Disfagija

Disfagija je otežano gutanje. Ona nastaje zbog smetnji u prolazu tekuće ili krute hrane, ili oboje, iz ždrijela u želudac. Disfagiju se ne smije zamijeniti s osjećajem »knedle u grlu«, koji nije povezan s gutanjem i do kojeg dolazi bez otežanog prolaza hrane (vidi Knedla u grlu).

Komplikacije: Disfagija može dovesti do aspiracije hrane, sekreta iz usne šupljine ili oboje. Aspiracija može uzrokovati akutnu pneumoniju; recidivirajuća aspiracija može konačno dovesti do kronične plućne bolesti. Dugotrajna disfagija često dovodi do neodgovarajuće uhranjenosti i mršavljenja.

Etiologija

Disfagija se dijeli u orofaringealnu i ezofagealnu, ovisno o tome na kojem mjestu do nje dolazi.

Orofaringealna disfagija: Orofaringealna disfagija je otežani prolazak hrane iz orofarinksa u jednjak; ona nastaje zbog poremećene funkcije proksimalno od jednjaka. Bolesnici se žale da ne mogu započeti gutanje, da imaju regurgitaciju kroz nos i aspiraciju u dušnik s posljedičnim kašljem.

Orofaringealna disfagija se najčešće pojavljuje u bolesnika s neurološkim poremećajima ili mišićnim bolestima koje pogađaju skeletno mišićje (vidi Tablicu 1). Najčešći uzroci su

  • Moždani udar
  • Parkinsonova bolest
  • Mijastenija gravis

Ezofagealna disfagija: Ezofagealna disfagija je otežani prolazak hrane kroz jednjak. Nastaje ili zbog poremećaja motiliteta ili zbog mehaničke opstrukcije (vidi Tablicu 2). Najčešći uzroci su

  • Ahalazija
  • Prsten ili mreža u donjem dijelu jednjaka
  • Suženje kao posljedica djelovanja želučane kiseline

TABLICA 1

NEKI UZROCI OROFARINGEALNE DISFAGIJE

Mehanizam nastanka

Primjeri

Neurološki

Moždani udar

Parkinsonova bolest

Multipla skleroza

Neke bolesti motornog neurona (amiotrofična lateralna skleroza, progresivna bulbarna paraliza, pseudobulbarna paraliza)

Bulbarni poliomijelitis

Mišićni

Mijastenija gravis

Dermatomiozitis

Mišićna distrofija

Krikofaringealna nekoordinacija

TABLICA 2

NEKI UZROCI EZOFAGEALNE DISFAGIJE

Mehanizam nastanka

Primjeri

Poremećaj motiliteta

Ahalazija

Difuzni spazam jednjaka

Sistemska skleroza

Eozinofilni ezofagitis

Mehanička opstrukcija

Suženje kao posljedica djelovanja želučane kiseline

Rak jednjaka

Prsteni u donjem dijelu jednjaka

Pritisak izvana (npr. uslijed povećanja lijevog atrija, aneurizme aorte, aberantne potključne arterije [dysphagia lusoria], substernalne štitnjače, egzostoze u području vrata i tumora u prsištu)

Gutanje kaustičnih tvari

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza započinje s trajanjem simptoma i brzinom nastanka. Bolesnik treba opisati koja hrana uzrokuje tegobe te gdje ima osjećaj da je poremećaj smješten. Posebno se pita da li bolesnik ima poteškoće pri gutanju krute ili tekuće hrane ili oboje; da li mu hrana izlazi na nos, ima li pojačanu salivaciju ili mu hrana ispada iz usta, te da li za vrijeme obroka kašlje ili se guši.

Osvrt na druge organske sustave se treba usmjeriti na simptome koji ukazuju na neuromuskularne, probavne i vezivnotkivne bolesti i na postojanje komplikacija. Važni neuromuskularni simptomi su slabost i lako zamaranje, poremećaj držanja tijela i ravnoteže, drhtavica i poteškoće pri govoru. Važni probavni simptomi su žgaravica i drugi neugodni osjeti u prsištu koji ukazuju na refluks. Simptomi bolesti vezivnog tkiva obuhvaćaju bol u mišićima i zglobovima, Raynaudov sindrom i kožne promjene (npr. osip, edem, zadebljanje).

Ranija anamneza treba utvrditi poznate bolesti koje mogu uzrokovati disfagiju (vidi Tablice 1 i 2).

FIZIKALNI PREGLED

Pregled se usmjerava na nalaze koji ukazuju na neuromuskularne, probavne i vezivnotkivne bolesti i na postojanje komplikacija.

Općim pregledom treba utvrditi stanje uhranjenosti (uključujući i tjelesnu težinu). Potpuni neurološki pregled je od osnovne važnosti, uz obraćanje pažnje na drhtavicu u mirovanju, moždane živce (uz napomenu da refleks gutanja može i normalno biti odsutan zbog čega ovaj znak nije dobar pokazatelj disfunkcije gutanja) i mišićnu snagu. Bolesnike koji opisuju lako zamaranje treba promatrati prilikom izvođenja ponavljanih pokreta (npr. treptanja, brojanja na glas) zbog brzog usporenja tih pokreta. Treba uočiti bolesnikovo držanje (stav tijela) i ispitati ravnotežu. Koža se pregledava tražeći znakove osipa i zadebljanja ili promjena teksture, osobito na vrhovima prstiju. Na mišićima se traže znakovi atrofije i fascikulacija, kao i osjetljivost. Na vratu se traže znakovi povećanja štitnjače ili druge mase.

