Bol u uhu

Bol u uhu se može pojaviti sama ili uz iscjedak,ili,rijetko,uz gubitak sluha.

Patofiziologija

Bol može nastati zbog zbivanja (procesa) unutar samog uha ili se može reflektirati u uho iz poremećaja koji se nalazi u blizini,a ne potječe iz uha.

Bol iz samog uha može nastati zbog razlike u tlakovima u srednjem i vanjskom uhu,zbog upale ili oboje. U stvaranje razlike u tlaku u srednjem uhu obično je uključena opstrukcija Eustahijeve tube,koja sprječava izjednačenje tlaka u srednjem uhu s atmosferskim tlakom i omogućuje nakupljanje tekućine u srednjem uhu. Upala srednjeg uha (otitis media) uzrokuje bolnu upalu bubnjića,kao i bol zbog povećanog tlaka u srednjem uhu (koji dovodi do izbočivanja bubnjića).

Reflektirana bol može nastati zbog poremećaja u područjima koja inerviraju moždani živci odgovorni za osjet u području vanjskog i srednjeg uha (5.,9. i 10.). Specifična područja su nos,paranazalni sinusi,nazofarinks,zubi,gingival,temporomandibularni zglob (TMZ),mandibula,parotida,jezik,nepčane tonzile,farinksa,larinks,traheja i jednjak. Poremećaji u tim područjima također ponekad začepljuju Eustahijevu tubu,uzrokujući bol zbog razlike tlakova u srednjem uhu i okolini.

Etiologija

Bol u uhu nastaje zbog poremećaja u uhu (srednjem i vanjskom) ili izvan uha,a koji se reflektiraju u uho iz bolesti u okolnim područjima (vidi Tablicu 1).

Kod akutne boli,najčešći uzroci su

  • Infekcija srednjeg uha
  • Infekcija vanjskog uha (zvukovoda)

Kod kronične boli (>2 do 3 tj.),najčešći uzroci su

  • Disfunkcija TMZ
  • Kronična disfunkcija Eustahijeve tube
  • Kronična upala vanjskog uha (zvukovoda)

TABLICA 1

NEKI UZROCI BOLI U UHU

Uzrok

Sugestivni nalazi*

Dijagnostički pristup

SREDNJE UHO

Akutna opstrukcija Eustahijeve tube

Blaža neugoda

Zvukovi žuborenja,pucketanja ili pucanja,s kongestijom nosa ili bez nje

Bubnjić nije zacrvenjen,ali je manje pokretan

Jednostrani provodni gubitak sluha

Klinička obrada

Barotrauma

Prilična bol

Anamnestički podatak o brzoj promjeni tlaka zraka (npr. let zrakoplovom,ronjenje)

Često krvarenje u bubnjić ili iza njega

Klinička obrada

Mastoiditis

Anamnestički podatak o nedavnoj

Može postojati otoreja,crvenilo i bol iznad mastoidnog nastavka

Klinička obrada

Ponekad CT zbog praćenja opsega i komplikacija

Upala srednjeg uha (akutna ili kronična)

Jaka bol,često simptomi upale gornjeg dišnog sustava

Izbočeni,crveni bubnjić

Češća u djece

Moguć iscjedak ako je bubnjić perforirao

Klinička obrada

VANJSKO UHO

Čep cerumena ili strano tijelo

Vidljivo prilikom otoskopije

Klinička obrada

Lokalna ozljeda

Anamnestički podatak o pokušajima

Oštećenje zvukovoda vidljivo prilikom otoskopije

Klinička obrada

Upala vanjskog zvukovoda (akutna ili kronična)

Svrbež i bol

Anamnestički podatak o plivanju ili ponavljanom izlaganju vodi

Ponekad iscjedak neugodna mirisa

Zvukovod crven,otečen,gnojni detritus

Bubnjić uredan

Kod kronične upale je svrbež izraženiji,postoji samo blaga neugoda

Klinička obrada

CT temporalne kosti ako se sumnja na malignu upalu vanjskog zvukovoda

UZROCI NEVEZANI ZA UHO

Rak (nazofarinksa,tonzila,baze jezika,larinksa)

Kronična neugoda

Anamnestički podatak o dugotrajnom pušenju ili uzimanju alkohola

Ponekad izljev u srednje uho,povećani limfni čvorovi na vratu

Obično u starijih bolesnika

MR pomoću gadolinija

Biopsija vidljivih promjena

Infekcija (tonzila,peritonzilarni apsces)

Bol prilikom gutanja

Vidljivo crvenilo farinksa

Izbočivanje ako se radi o apscesu

Klinička obrada

Ponekad uzgoj streptokoka u kulturi

Neuralgija (trigeminalna,sfenopalatinalna,glosofaringealna,genikulatna)

Povremena,kratka,jaka,režuća bol

Klinička obrada

Poremećaji TMZ

Bol se pojačava pri pokretanju čeljusti,pokreti TMZ nisu,nedostatak klizećih pokreta TMZ

Klinička obrada

*Određeni stupanj provodnog gubitka sluha je čest kod mnogih bolesti srednjeg i vanjskog uha.

†Uredni nalaz pri pregledu uha je čest.

TMZ = temporomandibularni zglob.

Kod kronične boli kao i kad je bol povezana s iscjetkom iz uha u obzir dolazi tumor,osobito u starijih bolesnika. U osoba s dijabetesom,kao i kod drugih stanja s oslabljenim imunološkim sustavom se može razviti osobito teški oblik upale zvukovoda koji se naziva malignom ili nekrotizirajućom upalom zvukovoda. U tom slučaju se,ako se prilikom pregleda zvukovoda u njemu nađe abnormalno meko tkivo,mora učiniti biopsija kako bi se isključio rak.

