Bol u zdjelici u ranoj trudnoći

Bol u zdjelici je u ranoj trudnoći česta, a može pratiti ozbiljne ili bezazlene poremećaje. Neka stanja koja uzrokuju zdjeličnu bol također uzrokuju krvarenje na rodnicu (vidi Krvarenje u ranoj trudnoći). Kod nekih od tih poremećaja (npr. rupturirane ektopične trudnoće, rupturirane ciste hemoragičnog žutog tijela), krvarenje može biti obilno, dovodeći ponekad do hemoragičnog šoka.

Uzroci boli u gornjem dijelu abdomena ili u cijelom abdomenu su slični onima u bolesnica koje nisu u drugom stanju (vidi Bol u abdomenu, akutna).

Etiologija

Uzroci boli u zdjelici u ranoj trudnoći (vidi Tablicu 1) mogu biti

  • Porodnički
  • Ginekološki, neporodnički
  • Neginekološki

Ponekad se ne može naći točnog uzroka.

Najčešći porodnički uzrok je

  • Spontani pobačaj (prijeteći, započeti, inkompletni, kompletni, septički, zadržani ili odgođeni)

Najteži porodnički uzrok je

  • Rupturirana ektopična trudnoća

Neporodnički ginekološki uzroci obuhvaćaju torziju adneksa, koja je u trudnoći češća jer se u trudnoći zbog žutog tijela jajnici povećavaju, što povećava opasnost od uvrnuća jajnika oko njegovog ligamenta.

Neginekološki uzroci su razne česte bolesti probavnog i mokraćnospolnog sustava:

  • Virusni gastroenteritis
  • Sindrom iritabilnog crijeva
  • Apendicitis
  • Upalna bolest crijeva
  • Infekcija mokraćnog sustava
  • Nefrolitijaza

Bol u zdjelici u kasnoj trudnoći mogu biti trudovi ili neki od brojnih neporodničkih uzroka.

TABLICA 1

NEKI UZROCI BOLI U ZDJELICI U RANOJ TRUDNOĆI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

PORODNIČKI POREMEĆAJI

Ektopična trudnoća

Bol u abdomenu ili zdjelici, koja je često iznenadna, lokalizirana i trajna (ne grčevita) s krvarenjem ili bez njega

Zatvoreno cervikalno ušće; nema fetalne srčane akcije

Ako je ektopična trudnoća rupturirala, moguća hemodinamska nestabilnost

Određivanje razine β–hCGa

KKS

Određivanje krvne grupe i Rh faktora

Ultrazvuk zdjelice

Spontani pobačaj (prijeteći, započeti, inkompletni, kompletni, zadržani ili odgođeni)

Grčevita, difuzna abdominalna bol, često uz krvarenje

Otvoreno ili zatvoreno cervikalno ušće, ovisno o vrsti pobačaja (vidi Krvarenje u ranoj trudnoći, Tablica 1)

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Septični pobačaj

Obično postoji jasni anamnestički podatak o nedavnom instrumentalnom zahvatu na maternici ili induciranom pobačaju (često nezakonitom ili samoizazvanom)

Vrućica, tresavica, trajna abdominalna ili zdjelična bol uz gnojni vaginalni iscjedak

Otvoreno cervikalno ušće

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz briseve cerviksa za uzgoj uzročnika u kulturi

Normalne promjene u trudnoći, uključujući i one uslijed rastezanja i rasta maternice u ranoj trudnoći

Grčevi ili pečenje u donjem dijelu abdomena, zdjelici, križima ili kombinaciji navedenih lokalizacija

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

NEPORODNIČKI GINEKOLOŠKI POREMEĆAJI

Degeneracija mioma maternice

Iznenadna pojava boli u zdjelici, često uz mučninu, povraćanje i vrućicu

Ponekad krvarenje

Obrada kao kod ektopične trudnoće

Torzija adneksa (jajnika)

Iznenadna pojava lokalizirane boli u zdjelici, koja može biti tipa kolika a često i blaga ako je došlo do spontanog odvrnuća torzije

Često mučnina, povraćanje

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz Dopplerski ultrazvuk

Rupturirana cista žutog tijela

Lokalizirana abdominalna ili zdjelična bol koja ponekad oponaša onu kod torzije adneksa, krvarenje

Obično se pojavljuje iznenada

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz Dopplerski ultrazvuk

Upalna bolest zdjelice (u trudnoći rijetka)

Iscjedak iz cerviksa, jaka osjetljivost u području adneksa

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz briseve cerviksa za uzgoj uzročnika u kulturi

NEGINEKOLOŠKI POREMEĆAJI

Apendicitis

Obično trajna bol, osjetljivost

Moguća atipična lokalizacija (npr. desni gornji kvadrant) ili kvaliteta (blaža, grčevita, bez znakova nadražaja peritoneuma) u usporedbi s boli kod bolesnica koje nisu u drugom stanju

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz briseve cerviksa za uzgoj uzročnika u kulturi