TUMAČENJE NALAZA

Disfagija do koje dolazi uz akutni neurološki poremećaj je vjerojatno rezultat tog poremećaja, novonastala disfagija u bolesnika s ustaljenom neurološkom bolešću može imati drugu etiologiju. Disfagija samo krute hrane ukazuje na mehaničku opstrukciju; međutim, tegoba pri gutanju i krute i tekuće hrane nije specifična. Pojačana salivacija i ispadanje hrane iz usta tijekom obroka ili regurgitacija kroz nos ukazuju na orofaringealni poremećaj. Regurgitacija male količine hrane prilikom pritiska na lateralnu stranu vrata je praktični dijagnostički znak divertikula ždrijela.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Simptomi potpune opstrukcije (npr. salivacija, potpuna nemogućnost gutanja)
  • Disfagija koja dovodi do mršavljenja
  • Novonastali žarišni neurološki ispad, osobito bilo koji objektivni znak slabosti

TABLICA 3

NEKI KORISNI NALAZI KOD DISFAGIJE

Nalaz

Mogući uzrok

Tremor, ataksija, poremećaj ravnoteže

Parkinsonova bolest

Žarišno lako zamaranje, osobito mišića lica

Mijastenija gravis

Mišićna fascikulacija, atrofija, slabost

Bolest motornog neurona, miopatija

Brzo progresivna, trajna disfagija bez neuroloških ispada

Opstrukcija jednjaka, vjerojatno rak

Simptomi refluksa

Suženje kao posljedica djelovanja želučane kiseline

Povremena disfagija

Prsten u donjem dijelu jednjaka ili difuzni spazam jednjaka

Spora progresija (mjesecima do godinama) disfagije od krute do tekuće hrane, ponekad uz noćnu regurgitaciju

Ahalazija

Masa na vratu, povećanje štitnjače

Pritisak izvana

Mutni, eritematozni osip, mišićna osjetljivost

Dermatomiozitis

Raynaudov sindrom, artralgije, zatezanje kože/kontrakture prstiju

Sistemska skleroza

Kašalj, dispneja, kongestija pluća

Aspiracija u pluća

Bolesnik koji se žali da ne može potisnuti hranu iz usta ili da ima osjećaj kako se hrana zalijepila u donjem dijelu jednjaka obično je u pravu glede lokalizacije promjene; osjećaj disfagije u gornjem dijelu jednjaka je manje specifičan.

Mnogi nalazi ukazuju na specifični poremećaj (vidi Tablicu 3) ali je osjetljivost i specifičnost različita te stoga nije moguće isključiti pojedini uzrok; međutim, prema nalazima se može usmjeriti izvođenje pretraga.

PRETRAGE

Potrebno je učiniti pretragu pomoću barijevog kontrasta (solidnim bolusom, obično tabletom). Ako se na ovaj način pokaže opstrukcija, potrebno je učiniti endoskopiju (i po mogućnosti biopsiju) kako bi se isključila zloćudna bolest. Ako pretraga pomoću barija ukazuje na poremećaj motiliteta, potrebno je učiniti pretrage motiliteta jednjaka. Druge pretrage na specifične uzroke se izvode ovisno o nalazima.

Liječenje

Liječenje se usmjerava na specifični uzrok. Ako dođe do potpune opstrukcije, od osnovne je važnosti hitna endoskopija gornjeg probavnog sustava. Ako se pronađe suženje, prsten ili mreža, izvodi se pažljiva endoskopska dilatacija. Tijekom oporavka, bolesnicima s orofaringealnom disfagijom može koristiti obrada specijalista u rehabilitaciji. Ponekad bolesnicima koristi promjena položaja glave tijekom hranjenja, jačanje mišića gutanja, izvođenje vježbi kojima se poboljšava položaj bolusa hrane u ustima ili vježbi jačanja i koordinacije mišića jezika. Bolesnicima s teškom disfagijom i recidivirajućom aspiracijom može biti potrebna gastrostoma.

NAJVAŽNIJE

  • Disfagija se dijeli na orofaringealnu i ezofagealnu.
  • Bolesnici s orofaringealnom disfagijom se tuže na tegobe pri početku gutanja, regurgitaciju kroz nos i aspiraciju u dušnik praćenu kašljem.
  • Bolesnici s ezofagealnom disfagijom se tuže na tegobe pri prolasku hrane kroz jednjak.
  • Svim bolesnicima koji se tuže na ezofagealnu disfagiju treba učiniti endoskopiju gornjeg probavnog sustava kako bi se isključila zloćudna bolest.
  • Ako je nalaz endoskopije uredan, treba učiniti biopsiju kako bi se isključio eozinofilni ezofagitis.
  • Liječenje se usmjerava na uzrok.