Bol u skrotumu

Bol u skrotumu se može pojaviti u muških osoba bilo koje dobi, od novorođenčadi do staraca.

Etiologija

Najčešći uzroci boli u skrotumu su

  • Torzija testisa
  • Torzija apendiksa testisa
  • Epididimitis

Postoji i niz rjeđih uzroka (vidi Tablicu 1). Prilikom utvrđivanja uzroka pomaže dob bolesnika, početak simptoma i drugi nalazi.

TABLICA 1

NEKI UZROCI BOLI U SKROTUMU

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Torzija testisa

Nagli početak jake, jednostrane, trajne boli

Nema kremasteričnog refleksa

Na zahvaćenoj strani asimetrični, poprečno visoko položeni testis

Tipično u novorođenčadi i dječaka nakon puberteta, ali može i u odraslih

Ultrazvučna pretraga kolor Dopplerom

Torzija apendiksa testisa

Postupni početak boli tijekom nekoliko dana; bol u gornjem polu testisa

Kremasterični refleks postoji

Moguća reaktivna hidrokela, znak plave točke (plava ili crna točka ispod kože na gornjem dijelu testisa ili epididimisa)

Tipično u dječaka u dobi od 7–14 god.

Ultrazvučna pretraga kolor Dopplerom

Epididimitis ili epididimoorhitis, obično infektivni (odnosno, spolna bolest u spolno aktivnih muškaraca) ali može biti i neinfektivna uslijed refluksa mokraće u ejakulatorne kanaliće

Nagla ili postupna pojava boli u epididimisu i ponekad u testisu; moguće češće mokrenje, disurija, nedavno podizanje tereta ili tjelesni napor

Kremasterični refleks postoji

Često skrotalna induracija, edem, eritem, ponekad iscjedak iz penisa

Tipično u dječaka nakon puberteta i u muškaraca

Pretraga mokraće i urinokultura

Pretrage na Neisseriju gonorrhoeae i Chlamydiju trachomatis pomoću amplifikacije nukleinskih kiselina

Nakon vazektomije, akutno i kronično (sindrom postvazektomične boli)

Anamnestički podatak o vazektomiji; bol prilikom spolnog odnosa, ejakulacije ili oboje; bol pri tjelesnom naporu

Bol ili punoća u epididimisu

Klinička obrada

Ozljeda

U anamnezi jasan podatak o ozljedi spolovila

Često edem, moguć intratestikularni hematom ili hematokela

Ultrazvučna pretraga kolor Dopplerom

Inguinalna hernija (strangulirana)

Anamnestički podatak o dugotrajnom bezbolnom edemu (često poznato da se radi o herniji) uz nagli ili postupni početak boli

Masa u skrotumu, obično velika, može ju se potisnuti, moguća čujna peristaltika, ne smanjuje se

Klinička obrada

HenochSchönleinova purpura

Palpabilna purpura (tipično na nogama i butinama), artralgija, artritis, abdominalna bol, bolest bubrega

Tipično u dječaka u dobi od 3–15 god.

Klinička obrada

Ponekad biopsija kožnih promjena

Nodozni poliarteritis

Vrućica, mršavljenje, abdominalna bol, hipertenzija, edem

Kožne promjene obuhvaćaju palpabilnu purpuru i supkutane čvorove

Može biti akutni i kronični

Može uzrokovati ishemiju i infarkt testisa

Najčešće u muškaraca u dobi od 40–50 god.

Angiografija Ponekad biopsija zahvaćenog organa

Odražena bol (aneurizma abdominalne aorte, urolitijaza, uklještenje donjeg lumbalnog ili sakralnog korijena živca, retrocekalni apendicitis, retroperitonealni tumor, bol nakon herniorafije)

Nalaz prilikom pregleda skrotuma uredan.

Ponekad, ovisno o uzroku, abdominalna bol

Ovisi o nalazima pretraga i uzroku na koji se sumnja

Orhitis (obično virusni, npr. mumps, rubeola, coxsackievirus, echovirus, parvovirus)

Bol u skrotumu ili abdomenu, mučnina, vrućica

Jednostrani ili obostrani edem, eritem skrotuma

Titrovi protutijela u akutnom i rekonvalescentnom razdoblju bolesti

Fournierova gangrena (nekrotizirajući fascitis perineuma)

Jaka bol, toksični izgled, eritem, promjene s plikovima ili nekrozom, ponekad palpabilni mjehurići plina subkutano