Disfunkcija TMZ je česti uzrok boli u uhu u bolesnika s urednim nalazom pri pregledu uha.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba utvrditi smještaj,trajanje i izraženost boli,te da li je ona trajna ili povremena. Ako je povremena,važno je utvrditi je li slučajna ili se pojavljuje pri gutanju ili pokretanju čeljusti. Važni istovremeni simptomi su iscjedak iz uha,gubitak sluha i grlobolja. Bolesnika treba upitati je li pokušao očistiti zvukovod (npr. vatenim štapićem) ili je nedavno podvrgnut instrumentalnom zahvatu na uhu,kao i o stranim tijelima,nedavnom putovanju ili ronjenju te plivanju i drugom ponavljanom izlaganju ušiju vodi.

Osvrtom na druge organske sustave treba upitati o simptomima kronične bolesti,poput mršavljenja i vrućica.

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o poznatom dijabetesu ili drugim imunokompromitirajućim bolestima,prethodnim bolestima uha (osobito infekcijama) te obilnosti i trajanju izlaganja duhanu i uzimanju alkohola.

FIZIKALNI PREGLED

Od vitalnih znakova treba provjeriti postojanje vrućice.

Pregled se usmjerava na uši,nos i grlo.

Na uški i području iznad mastoidnog nastavka treba tražiti crvenilo i edem. U zvukovodu treba tražiti crvenilo,iscjedak,cerumen ili strano tijelo i druge promjene. Na bubnjiću treba tražiti crvenilo,perforaciju i znakove nakupljanja tekućine u srednjem uhu (npr. izbočivanje,deformaciju,promjene normalnog svjetlosnog refleksa). Treba poduzeti kratko ispitivanje sluha (vidi Gubitak sluha) uz krevet bolesnika.

U grlu se traži crvenilo,eksudat na tonzilama,peritonzilarni edem i bilo koje promjene sluznice koje ukazuju na rak.

Funkciju TMZ treba utvrditi palpacijom zglobova pri otvaranju i zatvaranju usta,a treba zabilježiti trizmus ili znakove bruksizma.

Vrat treba opipati u potrazi za limfadenopatijom. U obzir dolazi i fiberoptički pregled farinksa i larinksa,osobito ako se rutinskim pregledom ne uočava razloga za bol a opisuju se simptomi koji ne potječu iz uha,poput promuklosti,otežanog gutanja ili opstrukcije nosa.

TUMAČENJE NALAZA

Važno je da li je nalaz pregleda uha uredan; bolesti srednjeg i vanjskog uha dovode do poremećenih nalaza,koji zajedno s anamnezom obično upućuju na etiologiju (vidi Tablicu 1). Primjerice,osobe s kroničnom disfunkcijom Eustahijeve tube imaju poremećaje bubnjića,tipično uvlačenje.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Dijabetes ili oslabljeni imunološki sustav
  • Crvenilo i fluktuacija iznad mastoida i izbočenje uške
  • Jaki edem otvora vanjskog zvukovoda
  • Kronična bol,osobito ako je povezana s drugim simptomima sa strane glave/vrata

Osobe s urednim nalazom na uhu obično imaju očit orofaringealni uzrok,poput tonzilitisa ili peritonzilarnog apscesa. Bol u uhu uslijed neuralgije se klasično očituje kratkim (obično nekoliko sekunda,a uvijek <2 min.) napadima izrazito jake,oštre boli. Kronična bol bez poremećenog nalaza na pregledu uha može biti uzrokovana poremećajem TMZ,ali bolesnicima treba pažljivo pregledati glavu i vrat (uključujući i fiberoptički pregled) kako bi se isključio rak.

PRETRAGE

Većina je slučajeva jasna nakon uzimanja anamneze i pregleda. Ovisno o kliničkim nalazima,uzroci nevezani za uho mogu nalagati izvođenje pretraga (vidi Tablicu 1). Osobama s urednim nalazom na uhu,posebno onima s kroničnom ili recidivirajućom boli može biti potrebno učiniti MR kako bi se isključio rak.

Liječenje

Liječe se osnovne bolesti.

Bol se liječi peroralnim analgeticima; obično je dovoljan NSAID ili paracetamol,no ponekad je potrebna kratkotrajna peroralna primjena opijata,osobito u slučajevima teške vanjske upale zvukovoda. U slučajevima teške vanjske upale zvukovoda (otitis externa),za učinkovito liječenje je potrebno odstranjenje detritusa iz zvukovoda i postavljanje tampona kojim se antibiotičke kapi za uho nanose na zaraženo tkivo. Lokalna primjena analgetika (npr. kombinacija antipirinabenzokaina) u pravilu nije jako učinkovita,ali može biti vremenski ograničena.

Bolesnike treba podučiti da izbjegavaju uvlačenje bilo kakvih predmeta u uši (bez obzira na to kako mekani oni bili,ili kako se to pažljivo radilo). Bolesnici također ne smiju ispirati uši,osim ukoliko im to ne naloži liječnik,a i tada vrlo nježno. Sredstvo za ispiranje usta se nikad ne smije koristiti za ispiranje uha.

NAJVAŽNIJE

  • U većini slučajeva uzrok je infekcija srednjeg ili vanjskog uha.
  • Za dijagnozu je obično dovoljna anamneza i fizikalni pregled.
  • Kad je nalaz na uhu uredan,u obzir dolaze uzroci nevezani za uho.