Bol u prsištu

Bol u prsištu je vrlo česta pritužba. Mnogi bolesnici su svjesni da je to upozorenje na moguće po život opasne poremećaje te zahtijevaju obradu i kod najslabijih simptoma. Drugi bolesnici, uključujući i mnoge s teškom bolešću, umanjuju ili zanemaruju ovo upozorenje. Percepcija boli (i vrste i jačine) se uvelike razlikuje od osobe do osobe, kao i između muškaraca i žena. Kakva god bila, bol u prsištu se nikad ne smije zanemariti bez objašnjenja njezina uzroka.

Patofiziologija

Aferentni živčani podražaji iz srca, pluća, jednjaka i velikih žila dolaze kroz iste torakalne autonomne ganglije. Bolni podražaj iz ovih organa se tipično doživljava kao da potječe iz prsišta ali budući da se aferentna živčana vlakna preklapaju u dorzalnim ganglijima, torakalna bol se može osjetiti (kao reflektirana bol) bilo gdje između pupka i uha, uključujući i gornje ekstremitete.

Bolni podražaji iz torakalnih organa mogu uzrokovati neugodu koja se opisuje kao pritisak, razdiranje, napuhnutost s potrebom za podrigivanjem, probavne smetnje, pečenje, bol, probadanje te ponekad kao oštra bol poput uboda iglom. Kad je osjet visceralnog porijekla, mnogi pacijenti poriču da ih nešto boli, već ustraju na tome da osjećaju tek »neugodu«.

Etiologija

Mnogi poremećaji izazivaju bol ili neugodu u prsištu. Oni mogu zahvaćati kardiovaskularni, GI, dišni, živčani ili mišićnokoštani sustav (vidi Tablicu 1).

Neki poremećaji brzo ugrožavaju život:

  • Akutni koronarni sindromi (akutni IM/nestabilna angina)
  • Disekcija torakalne aorte
  • Tenzijski pneumotoraks
  • Ruptura jednjaka
  • Plućna embolija (PE)

Ostali uzroci kreću se od teških, potencijalno po život opasnih, do uzroka koji su naprosto neugodni. Uzrok se često ne može potvrditi ni nakon potpune obrade.

TABLICA 1

NEKI UZROCI BOLI U PRSIŠTU

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

KARDIOVASKULARNI

Ishemija miokarda (akutni IM/nestabilna angina/angina)

Akutna, drobeća bol koja se širi u čeljust ili ruku; bol pri tjelesnom naporu koja prestaje pri odmoru (angina pectoris); S4 galop; ponekad kasni sistolički šum, često uz nalaz znakova za uzbunuli

Serijsko određivanje EKGa i srčanih markera; hospitalizacija ili promatranje

U bolesnika s negativnim nalazom EKGa i bez povišenja srčanih markera u obzir dolazi slikovna pretraga pri naporu

Ako su nalazi pozitivni, često kateterizacija srca i koronarna angiografija

1Disekcija torakalne aorte

Iznenadna, razdiruća bol koja se širi u leđa; neki bolesnici imaju sinkopu, moždani udar ili ishemiju nogu; puls i krvni tlak u ekstremitetima mogu biti nejednaki; dob >55 god.; hipertenzija; nalaz znakova za uzbunu

RTG prsišta uz nalaz koji ukazuje na dijagnozu

Za potvrđivanje pojačani CT aorte

Transtorakalna ili transezofagealna ehokardiografija

2Perikarditis

Trajna ili povremena oštra bol koja se često pojačava pri disanju, gutanju ili ležanju a ublažava pri sjedenju u položaju nagnutom prema naprijed; perikardijalno trenje; proširenje jugularne vene

EKG je obično dijagnostički

Serumski srčani markeri (povišenje troponina uz normalnu razinu CPK)

2Miokarditis

Vrućica, dispneja, zamor, bol u prsištu, nedavna virusna ili druga infekcija; ponekad nalaz zatajenja srca, perikarditisa ili oboje

EKG

Serumski srčani markeri

SE

Creaktivni protein (CRP)

