Čvorovi u dojci

Čvor u dojci bolesnica može slučajno ili prilikom samopregleda otkriti sama, ili ga može otkriti kliničar prilikom rutinskog tjelesnog pregleda. Čvorovi mogu biti bezbolni a ponekad su praćeni iscjetkom iz bradavice ili promjenama na koži.

Etiologija

Premda je rak uzrok koji izaziva najveću bojazan, većina čvorova dojke nije zloćudna. Najčešći uzroci su

  • fibrocistične promjene
  • fibroadenomi

Fibrocistične promjene (prije, fibrocistična bolest) je sveobuhvatni naziv koji se odnosi na mastalgiju, ciste u dojci i neodređenu čvorovitost koji se mogu pojaviti zasebno ili zajedno; dojke imaju čvorastu i čvrstu konzistenciju i prilikom palpacije su često bolne. Fibrocistične promjene uzrokuju najčešće opisivane simptome od strane dojke i imaju brojne uzroke. Većina uzroka nije povezana s povećanom opasnošću od razvoja raka; u njih spadaju adenoza, proširenje izvodnih kanalića, jednostavni fibroadenomi, fibroza, mastitis, blaga hiperplazija, ciste i apokrina ili pločasta metaplazija. Drugi uzroci, osobito ako je fibrocistične promjene potrebno bioptirati, mogu malo povećati opasnost od raka dojke. Fibrocistične promjene su češće u žena s ranom menarhom i koje su prvo dijete rodile u dobi >30 god. ili su nulipare.

Fibroadenomi su tipično bezbolni čvorovi koji se pipaju kao male, glatke kuglice. Obično se razvijaju u mladih žena, često adolescentica i mogu se zamijeniti s rakom, premda su dobroćudni i dobro ograničeni i pokretni. Čini se kako jednostavni fibroadenomi ne povećavaju opasnost od razvoja raka dojke; složeni fibroadenomi mogu opasnost malo povećati.

Hormonske promjene mogu uzrokovati predmenstrualne cikličke simptome od strane dojke, poput povećanja, neugode i osjetljivosti.

Infekcije dojke (mastitis) uzrokuju bol, crvenilo i edem; apsces stvara neupadljivu masu. Infekcije su izrazito rijetke, osim u babinju (nakon poroda) ili nakon penetrirajuće ozljede. Mogu se pojaviti nakon kirurškog zahvata na dojci. Puerperalni mastitis (obično je uzročnik Staphylococcus aureus) može izazvati proširenu upalu i jaku bol u dojci, ponekad uz stvaranje apscesa. Ako do infekcije dođe u drugim okolnostima, odmah se mora tragati za podležećim rakom.

Galaktocele je okrugla, lako pomična, mlijekom ispunjena cista koja se obično pojavljuje 6 do 10 mj. nakon prestanka dojenja. Takve ciste se rijetko inficiraju.

Rak različitog oblika se može očitovati u obliku čvora. Oko 5% bolesnica osjeća bol.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti pitanja o tome kako dugo čvor postoji, te da li se pojavljuje i povlači i da li je bolan. Treba pitati o prijašnjim pojavama čvorova i o njihovoj obradi.

Osvrt na druge organske sustave treba utvrditi postoji li iscjedak iz dojke, te ako postoji, je li proziran, mliječan ili krvav. Treba tražiti simptome uznapredovale zloćudne bolesti (npr. mršavljenje, malaksalost, bol u kostima).

Ranija anamneza treba obuhvatiti čimbenike rizika za razvoj raka dojke, uključujući prethodnu dijagnozu raka i podatke o zračenju prsnog koša prije 30. god. (npr. zbog Hodgkinova limfoma). Obiteljska anamneza treba obuhvatiti postojanje raka dojke u rođakinja iz 1. koljena (majka, sestra, kćer) te, ako je obiteljska anamneza pozitivna, da li je osoba nosilac jednog od 2 poznata gena za rak dojke, BRCA1 ili BRCA2.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled se usmjerava na dojku i okolno tkivo. Na dojci se traže kožne promjene iznad područja čvora i postojanje bilo kakvog iscjetka na bradavicu. Kožne promjene obuhvaćaju crvenilo, naglašenje normalnog kožnog crteža i naznake edema što se ponekad naziva peau d’orange (kožom poput narančine kore). Opipava se veličina, bolnost i konzistencija čvora (odnosno je li mekan ili tvrd, gladak ili nepravilan) kao i pokretljivost (da li se čini pokretan ili je fiksiran za stijenku prsnog koša). Palpiraju se pazušna, supraklavikularna i infraklavikularna područja u potrazi za masama i povećanim limfnim čvorovima.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Čvor fiksiran za kožu ili stijenku prsnog koša
  • Nepravilni, poput kamena tvrdi čvor
  • Nabiranje kože
  • Nejasno ograničeni ili fiksirani pazušni limfni čvorovi
  • Krvavi iscjedak iz bradavice

TUMAČENJE NALAZA

Bolni, osjetljivi čvorovi gumaste konzistencije u mlađih žena sa sličnim nalazima u anamnezi ukazuju na fibrocistične promjene.

Nalaz znakova za uzbunu ukazuje na rak. Međutim, očitovanja dobroćudnih i zloćudnih promjena uključujući i postojanje ili nepostojanje čimbenika rizika se prilično preklapaju. Zbog toga, a i zato što neuspjeh u prepoznavanju raka ima teške posljedice, kod mnogih je bolesnica potrebno izvođenje pretraga kojima se sigurnije isključuje rak dojke.

PRETRAGE

U početku liječnici pokušaju razlikovati solidne od cističnih promjena, jer su ciste rijetko zloćudne. Tipično se izvodi pretraga ultrazvukom. Promjene koje se doimaju cističnima se ponekad punktiraju a solidni čvorovi se pregledavaju mamografijom nakon koje se izvodi biopsija pod slikovnom kontrolom. Neki liječnici podvrgavaju sve čvorove aspiracijskoj citodijagnostici; ako se punkcijom ne dobije tekućine ili ako i nakon punkcije čvor postoji, izvodi se mamografija i slikovno praćena biopsija.

Tekućina aspirirana iz ciste se šalje na citološku analizu samo ako je krvava, ako je se dobilo vrlo malo ili ako se čvor nalazi i nakon aspiracije. Bolesnice se ponovno pregledavaju nakon 4 do 8 tj. Ako se cista više ne pipa, smatra se dobroćudnom. Ako cista recidivira, ponovno se aspirira i tekućina se šalje na citološku analizu bez obzira na njezin izgled. Kod trećeg recidiva ili zaostajanja mase nakon prvotne aspiracije (čak i ako je citološki nalaz negativan) potrebno je izvođenje biopsije.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok. Fibroadenomi se obično mogu odstraniti u lokalnoj anesteziji, no često recidiviraju. Nakon što je bolesnica imala nekoliko fibroadenoma za koje je potvrđeno da su bili dobroćudni, može se odlučiti da ih više ne odstranjuje. Za ublažavanje simptoma fibrocistične promjene mogu se primijeniti paracetamol, NSAID, vitamin E i sportski grudnjak (za smanjenje trauma).

NAJVAŽNIJE

  • Većina čvorova u dojci nije rak.
  • Kliničke osobine dobroćudnih i zloćudnih promjena se preklapaju u tolikoj mjeri da je obično potrebno poduzeti pretrage.