Ponekad anamnestički podatak o nedavnoj operaciji abdomena

Češća u starijih muškaraca s dijabetesom, perifernom vaskularnom bolešću ili oboje

Klinička obrada

Obrada

Potrebni su brza obrada, postavljanje dijagnoze i liječenje jer neliječena torzija testisa može dovesti do gubitka testisa.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi lokaciju (jednostrana ili obostrana), početak (nagao ili sporiji) i trajanje boli. Važni istovremeni simptomi su vrućica, disurija, iscjedak iz penisa i postojanje mase u skrotumu. Bolesnike treba pitati o prethodećim zbivanjima, uključujući ozljedu, napor ili dizanje tereta i spolne odnose.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući purpurični osip, abdominalnu bol i artralgije (HenochSchönlein purpura); povremenu pojavu mase u skrotumu, edem prepone ili oboje (inguinalna hernija); vrućicu i edem parotide (orhitis kod mumpsa) te bol u slabini ili hematuriju (bubrežni kamenac).

Ranija anamneza treba pronaći poznate bolesti koje mogu izazvati refleksnu bol, uključujući hernije, aneurizmu abdominalne aorte, bubrežne kamence i rizične čimbenike za teške poremećaje, uključujući dijabetes i perifernu vaskularnu bolest (Fournierovu gangrenu).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled počinje utvrđivanjem vitalnih znakova i jačine boli. Bolesnicima treba objasniti način na koji će se pregled odvijati, kako bi se ublažilo stid i društvenu nelagodu. Pregled se usmjerava na abdomen, inguinalna područja i spolovilo.

U abdomenu se traži bol i mase (uključujući i distenziju mokraćnog mjehura). Izvodi se i lumbalna sukusija, kako bi se utvrdila bolnost u području slabina.

Pretragu prepona i spolovila treba obaviti dok bolesnik stoji. Prepone se pregledavaju i palpiraju u potrazi za povećanim limfnim čvorovima, edemom ili crvenilom. Pregledom penisa treba uočiti ulceracije, iscjedak iz uretre te piercinge i tetoaže (izvor bakterijskih infekcija). Pregledom skrotuma treba uočiti asimetriju, edem, crvenilo ili promjenu boje te smještaj testisa (vodoravno ili okomito, visoko ili nisko). S obje strane treba ispitati refleks kremastera. Testise, epididimis i sjemeni snop treba palpirati u potrazi za edemom i boli. Ako edem postoji, potrebno je izvesti prosvjetljavanje tog područja kako bi se utvrdilo je li edem cističan ili solidan.

TUMAČENJE NALAZA

Cilj je razlikovati hitne slučajeve od onih koji to nisu. Klinički nalazi pružaju važne podatke (vidi Tablicu 1).

Dob: Do katastrofalnih aortalnih zbivanja i Fournierove gangrene dolazi ponajprije u bolesnika s >50 god.; ostala hitna stanja se mogu razviti u bilo kojoj životnoj dobi. Međutim, torzija testisa je najčešća u novorođenčadi i dječaka nakon puberteta, do torzije apendiksa testisa dolazi najčešće u dječaka prije puberteta (7 do 14 god.) a epididimitis je najčešći u adolescenata i u odraslih muškaraca.

Početak i smještaj boli: Iznenadni početak jake boli ukazuje na torziju ili bubrežni kamenac. Bol uslijed epididimitisa, inkarcerirane hernije ili upale crvuljka ima postupniji početak. Bolesnici s torzijom apendiksa testisa dolaze s umjerenom boli koja se razvija nekoliko dana, a lokalizirana je u gornjem polu. Obostrana bol ukazuje na infekciju (npr. orhitis, osobito ako je praćena vrućicom i drugim simptomima virusne infekcije) ili je reflektirana. Bol u slabini, koja se širi u skrotum ukazuje na bubrežni kamenac, ili, u muškaraca s >55 god., na aneurizmu abdominalne aorte.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Iznenadni početak boli; jaka osjetljivost; visoko smješteni, vodoravno položeni testis (torzija testisa)
  • Inguinalna ili skrotalna masa koja se ne smanjuje uz jaku bol, povraćanje, opstipaciju (inkarcerirana hernija)
  • Crvenilo skrotuma ili perineuma, nekrotične kožne promjene s plikovima, toksični izgled (Fournierova gangrena)
  • Iznenadni početak boli, hipotenzija, slab puls, bljedilo, nesvjestica, konfuzija (ruptura aneurizme abdominalne aorte)

Pregled: Uredni nalaz prilikom pregleda skrotuma i perineuma ukazuje na reflektiranu bol; pažnju je tada potrebno posvetiti ekstrakrotalnim bolestima, osobito upali crvuljka, bubrežnim kamencima te, u muškaraca s >55 god., aneurizmi abdominalne aorte.