Obično ehokardiografija

GI

1Ruptura jednjaka

Iznenadna, jaka bol nakon povraćanja ili instrumentalnog zahvata (npr. ezofageogastroskopije ili transezofagealne ehokardiografije), potkožne krepitacije pri auskultaciji; višestruki nalaz znakova za uzbunu

Na dijagnozu ukazuje RTG prsišta

Za potvrđivanje ezofageografija s vodotopivim kontrastom

2Pankreatitis

Bol u epigastriju ili donjem dijelu prsišta koja se često pojačava pri ravnom ležanju na leđima a ublažava naginjanjem prema naprijed; povraćanje; bol u gornjem dijelu abdomena; šok; često u anamnezi uživanje alkohola ili bolest žučnog sustava

Serumske amilaze i lipaze

Ponekad CT abdomena

3Peptički vrijed

Recidivirajuća, neodređena neugoda u epigastriju ili gornjem desnom kvadrantu u bolesnika koji puno puši ili pije a koja se ublažava hranom, antacidima ili s oboje; nema nalaza znakova za uzbunu

Klinička obrada

Ponekad endoskopija

Ponekad pretraga na Helicobacter pylori

3Ezofagealni refluks (GERB)

Recidivirajuće pečenje koje se iz epigastrija širi u vrat a koje se pogoršava saginjanjem prema dolje ili ležanjem a ublažava antacidima

Klinička obrada

Ponekad endoskopija

Ponekad pretrage motiliteta

3Bolest žučnog sustava

Recidivirajuća neugoda u desnom gornjem kvadrantu ili epigastriju nakon obroka (ali ne napora)

Ultrazvuk žučnog mjehura

3Poremećaji motiliteta jednjaka

Bol podmuklog nastanka, dugog trajanja, može pratiti gutanje ili ne; obično također i tegobe pri gutanju

Pretraga pomoću barijevog kontrasta

PLUĆNI

1Plućna embolija

Često pleuritična bol, dispneja, tahikardija; ponekad blaga vrućica, hemoptiza, šok; vjerojatnije uz čimbenike rizika (vidi Tablicu 2 na str. 59)

Ovisi o kliničkoj sumnji (vidi Sl 1. na str. 60)

1Tenzijski pneumotoraks

Znakovita dispneja, hipotenzija, proširenje vena na vratu, jednostrano oslabljeno disanje i hiperrezonancija pri perkusiji; ponekad zrak u potkožju

Obično klinički

Očit na rendgenu prsišta

2Pneumonija

Vrućica, tresavica, kašalj i gnojni iskašljaj; često dispneja, tahikardija, znakovi konsolidacije pri pregledu

RTG prsišta

2Pneumotoraks

Ponekad jednostrano oslabljeno disanje, zrak u potkožju

RTG prsišta

Pleuritis

Može mu prethoditi pneumonija, plućna embolija ili virusna dišna infekcija; bol pri disanju, kašalj; bez osobitosti pri pregledu

Obično klinička obrada

OSTALI

3Mišićnokoštana bol stijenke prsišta (uključujući ozljedu, napor, kostohondritis)

Na nju često ukazuje anamneza; bol tipično traje (u pravilu danima ili dulje), pojačava se pri pasivnim i aktivnim pokretima; difuzna ili žarišna osjetljivost

Klinička obrada

2Razne zloćudne bolesti prsišta

Različiti; ponekad kronični kašalj, pušenje u anamnezi, znakovi kronične bolesti (mršavljenje, vrućica), limfadenopatija

RTG prsišta

CT, ako su nalazi sugestivni

Scintigrafija kosti dolazi u obzir kod trajne, žarišne boli u rebrima

3Herpes zoster

Oštra bol u obliku trake po sredini jedne strane prsišta, klasično linearni vezikularni osip, bol može danima prethoditi osipu

Klinička obrada

3Idiopatski

Različite osobine; nema nalaza znakova upozorenja

Dijagnoza isključivanjem

*Većini bolesnika s boli u prsištu treba učiniti pulsnu oksimetriju, EKG i RTG prsišta (osnovne pretrage); ako postoji sumnja na koronarnu ishemiju, također treba odrediti serumske srčane markere (troponin, CPK)

†Znakovi upozorenja su poremećeni vitalni znakovi (tahikardija, bradikardija, tahipneja, hipotenzija), znakovi hipoperfuzije (npr. konfuzija, pepeljasta boja kože, dijaforeza), kratkoća daha, asimetrični zvukovi disanja ili pulsevi, novi srčani šumovi ili paradoksni puls >10 mm Hg.

