Dispneja

Dispneja je otežano disanje. Bolesnici je osjećaju i opisuju na različite načine, ovisno o uzroku.

Patofiziologija

Premda je dispneja relativno česta tegoba, patofiziologija »otežanog disanja« nije do kraja razjašnjena. Za razliku od drugih vrsta štetnih stimulusa, ne postoje specijalizirani »receptori za dispneju«.

Osjećaj dispneje vjerojatno nastaje uslijed složenih međudjelovanja stimulacije kemoreceptora, mehaničkih poremećaja disanja i percepcije ovih poremećaja od strane SŽSa. Neki su neravnotežu između neurološke stimulacije i mehaničkih promjena u plućima i stijenci prsnog koša nazvali neuromehaničkim razilaženjem.

Etiologija

Dispneja ima mnoge plućne, srčane i druge uzroke, koji se razlikuju po brzini nastanka (vidi Tablicu 1).

Općenito, najčešći su uzroci tipično

  • Astma
  • Pneumonija
  • KOPB
  • Miokardijalna ishemija
  • Loša tjelesna kondicija

Najčešći uzrok dispneje u osoba s kroničnim plućnim ili srčanim poremećajima je

  • Egzacerbacija osnovne bolesti

Međutim, u takvih se bolesnika također može naglo razviti neka druga bolest (npr. bolesnik s dugogodišnjom astmom može imati IM, a bolesnik sa zatajenjem srca može dobiti pneumoniju).

TABLICA 1

NEKI UZROCI DISPNEJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

AKUTNA (RAZVIJA SE ZA NEKOLIKO MINUTA)

Plućni uzroci

Pneumotoraks

Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, oslabljeni dišni zvukovi, hiperrezonancija pri perkusiji

Može nastati nakon ozljede ili spontano (osobito u visokih, mršavih bolesnika i bolesnika s KOPB)

RTG prsišta

Plućna embolija

Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, tahikardija

Često rizični čimbenici za plućnu emboliju (npr. rak, imobilizacija, DVT, trudnoća, primjena oralnih kontraceptiva ili drugih lijekova koji sadrže estrogen, nedavna operacija ili hospitalizacija, obiteljska anamneza)

CTangiografija ili V/Q scintigrafija

Dopplerska ili duplex pretraga ekstremiteta pokazuje pozitivne nalaze DVT

Astma, bronhospazam ili reaktivna bolest dišnih putova

Zviždanje i otežano disanje koje nastaje spontano ili nakon izlaganja specifičnim stimulusima (npr. alergenu, infekciji gornjeg dišnog sustava, hladnoći, tjelovježbi)

Može postojati paradoksalni puls

Često u anamnezi reaktivna bolest pluća

Klinička obrada

Ponekad testovi plućne funkcije ili mjerenje maksimalnog protoka uz krevet bolesnika

Udahnuće stranog tijela

Nagla pojava kašlja ili stridora u bolesnika (tipično dojenčeta ili malog djeteta) bez infekcije gornjih dišnih putova ili konstitucionalnih simptoma

RTG prsišta u inspiriju i ekspiriju

Ponekad bronhoskopija

Toksično oštećenje dišnih putova (npr. udahnuće klora, vodikovog sulfida)

Nagla pojava nakon profesionalnog izlaganja ili nepravilnog korištenja sredstava za čišćenje

Udahnuće obično očito iz anamneze

RTG prsišta

Ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi, promatranje zbog utvrđivanje težine

Srčani uzroci

Akutna miokardijalna ishemija ili infarkt

Substernalni pritisak u prsištu sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest srca

EKG

Određivanje srčanih enzima

Disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića

Nagla pojava boli u prsištu, novonastali ili glasni holosistolički šum i znakovi zatajenja srca, osobito u bolesnika s nedavnim IM

Auskultacija

Ehokardiografija

Zatajenje srca

Krepitacije, S3 galop i znakovi centralnog ili perifernog zastoja (npr. nabrekle vene vrata, periferni edem)

Dispneja prilikom ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja) ili ona koja se pojavljuje 1–2 h nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)

RTG prsišta

EKG

Mjerenje BNP

Ehokardiografija

Ostali uzroci

Paraliza ošita

Nagla pojava nakon ozljeda freničnog živca

Česta pojava dispneje prilikom ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja)