Ultrazvuk abdomena/zdjelice

Ako su nalazi ultrazvučne pretrage nejasni, u obzir dolazi CT

Upala mokraćnog sustava

Suprapubična bol, često uz simptome od strane mokraćnog mjehura (npr. pečenje, često mokrenje)

Pretraga mokraće i urinokultura

Upalna bolest crijeva

Različita vrsta boli (grčevita do trajna) bez stalne lokalizacije; često uz proljev, koji je ponekad sluzav ili krvav

Obično postoji anamnestički podatak o bolesti

Klinička obrada, ponekad endoskopija

Opstrukcija crijeva

Kolike, povraćanje, izostanak peristaltike i flatulencije

Distendirani, timpanični abdomen

Obično anamnestički podatak o abdominalnoj operaciji (koja je uzrokovala priraslice) ili se ponekad tijekom pregleda otkriva inkarcerirana hernija

Obrada kao kod ektopične trudnoće uz briseve cerviksa za uzgoj uzročnika u kulturi

Ultrazvuk abdomena/zdjelice

Ako su nalazi ultrazvučne pretrage nejasni, u obzir dolazi CT

Gastroenteritis

Obično povraćanje i proljev

Nema znakova nadražaja peritoneuma

Klinička obrada

*β–hCG = β humani korionski gonadotropin.

Obrada

Obradom treba isključiti potencijalno ozbiljne uzroke koji se mogu liječiti (npr. rupturiranu ili nerupturiranu ektopičnu trudnoću, septični abortus, apendicitis).

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti podatke o trudnoćama i porodima kao i one o pojavi boli (iznenadno ili postupno), lokalizaciji (lokalizirana ili difuzna) te vrsti (grčevita ili tipa kolika). Anamnestički podatak o nezakonitom pokušaju pobačaja ukazuje na septični abortus, ali nepostojanje tog podatka ne isključuju ovu dijagnozu.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome od strane GI i mokraćno spolnog sustava a koji mogu ukazati na uzrok. Važni mokraćnospolni simptomi su krvarenje (ektopična trudnoća ili pobačaj); sinkopa ili prijeteća sinkopa (ektopična trudnoća); često mokrenje ili disurija (upala mokraćnog sustava) i vaginalni iscjedak uz podatak o spolnom odnosu bez zaštite (upalna bolest zdjelice). Važni GI simptomi su proljev (gastroenteritis, upalna bolest crijeva ili sindrom iritabilnog crijeva); povraćanje (uslijed mnogih poremećaja, uključujući gastroenteritis i opstrukciju crijeva) i opstipacija (opstrukcija crijeva, iritabilno crijevo ili funkcionalni poremećaj).

Ranija anamneza treba tražiti bolesti za koje se zna da uzrokuju bol u zdjelici (npr. upalnu bolest crijeva, sindrom iritabilnog crijeva, nefrolitijazu). Treba utvrditi rizične čimbenike za ektopičnu trudnoću (vidi Tablicu 2), spontani pobačaj (vidi Tablicu 3) i opstrukciju crijeva (npr. prethodne operacije abdomena, herniju).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled započinje utvrđivanjem vitalnih znakova, osobito vrućice i znakova hipovolemije (hipotenzija, tahikardija).

TABLICA 2

NEKI RIZIČNI ČIMBENICI ZA NASTANAK EKTOPIČNE TRUDNOĆE

Anamnestički podatak o spolnoj bolesti ili upalnoj bolesti zdjelice

Pušenje cigareta

Korištenje intrauterinog uloška (spirale)

Dob >35 god.

Prethodna operacija abdomena (osobito jajovoda)

Korištenje lijekova za plodnost ili metoda potpomognute reprodukcije

Prethodna ektopična trudnoća

TABLICA 3

NEKI RIZIČNI ČIMBENICI ZA SPONTANI POBAČAJ

Dob >35 god.

Anamnestički podatak o prethodnom spontanom pobačaju

Pušenje cigareta

Uživanje raznih tvari (npr. kokaina, alkohla, visokih doza kofeina)

Poremećaji maternice (npr. lejomiom, priraslice)

Obrada se usmjerava na pregled abdomena i zdjelice. Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, znakovima nadražaja peritoneuma (tvrdoću, defans, bol pri otpuštanju) uz otkrivanje veličine maternice, te se perkutira zbog otkrivanja timpanizma. Uz pomoć Dopplerske sonde se provjerava akcija fetalnog srca.

Ginekološki pregled obuhvaća pregled cerviksa na kojem se traži iscjedak, dilatacija i krvarenje. Ako postoji iscjedak, treba uzeti uzorak za uzgoj uzročnika u kulturi. Krv i ugrušci se nježno odstranjuju iz forniksa rodnice. Bimanualnim pregledom se provjerava bolnost cerviksa pri pokretanju, postojanje masa ili bolnosti adneksa te veličina maternice.

TUMAČENJE NALAZA

Neki nalazi ukazuju na uzroke zdjelične boli, ali nemaju uvijek dijagnostičku vrijednost (vidi Tablicu 1).