S4 = 4. srčani ton.

1Neposredna opasnost po život.

2Moguća opasnost po život.

3Neugodno, no obično bezopasno.

Sve u svemu, najčešći uzroci su:

  • Poremećaji stijenke prsnog koša (odnosno oni koji zahvaćaju mišiće, rebra ili hrskavicu)
  • Bolesti pleure
  • GI bolesti (npr. gastroezofagealni refluks ili spazam, ulkusna bolest, kolelitijaza)
  • Idiopatski
  • Akutni koronarni sindromi

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti smještaj, trajanje, vrstu i jačinu boli. Bolesnika treba pitati o bilo kojem precipitirajućem zbivanju (npr. istezanju ili zamaranju mišića prsnog koša) kao i o svim poticajnim i smirujućim čimbenicima. Specifični čimbenici koje treba zabilježiti su, da li se bol pojavljuje u naporu ili mirovanju, kod psihološkog stresa, prilikom disanja ili kašljanja, postoje li tegobe pri gutanju, povezanost s obrocima te položaji tijela u kojima se bol smiruje ili pojačava (npr. ležanje na ravnoj podlozi, naginjanje prema naprijed). Treba zabilježiti prethodne slične napade uz obraćanje pažnje sličnostima i razlikama prema sadašnjem. Važni povezani simptomi koje treba tražiti su dispneja, palpitacije, sinkopa, dijaforeza, mučnina ili povraćanje, kašalj, vrućica i tresavica.

Osvrt na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol u nogama, edem ili oboje (duboka venska tromboza [DVT] i zbog nje moguća PE) te kroničnu slabost, malaksalost i mršavljenje (rak).

Ranija anamneza bi trebala dokazati poznate uzroke, osobito kardiovaskularne i GI poremećaje te sve pretrage i ispitivanja na srcu (npr. testiranje pod naporom, kateterizaciju). Također treba zabilježiti čimbenike rizika za bolest koronarnih arterija ili kraće, koronarnu bolest (KB–npr. hipertenziju, hiperlipidemiju, dijabetes, cerebrovaskularne bolesti, pušenje) ili PE (npr. ozljedu donjeg ekstremiteta, nedavni kirurški zahvat, imobilizaciju, utvrđeni rak, trudnoću).

Anamneza o lijekovima treba zabilježiti uzimanje lijekova i tvari koje mogu potaknuti spazam koronarnih arterija (npr. kokaina, triptana, inhibitora fosfodiesteraze) ili bolest GI sustava (osobito alkohol, NSAID).

Obiteljska anamneza treba zabilježiti opterećenost IM (osobito u ranoj životnoj dobi) i hiperlipidemijom.

FIZIKALNI PREGLED

Ispituju se vitalni znakovi i mjere težina i indeks tjelesne mase (BMI). Na obje ruke i noge se opipavaju pulsevi. Krvni tlak se mjeri na obje ruke, kao i paradoksalni puls.

Bilježi se opći izgled (npr. bljedilo, dijaforeza, cijanoza, anksioznost).

Vrat se pregledava tražeći proširene vene i hepatojugularni refluks i oblike venskog vala. Opipavaju se pulsevi karotida, limfni čvorovi i promjene štitnjače. Auskultiraju se šumovi karotidnih arterija.

Pluća se perkutiraju i auskultiraju na postojanje i simetriju zvukova disanja, znakove kongestije (suhe ili vlažne krepitacije, hropci), konsolidacije, pleuralnog trenja i izljeva (oslabljeni zvukovi disanja, prigušenost pri perkusiji).

