Dismenoreja

Dismenoreja je bol iz maternice u vrijeme oko menstruacije. Bol se može pojaviti istovremeno s menstruacijom ili joj prethoditi za 1 do 3 dana. Vrhunac doseže 24 h nakon početka krvarenja te slabi nakon 2 do 3 dana. Obično je oštra, ali može biti grčevita, bubnjajuća ili stalna i tupa; može se širiti u noge. Često je praćena glavoboljom, mučninom, opstipacijom ili proljevom, križoboljom i čestim mokrenjem; ponekad dolazi do povraćanja. Simptomi premestrualnog sindroma se mogu pojaviti za vrijeme dijela ili čitavog trajanja menstruacije. Ponekad dolazi do izbacivanja ugrušaka ili odljeva endometrija.

Etiologija

Dismenoreja može biti

  • Primarna (češća)
  • Sekundarna (uzrokovana poremećajima zdjelice)

Primarna dismenoreja:

Simptomi se ne mogu objasniti strukturnim ginekološkim poremećajima. Smatra se da bol nastaje zbog kontrakcija maternice i ishemije, vjerojatno posredstvom prostaglandina i drugih upalnih posrednika koji se stvaraju u sekretornom endometriju, te možda u povezanosti s dugotrajnim kontrakcijama maternice i smanjenim dotokom krvi u miometrij. Čimbenici koji doprinose možda su istjecanje menstruacijskog tkiva kroz cerviks, usko cervikalno ušće, malpozicija maternice, nedostatak tjelovježbe i anksioznost povezana s menstruacijom. Praktički se beziznimno pojavljuje u ovulacijskim ciklusima. Čimbenici rizika za izraženije simptome su rana dob menarhe, duga ili obilna menstruacijska krvarenja, pušenje i dismenoreja u obiteljskoj anamnezi.

Primarna dismenoreja obično započinje u adolescenciji a s vremenom i nakon trudnoće slabi.


Sekundarna dismenoreja:

Simptomi su uzrokovani zdjeličnim poremećajima. Česti uzroci su

  • Endometrioza (najčešći uzrok)
  • Adenomioza
  • Fibromi (lejomiomi, fibromiomi, op.prev.)

Rjeđi uzroci su prirođene malformacije, ciste i tumori jajnika, upalna bolest zdjelice, zdjelična kongestija i bakreni intrauterini ulošci (IUD).

Kod rijetkih žena do boli dolazi kad maternica pokušava istisnuti tkivo kroz iznimno usko cervikalno ušće (uslijed konizacije učinjene hladnim nožem ili električnom omčom [LEEP], kriokauterizacije ili termokauterizacije). Bol ponekad potječe od submukoznog mioma na peteljci ili endometralnog polipa koji se istiskuje kroz cerviks.

Sekundarna dismenoreja obično započinje u odrasloj dobi, osim ukoliko nije uzrokovana prirođenim malformacijama.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti cjelokupnu menstruacijsku anamnezu, uključujući početak menstruacije, trajanje i količinu krvarenja, razdoblja između menstruacija i njihovu različitost te povezanost menstruacije sa simptomima. Kliničari trebaju pitati u kojoj su životnoj dobi simptomi započeli, kakvi su i koliko su jaki, o čimbenicima koji ublažavaju ili pojačavaju simptome, do koje mjere simptomi ometaju svakodnevne aktivnosti te o postojanju boli nevezane za menstruaciju.

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti prateće simptome poput cikličke mučnine, povraćanja, napuhnutosti, proljeva i zamora. Spolna anamneza treba sadržavati učinak kontraceptiva na bol te prethodnu ili trenutnu anamnezu spolnog zlostavljanja.

Ranija anamneza treba utvrditi poznate uzroke, uključujući endometriozu, adenomiozu ili miome. Treba utvrditi način kontracepcije, posebno pitajući o korištenju IUDa.