Poremećeni nalaz prilikom pregleda skrotuma i perineuma često ukazuje na uzrok. Tijekom razvoja epididimitisa, u početku bol može biti lokalizirana u epididimisu; u početku torzije testis može biti visoko postavljen u vodoravnom položaju, a epididimis ne mora biti jako bolan. Međutim, često su i testis i epididimis edematozni i bolni a postoji i edem skrotuma, te nije moguće palpacijom razlikovati epididimitis od torzije. Međutim, kod torzije nema refleksa kremastera niti nalaza spolne bolesti (SB–npr. gnojnog iscjetka iz uretre), ova dva nalaza više ukazuju na epididimitis.

Ponekad se u inguinalnom kanalu može palpirati skrotalna masa uzrokovana hernijom; u drugim slučajevima herniju može biti iznenađujuće teško razlikovati od edema testisa.

Bolni eritem skrotuma bez boli u testisima ili epididimisu treba izazvati pomisao na infekciju, bilo celulitis ili ranu Fournierovu gangrenu.

Vaskulitični osip, abdominalna bol i artralgije ukazuju na sistemski vaskulitični sindrom poput HenochSchönlein purpure ili nodoznog poliarteritisa.

PRETRAGE

Tipično je da se izvode pretrage.

  • Pretraga mokraće i urinokultura (kod svih)
  • Pretrage na spolne bolesti (kod svih s pozitivnim nalazom pretrage mokraće, iscjetkom ili disurijom)
  • Pretraga obojenim Dopplerom kako bi se isključilo torziju (ne postoji jasni drugi uzrok)
  • Druge pretrage, ovisno o nalazima (vidi Tablicu 1)

Pretragu mokraće i urinokulturu treba učiniti uvijek. Nalazi infekcije mokraćnog sustava (npr. piurija, bakteriurija) ukazuju na epididimitis. Bolesnicima s nalazima koji ukazuju na infekciju mokraćnog sustava i onima s iscjetkom iz uretre ili disurijom treba učiniti pretrage na spolne bolesti kao i druge bakterijske uzroke infekcija mokraćnog sustava.

Pravovremeno postavljanje dijagnoze je najvažnije. Ako nalazi jako ukazuju na torziju, umjesto pretraga se izvodi hitna kirurška eksploracija. Ako su nalazi dvojbeni a ne postoji jasni drugi uzrok akutne boli u skrotumu, izvodi se pretraga obojenim Dopplerom. Ukoliko ona nije dostupna, može se poduzeti scintigrafija, ali je manje osjetljiva i manje specifična.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok i proteže se od hitne operacije (torzija testisa) do mirovanja (torzija apendiksa testisa). Ako postoji torzija testisa, potreban je hitni kirurški zahvat (<12 h od pojave simptoma). Odgađanje operacije može dovesti do infarkta testisa, dugoročnog oštećenja testisa ili do gubitka testisa). Kirurška detorzija testisa dovodi do trenutnog prestanka boli, a simultana obostrana orhidopeksija sprječava recidiv torzije.

Za ublažavanje akutne boli su indicirani analgetici, poput morfija ili drugih opijata (vidi Dodatak I). U slučajevima bakterijskog epididimitisa ili orhitisa su indicirani antibiotici.

Osnove gerijatrije

U starijih osoba torzija testisa je rijetka, a kad do nje dođe, znakovi su obično atipični pa se dijagnoza postavlja kasnije. U starijih muškaraca se tipičnije pojavljuju epididimitis, orhitis i ozljeda. U starijih muškaraca bol u skrotumu može biti posljedica inguinalne hernije, perforacije debelog crijeva ili bubrežne kolike.

NAJVAŽNIJE

  • U bolesnika s akutnom boli u skrotumu, osobito u djece i adolescenata uvijek treba razmišljati o torziji testisa; brzo postavljanje točne dijagnoze je važno.
  • Drugi česti uzroci boli u skrotumu su torzija apendiksa testisa i epididimitis.
  • Kad dijagnoza nije jasna obično se izvodi ultrazvučna pretraga obojenim Dopplerom.
  • Uredni nalazi na skrotumu i perineumu ukazuju na reflektiranu bol.