Pregledom srca se bilježi intenzitet i vremenski raspored 1. (S1) i 2. (S2) srčanog tona, pomake pulmonalne komponente S2 pri disanju, otvaranje i zatvaranje mitralnog zalistka, zvukove pleuralnog trenja, šumove i galope. Kad se otkriju šumovi, treba zabilježiti njihov vremenski raspored, trajanje, zvuk, oblik i intenzitet kao i promjene pri promjeni položaja tijela, držanja za nešto i Valsalvinog manevra. Kad se otkriju galopi, potrebno je razlikovati 4. srčani ton (S4), koji je čest kod dijastoličke disfunkcije ili ishemije miokarda i 3. srčani ton (S3), koji se pojavljuje kod sistoličke disfunkcije.

Prsni koš se pregledava tražeći znakove ozljede ili infekcije herpes zosterom, te se opipava tražeći krepitacije (koje ukazuju na zrak u potkožju) i bol. Abdomen se opipava tražeći bol, organomegaliju te mase ili osjetljiva područja, osobito u području epigastrija i desnog gornjeg kvadranta.

Noge se pregledavaju opipavajući arterijske pulseve i utvrđujući je li perfuzija odgovarajuća, postoji li edem, varikozne vene i znakovi DVT (npr. edem, crvenilo i bol).

TUMAČENJE NALAZA

Simptomi i znakovi poremećaja u prsnom košu su jako različiti, a oni teških i bezazlenih poremećaja se preklapaju. Premda znakovi za uzbunu ukazuju na veliku vjerojatnost da se radi o teškoj bolesti, a mnoge bolesti imaju »klasična« očitovanja (vidi Tablicu 1), mnogi teški bolesnici ne pokazuju te klasične simptome i znakove. Primjerice, bolesnici s ishemijom miokarda se mogu žaliti samo na indigestiju ili jako bolnu stijenku prsnog koša prilikom palpacije. Prilikom obrade bolesnika s torakalnom boli potrebno je biti sumnjičav. Bez obzira na to, moguća su neka razgraničenja i poopćenja.

Trajanje: Dugotrajna bol (odnosno koja traje tjednima ili mjesecima) nije znak bolesti koja neposredno ugrožava život. Takva je bol često mišićnokoštanog porijekla, premda u obzir dolazi i porijeklo iz GI sustava ili rak, osobito u starijih bolesnika. Slično tome, kratkotrajna (<5 s), oštra, povremena bol rijetko nastaje uslijed teških poremećaja. Teške bolesti se u pravilu očituju bolovima koji traju nekoliko minuta do sati, premda napadi mogu recidivirati (npr. nestabilna angina može uzrokovati nekoliko napada boli tijekom 1 ili više dana).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Poremećeni vitalni znakovi (tahikardija, bradikardija, tahipneja, hipotenzija)
  • Znakovi hipoperfuzije (npr. konfuzija, pepeljasta boja kože, dijaforeza)
  • Kratkoća daha
  • Asimetrični zvukovi disanja ili pulsevi
  • Novi srčani šumovi
  • Paradoksalni puls >10 mm Hg

Dob: U djece i mladih odraslih (<30 god.) je vjerojatnost da je bol u prsištu rezultat ishemije miokarda mala, premda se IM može dogoditi u osoba 20ih godina. U tim dobnim skupinama su češći uzroci mišićnokoštane i plućne bolesti.

Pogoršanje i olakšanje: Premda se angina može osjetiti bilo gdje između uha i pupka (a često ne u prsištu) u pravilu je uvijek povezana s tjelesnim i emocionalnim stresom, odnosno, može se dogoditi da jednoga dana zbog penjanja stubama samo na jedan kat bolesnici osjete anginoznu bol, a drugoga dana podnesu penjanje od tri kata. Noćna angina je karakteristična za zatajenje srca ili spazam koronarnih arterija.

Bol uzrokovana mnogim bolestima, kako teškima, tako i bezazlenima, može se pogoršati disanjem, kretanjem ili palpacijom prsišta. Ovaj nalaz nije specifičan za promjene porijeklom iz stijenke prsnog koša; oko 15% bolesnika s akutnim IM osjeća bolnost u prsištu prilikom palpacije.

