Dispepsija

Dispepsija je osjećaj boli ili neugode u gornjem dijelu trbušne šupljine koji često recidivira. Može se opisati izrazima loša probava, napuhnutost, brzo zasićenje hranom, postprandijalna punoća, osjećaj nagrizanja ili pečenja.

Etiologija

Uzroci dispepsije su brojni (vidi Tablicu 1). Najčešći su:

  • Propisani lijekovi ili oni koji se kupuju bez recepta
  • Promjene povezane s želučanom kiselinom (npr. gastroezofagealni refluks, vrijedovi
  • Funkcionalna dispepsija
  • Usporeno pražnjenje želuca (npr. gastropareza uslijed dijabetesa, virusne infekcije, lijekovi)

Mnogi bolesnici obradom pokazuju promjene (npr. duodenitis, piloričku disfunkciju, Helicobacter pylori gastritis, nedostatak laktaze, kolelitijazu) koje slabo koreliraju sa simptomima (odnosno, zaliječenje bolesti ne ublažava dispepsiju).

Funkcionalna (neulkusna) dispepsija se definira postojanjem dispeptičnih simptoma u bolesnika koji tjelesnim pregledom i endoskopijom gornjeg GI sustava ne pokazuje poremećaja.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba dati jasan opis simptoma, uključujući i to jesu ili oni akutni ili kronični i recidivirajući. Drugi elementi su vremensko pojavljivanje i učestalost recidiva, te otežano gutanje i povezanost simptoma s obrocima ili uzimanjem lijekova. Bilježe se čimbenici koji pojačavaju simptome (osobito tjelesni napor, određena hrana ili alkohol) ili ih ublažavaju (osobito uzimanje antacidne hrane ili lijekova).

Osvrtom na druge organske sustave se traže istovremeni GI simptomi poput anoreksije, mučnine, povraćanja, hematemeze, mršavljenja te krvave ili crne (melena) stolice. Drugi simptomi su dispneja i dijaforeza.

TABLICA 1

NEKI UZROCI DISPEPSIJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Ahalazija

Sporo progresivna disfagija, ponekad noćna regurgitacija neprobavljene hrane, pritisak u prsištu

Rendgenska pretraga pomoću barijevog kontrasta

Ezofagealna manometrija

Endoskopija

Rak (npr. jednjaka, želuca)

Kronična, neodređena neugoda

Kasnije disfagija (rak jednjaka) ili brzo zasićenje hranom (rak želuca)

Mršavljenje

Endoskopija gornjeg probavnog sustava

Koronarna ishemija

Neki bolesnici s koronarnom ishemijom opisuju simptome više u smislu »napuhnutosti« ili »loše probave« nego u smislu boli u prsištu

Tegobe su moguće pri naporu, pozitivni čimbenici srčanog rizika

EKG

Srčani markeri u serumu

Ponekad ergometrija

Usporeno pražnjenje želuca (uzrokovano dijabetesom, virozom, lijekovima)

Mučnina, napuhnutost, osjećaj punoće

Scintigrafska pretraga pražnjenja želuca

Lijekovi (npr. bifosfonati, eritromicin i drugi makrolidi, antibiotici, estrogeni, željezo, NSAID, kalij)

Primjena očita iz anamneze, simptomi se podudaraju s primjenom

Klinička obrada

Spazam jednjaka

Substernalna bol u prsištu s disfagijom tekuće i solidne hrane ili bez nje

Rendgenska pretraga pomoću barijevog kontrasta

Ezofagealna manometrija

Gastroezofagealni refluks

Žgaravica, ponekad refluks kiseline ili želučanog sadržaja u usta

Simptomi se ponekad javljaju nakon lijeganja

Primjena antacida donosi olakšanje

Klinička obrada

Ponekad endoskopija

Ponekad utvrđivanje pH tijekom 24 h

Peptička ulkusna bolest

Pečenje ili nagrizajuća bol koja se ublažava primjenom antacida

Endoskopija gornjeg probavnog sustava

Ranija anamneza treba obuhvatiti poznate GI i srčane dijagnoze, srčane čimbenike rizika (npr. hipertenziju, hiperkolesterolemiju) i ishode prethodnih pretraga koje su učinjene i liječenja koja su pokušana. Anamneza o uzimanim lijekovima treba obuhvaćati one koji se propisuju na recept kao i nezakonite tvari i alkohol.

FIZIKALNI PREGLED

Pregledom vitalnih znakova treba uočiti postojanje tahikardije ili nepravilnosti pulsa.

Općim pregledom treba uočiti postojanje bljedila ili dijaforeze, kaheksije ili žutice. Abdomen se palpira u potrazi za osjetljivošću, masama i organomegalijom. Digitorektalni pregled treba učiniti kako bi se otkrilo vidljivo ili skriveno krvarenje.

TUMAČENJE NALAZA

Neki od nalaza pomažu pri postavljanju dijagnoze (vidi Tablicu 1). Zabrinutost treba izazvati bolesnik s pojedinačnim, akutnim napadom dispepsije, osobito ako su simptomi praćeni dispnejom, dijaforezom ili tahikardijom; takvi bolesnici mogu imati akutnu srčanu ishemiju. Kronični simptomi koji se pojavljuju uz napor a ublažavaju odmorom mogu predstavljati anginu.

