženskog tipa)

Androgeni (dihidrotestosteron)

Obiteljski

Patološka hiperandrogenemija (u žena – vidi Hirzutizam)

Prirođeni poremećaji

Prirođena atrihija s papulama

Ektodermalna displazija

Primarni poremećaji vlasi (trihodistrofije)

Lako lomljenje kose (trichorrhexis nodosa)

Genski poremećaji

Sindrom lakog ispadanja kose u anagenu

Pretjerano korištenje sušila za kosu (mjehurasta kosa)

Telogeni efluvij (povećani broj vlasi koje ulaze u fazu mirovanja)

Lijekovi (npr. antimitotični kemoterapeutici, antikoagulansi, retinoidi, oralni kontraceptivi, inhibitori ACE, β–blokatori, litij, antitiroidni lijekovi, antikonvulzivi, teški metali, suvišak A vitamina)

Endokrini poremećaji (npr. hipertireoza, hipotireoza, menopauza, nakon trudnoće)

Prehrambeni nedostatci

Fiziološki ili psihološki stres (npr. kirurški zahvat, sistemska bolest/postfebrilna bolest)

NEOŽILJKAVAJUĆI ŽARIŠNI GUBITAK KOSE

Alopecia areata

T stanicama posredovana autoimuna bolest

Gubitak kose je najčešće žarišni, ali može biti i difuzan (alopecia totalis ili alopecia universalis)

Ostali

Gubitak kose uslijed kompulzivnog čupanja, frkanja ili grickanja (trihotilomanija)

Lipedematozna alopecija

Postoperativna (tlakom izazvana) alopecija

Primarni poremećaji vlasi

Sekundarni sifilis

Temporalna trokutasta alopecija

Tinea capitis

Microsporum audouinii

Microsporum canis

Trichophyton schoenleinii

Trichophyton tonsurans

Trakcijska alopecija

Povlačenje uslijed povezivanja, korištenja uvijača ili nošenja konjskog repa (nastaje ponajprije na granici kose frontalno i temporalno)

OŽILJKAVAJUĆI ŽARIŠNI GUBITAK KOSE

Acne keloidalis nuchae

Folikulitis na okcipitalnom dijelu kože glave koji dovodi do ožiljkavajuće alopecije

Obično pogađa muškarce crne rase

Centralna centrifugalna ožiljkavajuća alopecija

Ožiljkavanje na tjemenu koje se s vremenom povećava

Najčešće pogađa žene crne rase

Kronični kožni lupus

Diskoidne lupusne promjene na koži glave

Disecirajući celulitis kože glave

Razmekšani upalni čvorovi koji se spajaju uz stvaranje sinusa

Dio tetrade folikularne okluzije

Najčešće pogađa muškarce crne rase

Lichen planopilaris

Lichen planus kože glave

Sekundarne ožiljkavajuće alopecije

Opekline

Morphea

Liječenje zračenjem (također uzrokuje neožiljkavajući difuzni gubitak kose)

Sarkoidoza

Rak kože

Superinfekcija keriona (teški primarni sifilis ili teška tinea capitis)

Trauma

Ostali česti uzroci gubitka kose su

  • Lijekovi (uključujući kemoterapeutike)
  • Infekcija
  • Sistemske bolesti (osobito one koje uzrokuju visoku vrućicu, sistemski lupus, endokrini poremećaji i prehrambeni nedostatci)

Rjeđi uzroci su primarni poremećaji vlasi, autoimune bolesti, otrovanje teškim metalima i rijetke dermatološke bolesti.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti početak i trajanje gubitka kose, da li je opadanje povećano, te je li gubitak kose generaliziran ili lokaliziran. Treba zabilježiti istovremene simptome poput svrbeža i perutanja. Bolesnike treba upitati o tipičnom postupanju s kosom, uključujući korištenje poveza, uvijača i sušila za kosu, te o tome imaju li naviku čupkanja ili frkanja kose.

