Bol u oku

Bol u oku se može opisivati kao oštra, tupa ili pulsirajuća a treba je razlikovati od površnog nadražaja ili osjećaja stranog tijela. Bol u oku može biti posljedica ozbiljnih poremećaja te je treba hitno obraditi. Mnogi uzroci boli u oku izazivaju i crvenilo oka.

Patofiziologija

Rožnica je bogato inervirana i jako osjetljiva na bol. Mnoge bolesti koje zahvaćaju rožnicu ili prednju očnu sobicu (npr. uveitis) također uzrokuju bol putem spazma cilijarnog mišića; kad takav spazam postoji, jaka svjetlost uzrokuje kontrakciju mišića, pojačavajući bol.

Etiologija

Bolesti koje uzrokuju bol u oku se mogu podijeliti na one koje zahvaćaju prvenstveno rožnicu, druge bolesti oka i bolesti koje uzrokuju reflektiranu bol u oku (vidi Tablicu 1).

Općenito su najčešći uzroci

  • Abrazija rožnice
  • Strana tijela

TABLICA 1

NEKI UZROCI BOLOVA U OKU

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

BOLESTI KOJE POGAÐAJU PRVENSTVENO ROŽNICU

Keratitis uzrokovan kontaktnim lećama

Dugotrajno nošenje kontaktnih leća, obostrano crvenilo očiju, suzenje, edem rožnice

Klinička obrada

Abrazija rožnice ili strano tijelo

Anamnestički obično jasan podatak o ozljedi, jednostrana bol kod treptanja, osjećaj stranog tijela

Ponekad predisponirajući čimbenici poput trihijaze

Oštećenje ili strano tijelo vidljivo pri pregledu procjepnom svjetiljkom

Klinička obrada, uključujući izokretanje kapaka

Vrijed rožnice

Bol, fotofobija, crvenilo oka, sivkasto zamućenje rožnice – kasnije vidljivi krater

Moguć anamnestički podatak o spavanju s kontaktnim lećama

Brisevi za uzgoj u kulturi (izvodi oftalmolog)

Epidemijski keratokonjunktiviti s (adenovirusni keratitis) kad je jako izražen

Obostrano crvenilo očiju, često edem kapaka, preaurikularna limfadenopatija, kemoza (izbočenje spojnice)

Točkasto obojenje prilikom pregleda pomoću fluoresceina

Klinička obrada

Oftalmički herpes zoster

Jednostrani kožni osip na čelu (klasične nakupine vezikula na zacrvenjenoj podlozi), ponekad zahvaćanje vrha nosa

Edem kapka, crvenilo oka, bol prilično jaka

Klinička obrada

Ako je dijagnoza nejasna, uzgoj virusa u kulturi

Herpetični keratitis

Početak nakon konjunktivitisa, mjehurići na kapku, klasične dendritične promjene rožnice pri pregledu procjepnom svjetiljkom

Jednostran

Često povezan s uveitisom

Klinička obrada

Ako je dijagnoza nejasna, uzgoj virusa u kulturi

Welderov ili UV keratitis

Početak nekoliko sati nakon pretjeranog izlaganja UV svjetlosti (npr. zavarivanje, jako sunce na snijegu)

Obostran

Jako crvenilo i tipična točkasta obojenja prilikom pregleda rožnice pomoću fluoresceina

Klinička obrada

OSTALE BOLESTI OKA

Akutni glaukom suženog očnog kuta

Jaka bol u oku, glavobolja, mučnina, povraćanje, haloi oko izvora svjetlosti, zamućena rožnica (zbog edema), izraženo crvenilo

Očni tlak obično >40

Gonioskopija koju izvodi oftalmolog

Prednji uveitis

Cilijarno crvenilo, fotofobija, često postojanje rizičnog čimbenika (npr. autoimune bolesti, nakon ozljede)

Stanice i pahuljice prilikom pregleda procjepnom svjetiljkom rijetko hipopion

Klinička obrada

Endoftalmitis

Jaka hiperemija spojnice, fotofobija, oslabljen vid, čimbenici rizika (obično nakon operacije na oku ili ozljede)

Jednostran

Stanice i pahuljice te često hipopion prilikom pregleda procjepnom svjetiljkom

Klinička obrada i uzgoj uzročnika u kulturi uzorka očne vodice ili staklovine koji uzima oftalmolog

Neuritis vidnog živca

Blaga bol, može se pojačavati prilikom pokretanja oka

Slabljenje vida, od malih skotoma do sljepoće

Aferentni pupilarni defekt (osobito karakterističan nalaz ako bolesnik ima donekle očuvanu oštrinu vida)

Nalaz na kapcima i rožnici uredan, ponekad edem optičkog diska

U potrazi za edemom vidnog živca i demijelinizirajućih promjena u mozgu (najčešće zbog multiple skleroze) u obzir dolazi MR pomoću gadolinija