Nitroglicerin može ublažiti bol prouzročenu ishemijom miokarda i spazmom mišića koji ne pripadaju srcu (npr. uslijed bolesti jednjaka ili žučnog sustava); zbog toga se učinkovitosti ili neučinkovitosti nitroglicerina ne smije dati dijagnostička vrijednost.

Istovremeni nalazi: Vrućica je nespecifičan nalaz, ali ako je praćena kašljem, ukazuje na plućni uzrok.

Bolesnici s Raynaudovim sindromom ili migrenskim glavoboljama ponekad imaju spazam koronarnih arterija.

Čimbenici rizika: Postojanje ili nepostojanje čimbenika rizika za KB (npr. hipertenzija, hiperkolesterolemija, pušenje, gojaznost, dijabetes, pozitivna obiteljska anamneza) mijenja vjerojatnost podležeće KB, ali ne pomaže pri postavljanju dijagnoze uzroka određenog napada akutne boli u prsištu. Uzrok boli u prsištu u pacijenata s tim čimbenicima može biti druge prirode, a bolesnici bez njih mogu imati akutni koronarni sindrom. Međutim, verificirana KB u pacijenta s bolovima u prsištu povećava vjerojatnost da je upravo ta dijagnoza uzrok trenutne boli (osobito ako bolesnik opisuje simptome kao »slične svojoj angini« ili »slične svom posljednjem infarktu«).

PRETRAGE

U odraslih s akutnom boli u prsištu se moraju isključiti neposredne opasnosti po život. Većini bolesnika na početku obrade treba učiniti pulsnu oksimetriju, EKG i RTG prsnog koša. Ako simptomi ukazuju na akutni koronarni sindrom, ili ako nema drugog jasnog uzroka (osobito u bolesnika s rizikom), mjere se razine troponina i CPK. Ako u obzir dolazi PE, određuju se D–dimeri. Žurna je obrada od osnovne važnosti jer ako postoji IM ili akutni koronarni sindrom, bolesnika treba odmah uputiti na kateterizaciju srca (kad je dostupna); terapijski vremenski razmak za perkutani zahvat iznosi 90 min., a za trombolizu tek nešto dulje.

Neki poremećaji utvrđeni ovim pretragama potvrđuju dijagnozu (npr. akutni IM, pneumotoraks, pneumoniju). Drugi poremećaji ukazuju na dijagnozu ili barem ukazuju na potrebu za dodatnom obradom (npr. abnormalni obris aorte ukazuje na potrebu za pretragama zbog disekcije torakalne aorte). Zbog toga je, ako su rezultati ovih početnih pretraga normalni, vjerojatnost disekcije torakalne aorte, tenzijskog pneumotoraksa i rupture jednjaka mala. Međutim, u akutnim koronarnim sindromima se promjene EKGa mogu vidjeti tek nakon nekoliko sati ili ponekad uopće ne, a kod PE oksigenacija može biti normalna. Stoga na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda može biti potrebno učiniti druge pretrage (vidi Tablicu 1).

Budući da se samo jednim normalnim nalazom niza srčanih markera ne može isključiti srčani uzrok, bolesnicima čiji simptomi ukazuju na akutni koronarni sindrom se srčani markeri (troponin i CPK–MB frakcija) i EKG trebaju određivati serijski. Neki kliničari nakon ovih pretraga (odmah ili nakon nekoliko dana) određuju EKG ili slikovnu pretragu pod opterećenjem. Osim ukoliko nema jasne kontraindikacije, dok se čekaju rezultati 2. određivanja markera, treba započeti s primjenom lijekova. Dijagnostičkim pokusom sublingualne primjene nitroglicerina ili peroralne primjene tekućeg antacida se ne može na odgovarajući način razlikovati ishemija miokarda od gastroezofagealnog refluksa ili gastritisa. Oba lijeka mogu ublažiti simptome obje bolesti. Troponin će biti povišen u svim akutnim koronarnim sindromima, osim novonastale angine, a često i kod drugih bolesti koje oštećuju miokard (npr. miokarditisa, perikarditisa, disekcije aorte koja zahvaća i ušća koronarnih arterija, PE, zatajenja srca i teške sepse). CPK može biti povišena uslijed oštećenja bilo kojeg mišićnog tkiva, no povišenje CPK–MB frakcije je specifično za oštećenje miokarda. Promjene ST spojnice na EKGu mogu biti nespecifične ili uzrokovane prethodnim bolestima, tako da je važna usporedba s prethodnim EKGom.