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti nedavno izlaganje štetnim utjecajima (npr. lijekovima, otrovima, zračenju) i stresorima (npr. kirurški zahvat, kronična bolest, vrućica, psihološki stresori). Treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući zamor i nepodnošenje hladnoće (hipotireoza), te u žena, hirzutizam, produbljenje glasa i povećanje libida (virilizirajući sindrom). Potrebno je zabilježiti i druge osobine, uključujući jako mršavljenje, prehrambene navike (uključujući vegeterijanstvo) te opsesivnokompulzivno ponašanje. U žena je potrebno uzeti hormonsku/ginekološku/porodničku anamnezu.

Ranija anamneza treba sadržavati poznate moguće uzroke gubitka kose, uključujući endokrine i kožne bolesti. Među trenutno i nedavno uzimanim lijekovima treba tražiti moguće uzroke (vidi Tablicu 1). Treba zabilježiti gubitak kose u obiteljskoj anamnezi.

FIZIKALNI PREGLED

Pregledom kože glave treba uočiti raspored ispadanja kose, utvrditi ima li bilo kakvih kožnih promjena i kakve su njihove značajke, te postoji li ožiljkavanje. Treba izmjeriti razmak između defekata i zabilježiti poremećaje samih vlasi.

Potrebno je učiniti pregled čitave kože kako bi se procijenio gubitak dlaka na drugim mjestima na tijelu (npr. obrvama, trepavicama, rukama, nogama), pronašli osipi koji mogu biti povezani s nekim oblicima alopecije (npr. lihen planus, atopija, psorijaza, promjene kod diskoidnog lupusa, hidradenitis, znakovi sekundarnog sifilisa ili drugih bakterijskih ili gljivičnih infekcija) i znakovi virilizacije u žena (npr. hirzutizam, akne, produbljenje glasa, klitoromegalija). Treba tražiti moguće osnovne sistemske poremećaje i pregledati štitnjaču.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Virilizacija u žena
  • Znakovi sistemske bolesti ili splet nespecifičnih nalaza koji mogu ukazivati na otrovanje

TUMAČENJE NALAZA

Gubitak kose koji započinje na sljepoočnicama ili verteksu te se proširuje na difuzno prorjeđenje ili skoro potpuni gubitak kose je tipičan za muški tip gubitka kose. Prorjeđenje kose u frontalnim, parijetalnim i tjemenim područjima je tipično za ženski tip gubitka kose (vidi Sl. 1).

Gubitak kose do kojeg dolazi 2 do 4 tj. nakon kemoterapije ili zračenja (anageni efluvij) se tipično može pripisati ovim uzrocima. Gubitak kose do kojeg dolazi 3 do 4 mj. nakon jakog stresa (trudnoća, febrilna bolest, operacije, promjena lijeka ili psihološki stres) ukazuje na dijagnozu telogenog efluvija.

Ostali nalazi pomažu pri ukazivanju na druge dijagnoze (vidi Tablicu 2).

PRETRAGE

Obradu na uzročne poremećaje (npr. endokrinološke, autoimune, toksične) treba učiniti na osnovi kliničke sumnje.

Kod muškog i ženskog tipa gubitka kose u osnovi nije potrebno izvođenje pretraga. Kad do njega dolazi u mladih muškaraca bez opterećene obiteljske anamneze, liječnik treba upitati bolesnika o uzimanju anaboličkih steroida i drugih lijekova. Osim pitanja u vezi lijekova i uzimanja nezakonitih tvari, ženama sa značajnim gubitkom kose i znakovima virilizacije treba izmjeriti razinu testosterona i dehidroepiandrosteron sulfata (vidi Hirzutizam).

simptomi

Sl. 1. Muški i ženski tip gubitka kose.