Celulitis orbite

Crveni i natečeni kapci, proptoza, poremećeni ekstraokularni pokreti, smanjena oštrina vida, vrućica

Jednostran

CT ili MR

Pseudotumor orbite

Jednostrana proptoza

Poremećeni ekstraokularni pokreti, periorbitalni edem, postupni nastanak

CT ili MR Biopsija

Skleritis

Bol jako izražena (često se opisuje kao dosadna), fotofobija, suzenje, crvene ili ljubičaste mrlje ispod bulbarne spojnice, edem bjeloočnice, često anamnestički podatak o autoimunoj bolesti

Klinička obrada

BOLESTI KOJE UZROKUJU REFLEKTIRANU BOL

Nakupinske (cluster) ili migrenske glavobolje

Prethodni napadi, karakterističan vremenski raspored (npr. gomilanje napada svakog dana u isto vrijeme)

Aura, režuća bol, pulsiranje, rinoreja, suzenje, crvenilo lica, ponekad fotoosjetljivost ili fotofobija

Klinička obrada

Sinusitis

Ponekad periorbitalni edem, no prilikom pregleda oko urednog izgleda

Gnojna rinoreja, glavobolja ili bol u oku i licu koja ovisi o položaju glave, osjetljivost u području lica, vrućica, ponekad produktivni noćni kašalj, halitoza

Ponekad CT

*Rutinska obrada treba obuhvaćati pregled rascjepnom svjetiljkom uz bojanje fluoresceinom i mjerenje očnog tlaka.

†Većina bolesnika ima suzenje i pravu fotofobiju (bolesnik osjeća bol u zahvaćenom oku prilikom osvjetljavanja nezahvaćenog oka).

UV = ultraljubičast.

Međutim, većina bolesti rožnice uzrokuje bol u oku.

Osjećaj grebanja ili stranog tijela može nastati i zbog poremećaja spojnice i zbog poremećaja rožnice.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi početak, kvalitet i jačinu boli te postojanje prethodnih napada (npr. dnevni napadi u skupinama). Važni istovremeni simptomi su fotofobija (bol prilikom izlaganja svjetlu), smanjenje oštrine vida, osjećaj stranog tijela i bol kod treptanja, kao i bol prilikom pokretanja oka.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući i postojanje aure (migrena), vrućice i tresavice (infekcija), boli pri pokretanju glave, gnojne rinoreje, produktivnog ili noćnog kašlja i halitoze (sinusitis).

Ranija anamneza treba obuhvatiti poznate bolesti koje predstavljaju rizične čimbenike za bol u oku, multiplu sklerozu, migrenu i infekcije sinusa. Dodatni čimbenici rizika koje treba utvrditi obuhvaćaju nošenje (i pretjerano nošenje) kontaktnih leća (keratitis uzrokovan kontaktnim lećama), izlaganje jakom suncu ili zavarivanju (UV keratitis), obrađivanje ili bušenje metala (strano tijelo) te nedavnu ozljedu ili operaciju oka (endoftalmitis).

FIZIKALNI PREGLED

Od vitalnih znakova treba tražiti postojanje vrućice. Nos se pregledava u potrazi za gnojnom rinorejom a lice se palpira tražeći osjetljivost. Ako je oko zacrvenjeno, u preaurikularnom području se palpacijom traže povećani limfni čvorovi. Prilikom pregledavanja bolesnika s kemozom, preaurikularnom limfadenopatijom, točkastim obojenjima rožnice ili kombinacijom ovih nalaza, treba održavati strogu higijenu; oni ukazuju na epidemijski keratokonjunktivitis, koji je jako zarazan.

Pacijentu s bolovima u oku treba izvršiti kompletan pregled očiju. Provjerava se oštrina vida. Vidna polja se u bolesnika tipično provjeravaju sučeljavanjem, no ova metoda ima malu osjetljivost (osobito kod malih ispada) i nepouzdana je zbog loše suradnje bolesnika. Svjetlo se pomiče od jednog do drugog oka zbog provjeravanja zjeničnog refleksa i direktnih i sporazumnih odgovora zjenice na svjetlost. U bolesnika s jednostranom boli u oku se nezahvaćeno oko osvjetljava dok je zahvaćeno oko zatvoreno; bol u zahvaćenom oku predstavlja pravu fotofobiju. Provjeravaju se ekstraokularni pokreti. Promatraju se orbitalne i periorbitalne strukture. Crvenilo spojnice koje je najjače i konfluirajuće oko rožnice i limbusa se naziva cilijarnim crvenilom.