U svih žena koje u ranoj trudnoći dolaze zbog bolova u zdjelici, treba isključiti najopasniji uzrok–ektopičnu trudnoću–bez obzira na sve druge nalaze. U obzir uvijek treba uzeti i neporodničke uzroke zdjelične boli (npr. akutni apendicitis) te ih treba obraditi na isti način kao kod žena koje nisu u drugom stanju.

Kao i u svakog bolesnika, zabrinjavaju nalazi nadražaja peritoneuma (žarišna bol, defans, bol pri otpuštanju, tvrdoća). Glavni mogući uzroci su apendicitis, rupturirana ektopična trudnoća te ponekad rupturirana cista jajnika. Međutim, izostanak peritonealnog nadražaja ne isključuje ove bolesti te je potrebno biti sumnjičav.

Bol praćena krvarenjem ukazuje na spontani pobačaj ili ektopičnu trudnoću. Otvoreno cervikalno ušće ili istiskivanje tkiva kroz cerviks jako ukazuje na započeti, nepotpuni ili potpuni abortus. Vrućica, tresavica i gnojni iscjedak ukazuju na septični pobačaj (osobito u bolesnica s anamnestičkim podatkom o instrumentalnom zahvatu na uterusu ili pokušaju nezakonitog prekida trudnoće). Upalna je bolest zdjelice za vrijeme trudnoće rijetka, ali moguća.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Hemodinamska nestabilnost (hipotenzija, tahikardija ili oboje)
  • Sinkopa ili prijeteća sinkopa
  • Znakovi nadražaja peritoneuma (tvrdoća, defans ili bol pri otpuštanju)
  • Vrućica, tresavica i gnojni iscjedak iz rodnice
  • Krvarenje

PRETRAGE

Ako se sumnja da je uzrok boli u zdjelici porodnički, treba izmjeriti β–hCG, odrediti KKS, krvnu grupu i Rh faktor. Ako je bolesnica hemodinamički nestabilna (s hipotenzijom, trajnom tahikardijom ili oboje), treba učiniti reakcije kompatibilnosti krvi i odrediti razinu fibrinogena, razgradnih produkata fibrina te PV i PTV.

Za potvrđivanje intrauterine trudnoće izvodi se ultrazvuk zdjelice. Međutim, izvođenje ultrazvučne pretrage se može i mora odgoditi u hemodinamički nestabilne bolesnice s pozitivnim testom na trudnoću, s obzirom na vrlo veliku vjerojatnost ektopične trudnoće ili spontanog pobačaja s krvarenjem. I transabdominalna i transvaginalna ultrazvučna pretraga se izvode prema potrebi. Ako je uterus prazan a iz njega nije istisnuto nikakvo tkivo, postavlja se sumnja na ektopičnu trudnoću. Ako se Dopplerskim ultrazvukom pokaže da dotoka krvi u adneksa nema ili da je smanjen, postavlja se sumnja na torziju adneksa (jajnika). Međutim, ovaj nalaz nije uvijek prisutan jer može doći do spontane detorzije.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok. Ako se potvrdi ektopična trudnoća, a nije došlo do rupture, često dolazi u obzir primjena metotreksata; može se učiniti salpingotomija ili salpingektomija. Ako je ektopična trudnoća rupturirala ili ako krvari, treba hitno učiniti laparoskopiju ili laparotomiju.

Liječenje spontanog pobačaja ovisi o uzroku pobačaja i bolesničinoj hemodinamskoj stabilnosti. Prijeteći pobačaji se liječe konzervativno, uz peroralnu primjenu analgetika. Započeti, inkompletni, i zadržani pobačaji se liječe lijekovima poput mizoprostola, ili kirurški, evakuacijom uterusa nakon dilatacije cervikalnog kanala. Septični pobačaji se liječe evakuacijom uterusa uz iv. primjenu antibiotika.

Ženama s Rh negativnom krvlju u slučaju krvarenja ili ektopične trudnoće treba dati Rh0(D) imuni globulin.

Rupturirane ciste žutog tijela i degeneracija mioma maternice se liječe konzervativno, uz peroralnu primjenu analgetika.

Liječenje torzije adneksa je kirurško; ako je tkivo jajnika održano izvodi se ručna detorzija, a ako je jajnik infarciran i nekrotičan izvodi se ovariektomija ili salpingektomija.

NAJVAŽNIJE

  • Kliničari trebaju uvijek misliti na ektopičnu trudnoću.
  • U obzir treba uzeti i neporodničke uzroke; akutni se abdomen može razviti i u trudnoći.
  • Ako se ne utvrdi jasni porodnički uzrok, obično je potrebno učiniti pretragu ultrazvukom.
  • Na septični abortus se posumnja kad postoji anamnestički podatak o nedavnom instrumentalnom zahvatu na uterusu ili induciranom pobačaju.
  • Ako postoji krvarenje, određuje se Rh faktor, a svim Rh negativnim ženama se daje Rh0(D) imuni globulin.