FIZIKALNI PREGLED

Ginekološki pregled se usmjerava na otkrivanje uzroka sekundarne dismenoreje. Na vagini, vulvi i cerviksu se traže promjene i mase koje vire kroz cervikalno ušće. Palpacijom se provjerava širina cervikalnog ušća, prolabirani polipi, mase u maternici ili adneksima, zadebljanje rektovaginalnog septuma, induracija Douglasovog prostora i čvorasta zadebljanja uterosakralnog ligamenta.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Nova ili iznenadna bol
  • Bol koja nije recidivirajuća
  • Vrućica
  • Vaginalni iscjedak

TUMAČENJE NALAZA

Znakovi za uzbunu ukazuju kako je uzrok zdjelične boli neki drugi, a ne dismenoreja.

Na primarnu dismenoreju se posumnja ako su simptomi započeli ubrzo nakon menarhe ili u adolescenciji.

Na sekundarnu dismenoreju se posumnja ako su simptomi započeli nakon adolescencije, i u bolesnica s poznatim uzrocima, uključujući adenomiozu, miome, usko cervikalno ušće, masu koja protrudira kroz cervikalno ušće ili, osobito endometriozu.

Mogućnost postojanja endometrioze se razmatra u bolesnica s adneksalnim masama, zadebljanjem rektovaginalnog septuma, induracijom Douglasovog prostora, čvorastim zadebljanjem uterosakralnog ligamenta ili, ponekad, nespecifičnim promjenama vagine, vulve ili cerviksa.

PRETRAGE

Pretrage su usmjerene na isključivanje postojanja strukturnih ginekoloških poremećaja. Većini bolesnica treba učiniti

  • Pretragu na trudnoću
  • Ultrazvuk zdjelice

Intrauterina i ektopična trudnoća se isključuje pretragom na trudnoću. Ako se sumnja na upalnu bolest zdjelice, učini se uzgoj uzročnika u kulturi obrisaka cerviksa.

Ultrazvuk zdjelice ima veliku osjetljivost za otkrivanje masa u zdjelici, poput mioma, endometrioze i adenomioze. Ako je ishod nejasan a simptomi i dalje traju, rade se druge pretrage. Za otkrivanje endometralnih polipa, submukoznih mioma ili prirođenih malformacija se može učiniti histerosalpingografija ili sonohisterografija. Za otkrivanje drugih poremećaja, uključujući prirođene malformacije ili za dodatno razjašnjavanje poremećaja, u slučaju planiranja kirurškog zahvata, može se učiniti MR. Ako su ishodi ovih pretraga nejasni, može se učiniti histeroskopija ili laparoskopija.

Liječenje

Osnovne bolesti se liječe. Simptomatsko liječenje započinje s odgovarajućim odmorom i spavanjem te redovitom tjelovježbom. Moguće učinkovitima se smatra prehrana siromašna mastima uz dodatak ϖ–3 masnih kiselina, lanenih sjemenki, magnezija, vitamina E, cinka i vitamina B1. Žene s primarnom dismenorejom se treba uvjeriti kako ne postoje primarni ginekološki poremećaji.

Ako bol i dalje traje, pokušava se s primjenom tipičnih prostaglandinskih inhibitora poput NSAIDa. S primjenom NSAIDa se obično počinje 24 do 48 h prije početka menstruacije i nastavlja 1 do 2 dana nakon početka menstruacije. Ako je NSAID neučinkovit, savjetuje se supresija ovulacije oralnim kontraceptivom s niskom dozom estrogena i gestagenom. Druge hormonske tvari, poput danazola, gestagena (npr. levonorgestrela, etonogestrela, depo medroksiprogesteron acetata), agonista gonadotropinotpuštajućeg hormona ili progesteronskih IUDa mogu ublažiti simptome dismenoreje.

Ponekad je korisna hipnoza. Može biti potrebna periodična dodatna primjena analgetika. Predloženi načini liječenja koji ne obuhvaćaju lijekove a koji nisu dobro proučeni su akupunktura, akupresura, kiropraktika i transkutana električna stimulacija živaca.

Kod neizdržive boli nepoznatog porijekla, može pomoći presakralna naurotomija i razdvajanje sakrouterinih ligamenata.

NAJVAŽNIJE

  • Dismenoreja je u većini slučajeva primarna.
  • Potrebno je isključiti osnovne strukturne promjene zdjelice.
  • Pretrage obično započinju ultrazvukom.