Ako je moguće izvodi se pregled procjepnom svjetiljkom. Rožnica se oboja fluoresceinom i pregledava pod povećanjem u kobaltno plavoj svjetlosti. Ako je procjepna svjetiljka nedostupna, rožnica se može pregledavati pod povećanjem, nakon bojenja fluoresceinom, pomoću Woodove svjetiljke. Izvodi se oftalmoskopija i mjere se očni tlakovi (tonometrija). U bolesnika s osjećajem stranog tijela ili neobjašnjivim abrazijama rožnice se kapci izokrenu i pregledavaju u potrazi za stranim tijelima.

TUMAČENJE NALAZA

Sugestivni nalazi su navedeni u Tablici 1. Neki od nalaza ukazuju na skupinu poremećaja.

Svrbež ili osjećaj stranog tijela su najčešće uzrokovani bolestima kapaka, spojnice ili površnog sloja rožnice. Moguća je fotoosjetljivost.

Površna bol s fotofobijom je često praćena osjećajem stranog tijela i boli prilikom treptanja; to ukazuje na oštećenje rožnice, najčešće na strano tijelo ili abraziju.

Dublja bol, koja se često opisuje kao tupa ili pulsirajuća, obično ukazuje na ozbiljniji poremećaj, poput glaukoma, uveitisa, skleritisa, endoftalmitisa, celulitisa orbite ili orbitalnog pseudotumora. U ovoj skupini, edem kapka, proptoza ili oboje kao i poremećeni ekstraokularni pokreti ili smanjena oštrina vida ukazuju na orbitalni pseudotumor, celulitis orbite i možda na teški endoftalmitis. Vrućica, tresavica i bol ukazuju na infekciju (npr. celulitis orbite, sinusitis).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Povraćanje, haloi oko izvora svjetlosti ili edem rožnice
  • Znakovi sistemske infekcije (npr. vrućica, tresavica)
  • Smanjena oštrina vida
  • Proptoza
  • Poremećena ekstraokularna pokretljivost

Zacrvenjeno oko ukazuje kako je uzrok boli vjerojatno porijekla oka, a ne radi se o reflektiranoj boli.

Ako se u zahvaćenom oku pojavi bol prilikom osvjetljavanja nezahvaćenog oka (prava fotofobija), najčešće je uzrok oštećenje rožnice ili uveitis.

Ako se kapljicama lokalnog anestetika (npr. proparakaina) bol u zacrvenjenom oku ublaži, uzrok je vjerojatno bolest rožnice.

Neki nalazi jače ukazuju na određeni poremećaj. Bol i fotofobija danima nakon tupe ozljede oka ukazuju na uveitis. Obrađivanje ili bušenje metala predstavlja rizični čimbenik za skriveno metalno strano tijelo u oku. Bol prilikom pomicanja ekstraokularnih mišića i gubitak zjeničnog refleksa na svjetlost koji su nesrazmjerni gubitku oštrine vida ukazuju na neuritis vidnog živca.

PRETRAGE

Uz neke iznimke, pretrage obično nisu potrebne (vidi Tablicu 1). Ako se prema povišenom očnom tlaku sumnja na glaukom, izvodi se gonioskopija. Slikovne pretrage CTom ili MRom se izvode kod sumnje na orbitalni pseudotumor ili celulitis orbite, ili ako se sumnja na sinusitis ali dijagnoza nije klinički jasna. MR se izvodi često kad se sumnja na neuritis vidnog živca, u potrazi za demijelinizirajućim promjenama u mozgu koje ukazuju na multiplu sklerozu.

Kod sumnje na endoftalmitis može se učiniti uzgoj uzročnika u kulturi iz uzoraka intraokularnih tekućina (očne vodice i staklovine). Ako dijagnoza nije klinički jasna, za potvrdu oftalmičkog herpes zostera ili herpetičnog keratitisa može se učiniti uzgoj virusa u kulturi.

Liječenje

Liječi se uzrok boli, kao i sama bol. Prema potrebi se primjenjuju sistemski analgetici. Bol uzrokovanu uveitisom i mnogim promjenama rožnice se ublažava kapljicama cikloplegika (npr. homatropinom od 5% četiri puta dnevno).

NAJVAŽNIJE

  • Dijagnoza se u većini slučajeva može postaviti na osnovi kliničke obrade.
  • Prilikom pregledavanja bolesnika s obostranim crvenilom očiju treba paziti na mjere predostrožnosti protiv infekcije.
  • Važni znakovi opasnosti su povraćanje, haloi oko izvora svjetlosti, vrućica, smanjena oštrina vida, proptoza i poremećena ekstraokularna pokretljivost.
  • Bol prilikom osvjetljavanja zdravog oka (prava fotofobija) ukazuje na oštećenje rožnice ili na uveitis.
  • Ako bol prestane na primjenu lokalnog anestetika (npr. proparakaina), uzrok boli je promjena na rožnici.
  • Obrada ili bušenje metala je rizični čimbenik za skriveno strano tijelo u oku.