TABLICA 2

TUMAČENJE NALAZA KOD ALOPECIJE

Nalaz

Mogući uzroci

Asimetrična, neobična, nepravilna kosa

Obrazac gubitka uslijed trihotilomanije

Kružna, neupadljiva područja gubitka; kratkih, slomljenih vlasi; vlasi nalik na uskličnik na rubovima područja

Alopecia areata

Gubitak kose mrljastog izgleda, kao izjedenog od moljaca

Izgled kao kod sekundarnog sifilisa

Pruritus, eritem i perutanje

Kronični kožni lupus, tinea capitis (osobito ako su limfni čvorovi povećani)

Pustule

Ožiljkavajući dermatološki ili upalni proces (npr. disecirajući celulitis kože glave, acne keloidalis nuchae)

Gubitak vlasi i dlaka na tijelu

Alopecia universalis

Neuredna ili neukrotiva vunasta kosa

Primarni poremećaj same vlasi

Virilizacija

Sindrom policističnih jajnika, bolest ili tumor nadbubrežne žlijezde, potajno uzimanje anaboličnih steroida

Osim gubitka kose, promjena na koži glave (npr. svrbež, peckanje, trnjenje) često nema, a kad su izražene etiološki nisu specifične.

Osim gore opisanih, gubitak kose nema dijagnostičku vrijednost pa može biti potrebna mikroskopska pretraga ili biopsija kože glave.

Test povlačenja pomaže prilikom procjene difuznog gubitka kose s glave. Čuperak vlasi (40 do 60) se nježno povuče s barem 3 različita područja kože glave, te se broj iščupanih vlasi izbroji i mikroskopski pregleda. Normalno bi pri svakom povlačenju trebalo ispasti <3 vlasi u telogenoj fazi. Ako se prilikom svakog povlačenja iščupaju barem 3 vlasi ili ako se sveukupno iščupa >10 vlasi, test čupanja se smatra pozitivnim te ukazuje na telogeni efluvij.

Testom čupanja se naglo iščupaju pojedinačne vlasi (»iz korijena«). Korijeni iščupanih vlasi se mikroskopski pregledavaju kako bi se utvrdila faza rasta i time pomoglo u postavljanju dijagnoze telogenog ili anagenog poremećaja ili skrivene sistemske bolesti. Kod anagenih vlasi vanjska ovojnica je povezana s korijenom; telogene vlasi imaju male bulbuse bez ovojnica pri korijenu. Kod telogenog efluvija se mikroskopskom pretragom nalazi povećani postotak vlasi u telogenoj fazi, dok se kod anagenog efluvija nalazi smanjeni broj telogenih, a povećani broj prelomljenih vlasi. Primarni poremećaji same vlasi su obično očite prilikom mikroskopske promjene duljine vlasi.

Biopsija kože glave je indicirana kad alopecija traje a dijagnoza je dvojbena. Biopsijom se mogu razlikovati ožiljkavajući od neožiljkavajućih oblika. Uzorak treba uzeti iz područja aktivne upale, najbolje s ruba područja bez kose. Uzgoj gljivica i bakterija u kulturi može biti koristan; imunofluorescentne pretrage mogu pomoći pri otkrivanju lupus eritematodesa, lihen planopilarisa i sistemske skleroze.

Dnevno prebrojavanje vlasi može obavljati bolesnik, kako bi se kvantificirao gubitak kose kad je test povlačenja negativan. Vlasi ispale ujutro prilikom češljanja ili pranja se kupe u zasebnu plastičnu vrećicu svakodnevno 14 dana. Potom se zabilježi broj vlasi u svakoj vrećici. Broj vlasi >100/dan je abnormalan, osim nakon pranja kose kad i broj do 250 može biti normalan. Bolesnik može donijeti vlasi za mikroskopsku pretragu.