Probavni uzroci se obično pojavljuju u obliku kroničnih tegoba. Simptomi se ponekad svrstavaju u one nalik na ulkusne, one nalik na poremećaje motiliteta ili one nalik na refluks; ova podjela ukazuje na etiologiju, ali je ne potvrđuje. Simptomi nalik na ulkusne se sastoje od boli u epigastriju, koja se javlja između obroka a djelomice ublažava hranom, antacidima ili H2 blokatorima. Simptomi nalik na poremećaje motiliteta se sastoje više od neugode nego od boli, uz rano zasićenje hranom, osjećajem punoće nakon obroka, mučninom, povraćanjem, napuhnutošću i simptomima koji se pojačavaju nakon obroka. Simptomi nalik na refluks se sastoje od žgaravice ili regurgitacije kiseline. Međutim, simptomi se često preklapaju.

Izmjenjivanje opstipacije i proljeva s dispepsijom ukazuje na sindrom iritabilnog crijeva ili na pretjeranu uporabu laksativa ili sredstava protiv proljeva koja se kupuju bez recepta.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Akutni napad praćen dispnejom, dijaforezom ili tahikardijom
  • Anoreksija
  • Mučnina ili povraćanje
  • Mršavljenje
  • Krv u stolici
  • Disfagija ili odinofagija
  • Neuspjeh liječenja blokatorima H2 ili inhibitorima protonske pumpe (IPP)

PRETRAGE

Osobe čiji simptomi ukazuju na akutnu koronarnu ishemiju, osobito one s čimbenicima rizika, treba uputiti u hitnu službu zbog hitne obrade, uključujući EKG i srčane markere.

U osoba s kroničnim nespecifičnim simptomima, rutinske pretrage obuhvaćaju KKS (za isključivanje anemije uzrokovane krvarenjem iz GI sustava) i rutinske biokemijske pretrage. Ako su nalazi poremećeni, u obzir dolaze dodatne pretrage (npr. slikovne pretrage, endoskopija). Zbog opasnosti od raka, bolesnicima starijima od 45 god. i onima s novonastalim nalazima koji spadaju u znakove za uzbunu treba učiniti endoskopiju gornjeg GI sustava. U bolesnika mlađih od 45 god. bez znakova za uzbunu, neki stručnjaci preporučuju empirijsko liječenje antisekretornim tvarima 2 do 4 tj. nakon čega u slučaju neuspjeha slijedi endoskopija. Drugi preporučuju probir na infekciju H. pylori pomoću urea izdisajnog testa ili pretrage stolice. Međutim, prilikom objašnjavanja simptoma treba biti oprezan pri tumačenju nalaza H. pylori ili drugih nespecifičnih nalaza.

Ezofagealna manometrija i određivanje pH su indicirani ako simptomi refluksa traju i nakon endoskopije gornjeg GI sustava i nakon liječenja s IPP od 2 do 4 tj.

Liječenje

Specifične bolesti se liječe. Bolesnici u kojih nije pronađena osnovna bolest se neko vrijeme promatraju, a zatim im se objasni o čemu se radi. Simptomi se liječe pomoću IPP, H2 blokatora ili citoprotektivnog sredstva (vidi Tablicu 2). U bolesnika s dispepsijom nalik na poremećaje motiliteta se može pokušati s primjenom prokinetičkih lijekova (npr. metoklopramida, eritromicina) u obliku tekuće suspenzije. Međutim, nema jasnih dokaza kako primjena jedne vrste lijekova kod specifične skupine simptoma (npr. refluksnih naprama motilitetnih) čini razliku. Mizoprostol i antikolinergici nisu učinkoviti kod funkcionalne dispepsije. Korisni mogu biti lijekovi koji mijenjaju osjetnu percepciju (npr. triciklički antidepresivi).

TABLICA 2

NEKI UZROCI DISPEPSIJE

Lijek

Uobičajeno doziranje

Napomene

INHIBITORI PROTONSKE PUMPE

Esomeprazol

Lansoprazol

Omeprazol

Pantoprazol

Rabeprazol

40 mg 1×/dan

30 mg 1×/dan

20 mg 1×/dan

40 mg 1×/dan

20 mg 1×/dan

Kod dugotrajne primjene, povišenje razina gastrina, ali nema dokaza kako to uzrokuje displaziju ili rak

Može uzrokovati abdominalnu bol i proljev

BLOKATORI H2 RECEPTORA

Cimetidin

Famotidin

Nizatidin

Ranitidin

800 mg 1×/dan

40 mg 1×/dan

300 mg 1×/dan

300 mg 1×/dan

ili 150 mg 2×/dan

Niže doze u starijih bolesnika

Uz cimetidin a u manjoj mjeri i druge lijekove, slabiji antiandrogeni učinci, te rjeđe, erektilna disfunkcija

Također, usporeni metabolizam lijekova metaboliziranih pomoću enzimskog sustava citokroma P450 (npr. fenitoina, varfarina, diazepama)

Može uzrokovati opstipaciju ili proljev

CITOPROTEKTIVNE TVARI

Sukralfat

1 g po. 4 ×/dan

Rijetko opstipacija

Može se vezati za druge lijekove i ometati apsorpciju

Cimetidin, ciprofloksacin, digoksin, norfloksacin, ofloksacin i ranitidin se ne bi smjelo uzimati 2 h prije ili nakon uzimanja sukralfata

NAJVAŽNIJE

  • U bolesnika s akutnom »napuhnutošću« postoji mogućnost koronarne ishemije.
  • Endoskopija je indicirana u osoba starijih od 45 god. ili sa znakovima za uzbunu.
  • Empirijsko liječenje blokatorom kiseline je razumno rješenje u osoba mlađih od 45 god. a bez znakova za uzbunu. Ako liječenje ne dovede do poboljšanja za 2 do 4 tj., potrebna je dodatna obrada.