TABLICA 2

KLINIČKO PREDVIÐANJE PRI DIJAGNOSTICIRANJU PLUĆNE EMBOLIJE

I. UTVRÐIVANJE KLINIČKE VJEROJATNOSTI – ZA ODREÐIVANJE UKUPNOG ZBROJA A TIME I VJEROJATNOSTI PRIBROJAVAJU SE BODOVI

Klinička opasnost

Bodovi

Klinički znakovi i simptomi DVT (objektivni edem nogu, bol pri palpaciji)

3

PE kao alternativna ili još vjerojatnija dijagnoza

3

Frekvencija srca >100/min

1.5

Imobilizacija ≥3 dana

1.5

Kirurški zahvat u prethodna 4 tj.

1.5

Prethodna DVT ili PE

1.5

Hemoptiza

1

Zloćudna bolest (uključujući i osobe kod kojih je liječenje raka prekinuto u posljednjih 6 mj.)

1

Ukupni zbroj

Vjerojatnost

>6

Velika

2–6

Umjerena

<2

Mala

II. PRIMIJENITI PREDTEST VJEROJATNOSTI ZA ODREÐIVANJE PRETRAGA

DVT = duboka venska tromboza; PE = plućna embolija; V/Q = ventilacija/perfuzija.

Na vjerojatnost PE utječe niz čimbenika (vidi Tablicu 2), što se može iskoristiti u algoritmu (vidi Sl. 1) prema kojem se izvodi pristup pretragama.

U bolesnika s kroničnom boli u prsištu je vjerojatnost opasnosti po život mala. Većina kliničara učini RTG prsnog koša a druge pretrage ovise o simptomima i znakovima.

Liječenje

Otkrivene specifične bolesti se liječe. Ako etiologija nije jasno dobroćudna, bolesnike se obično zaprimi u bolnicu na promatranje zbog srčanog nadzora i opsežnije obrade. Dok se ne postavi dijagnoza simptomi se prema potrebi liječe paracetamolom ili opijatima (vidi Dodatak 1). Ublaženje boli nakon liječenja opijatima ne bi smjelo smanjiti hitnoću isključivanja teške i po život opasne bolesti.

simptomi

Sl. 1. Dijagnostičke pretrage za plućnu emboliju. Izbor pretraga ovisi o predtestnoj vjerojatnosti. V/Q = ventilacija/perfuzija.

Osnove gerijatrije

Vjerojatnost teške i po život opasne bolesti se povećava sa životnom dobi. Mnogi stariji bolesnici se oporavljaju sporije od mladih, ali u slučaju točne dijagnoze i liječenja preživljavaju značajno razdoblje. Doze lijekova su obično manje kao i brzina povećavanja doze. Česte su kronične bolesti (npr. smanjena bubrežna funkcija) te mogu zakomplicirati dijagnozu i liječenje.

NAJVAŽNIJE

  • Isključiti neposredne opasnosti po život.
  • Neke teške bolesti, osobito koronarna ishemija i PE često nemaju »klasičnu« kliničku sliku.
  • Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, EKG i RTG prsišta te odrediti srčane markere.
  • Obrada mora biti žustra tako da se bolesnicima s IM s promjenama ST spojnice unutar propisanih 90 min. može učiniti kateterizacija srca (ili tromboliza).
  • Ako je vjerojatnost za PE velika, dok traje dijagnostička obrada uvesti antitrombotike; drugi embolus u bolesnika koji nije liječen antikoagulansima može biti smrtonosan.