Liječenje

Androgena alopecija: Minoksidil (2% za žene, 2% ili 5% za muškarce) produljiva anagenu fazu rasta i postupno povećava smanjene folikule (velus dlake) u zrele terminalne dlake. Kod alopecije verteksa muškog ili ženskog tipa najučinkovitije je nanošenje jednog ml lijeka na kožu glave dva puta dnevno. Međutim, obično samo 30 do 40% bolesnika osjeti značajni porast kose a minoksidil općenito nije učinkovit niti indiciran kod drugih uzroka gubitka kose osim možda kod alopecije areate. Ponovni porast kose može trajati 8 do 12 mj. Liječenje se nastavlja do unedogled jer se, kad se jednom prekine, gubitak kose nastavlja. Najčešći nepoželjni učinci su blagi nadražaj kože glave, alergijski kontaktni dermatitis i povećanje dlakavosti lica.

Finasterid inhibira enzim 5αreduktazu, sprječavajući konverziju testosterona u dihidrotestosteron, te je učinkovit kod muškog tipa gubitka kose. U dozi od 1 mg po. jednom/dan finasterid može zaustaviti ispadanje kose i potaknuti njezin rast. Učinak je obično vidljiv nakon 6 do 8 mj. liječenja. Nepoželjni učinci obuhvaćaju smanjeni libido, erektilnu i ejakulacijsku disfunkciju, reakcije preosjetljivosti, ginekomastiju i miopatiju. U starijih muškaraca moguće je sniženje razina prostata specifičnog antigena, što treba uzeti u obzir kad se taj test primjenjuje za probir na rak. Finasterid nije indiciran za žene a kontraindiciran je u trudnica jer u životinja ima teratogene učinke. Liječenje se često nastavlja sve dok postoje pozitivni rezultati. Kad se jednom liječenje prekine, gubitak kose se vraća na prethodne razine.

Hormonski modulatori poput oralnih kontraceptiva ili spironolaktona mogu biti korisni kod gubitka kose ženskog tipa povezanog s hiperandrogenemijom.

Kirurško liječenje obuhvaća presađivanje folikula, režnjeve kože i smanjenje alopecije. Znanstvenoj procjeni je podvrgnuto malo postupaka, no bolesnici koji su samosvjesni glede gubitka kose ih mogu razmotriti.

Gubitak kose uslijed drugih uzroka: Osnovne bolesti se liječe.

Za liječenje alopecije areate postoje brojne mogućnosti liječenja a obuhvaćaju lokalnu, intralezijsku ili, u teškim slučajevima, sistemsku primjenu steroida, lokalnu primjenu minoksidila, antralina i imunoterapije (difenciprona ili dibutil estera skvarične kiseline–SADBE, op. prev.).

Liječenje trakcijske alopecije je odstranjenje fizičke trakcije kože glave.

Liječenje tinee capitis je lokalna ili peroralna primjena lijekova protiv gljivica.

Trihotilomaniju je teško liječiti, no koristiti može promjena ponašanja, klomipramin ili SSRI (npr. fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, citalopram).

Ožiljkavajuću alopeciju kakva se vidi kod centralne centrifugalne ožiljkavajuće alopecije, disecirajućeg celulitisa kože glave i acne keloidalis nuchae je najbolje liječiti peroralnom primjenom tetraciklina dugog djelovanja u kombinaciji s jakim lokalnim kortikosteroidom.

Lichen planopilaris i kronične kožne promjene kod lupusa se mogu liječiti peroralnim antimalaricima, kortikosteroidima, retinoidima ili imunosupresivima.

Gubitak kose zbog kemoterapije je privremen i najbolje se liječi nošenjem perike; kada kosa ponovno izraste, može biti drugačije boje i teksture od originalne kose. Gubitak kose zbog telogenog ili anagenog efluvija je također obično privremen te prestaje nakon odstranjenja precipitirajućeg čimbenika.

NAJVAŽNIJE

  • Androgena alopecija (ćelavost muškog i ženskog tipa) je najčešći oblik gubitka kose.
  • Istovremena virilizacija u žena ili ožiljkavajući gubitak kose treba potaknuti podrobnu obradu zbog osnovnog poremećaja.
  • Za postavljanje konačne dijagnoze može biti potrebna mikroskopska pretraga kose ili biopsija kože glave.