RTG prsišta

Fluoroskopska pretraga

Anksiozni poremećaj – hiperventilacija

Situacijska dispneja često praćena psihomotornim nemirom i parestezijama u prstima i oko usta

Uredni nalazi prilikom pregleda i mjerenjem pulsne oksimetrije

Klinička obrada

Dijagnoza se postavlja isključivanjem

SUBAKUTNA (RAZVIJA SE ZA NEKOLIKO SATI ILI DANA)

Plućni uzroci

Pneumonija

Vrućica, produktivni kašalj, dispneja, ponekad pleuritična bol u prsištu

Žarišni nalazi na plućima, uključujući krepitacije, oslabljene zvukove disanja i znakove konsolidacije prilikom auskultacije

RTG prsišta

Ponekad uzgoj uzročnika u kulturi uzoraka krvi i sputuma

Broj L

Egzacerbacija KOPBa

Kašalj, produktivni ili neproduktivni; zastoj zraka; disanje pomoću pomoćne muskulature ili napućenih usana

Klinička obrada

Ponekad RTG prsišta i određivanje plinova u arterijskoj krvi

Srčani uzroci

Angina ili KB

Substernalni pritisak u prsištu sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan tjelesnim naporom, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest srca

EKG

Pretrage srca uz opterećenje

Kateterizacija srca

Perikardni izljev ili tamponada

Prigušeni srčani zvukovi ili povećani srčani obris u bolesnika s čimbenicima rizika za perikardijalni izljev (npr. rakom, perikarditisom, SLE)

Moguć je paradoksalni puls

Ehokardiografija

KRONIČNI (RAZVIJA SE ZA NEKOLIKO SATI DO NEKOLIKO GODINA)

Plućni uzroci

Opstruktivna bolest pluća

Obilno pušenje u anamnezi, bačvasti prsni koš, oslabljen inspirij i ekspirij

RTG prsišta

Testovi plućne funkcije (pri početnoj obradi)

Restriktivna bolest pluća

Progresivna dispneja u bolesnika s poznatim profesionalnim izlaganjem ili neurološkom bolešću

RTG prsišta

Testovi plućne funkcije (pri početnoj obradi)

Intersticijska bolest pluća

Hropčići pri auskultaciji

CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)

Pleuralni izljev

Pleuritična bol u prsištu, muklina dijela pluća pri perkusiji uz oslabljene zvukove disanja

Ponekad u anamnezi rak, zatajenje srca, RA, SLE ili akutna pneumonija

RTG prsišta

Često CT prsišta i torakocenteza

Srčani uzroci

Zatajenje srca

Krepitacije, S3 galop i znakovi centralnog ili perifernog zastoja (npr. nabrekle vene vrata, periferni edem)

Dispneja prilikom ležanja na ravnoj podlozi (ortopneja) ili ona koja se pojavljuje 1–2 h nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)

RTG prsišta

EKG

Ehokardiografija

Stabilna angina ili KB

Substernalni pritisak u prsištu sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan tjelesnim naporom, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za koronarnu bolest srca

EKG

Pretrage srca uz opterećenje

Ponekad kateterizacija srca

Ostali uzroci

Anemija

Dispneja pri tjelesnom naporu koja progredira do dispneje u mirovanju

Uredni nalazi prilikom pregleda i mjerenja pulsne oksimetrije

Ponekad sistolički šum na srcu zbog povećanog protoka

KKS

Loša tjelesna kondicija

Dispneja samo pri tjelesnom naporu, u osoba sa sjedećim načinom života

Klinička obrada

*Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju te, ukoliko simptomi nisu očita blaga egzacerbacija poznate kronične bolesti, RTG prsišta.

BNP = moždani (Btipa) natriuretični peptid; KB = koronarna bolest, tj. bolest koronarnih arterija; DVT = duboka venska tromboza; V/Q = ventilacija/perfuzija.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje, vremenski početak (npr. nagli, postupni) te izazivajuće ili egzacerbirajuće čimbenike (npr. izlaganje alergenima, hladnoći, naporu, ležeći položaj). Izraženost se može utvrditi određivanjem razine aktivnosti koja dovodi do dispneje (odnosno, dispneja pri mirovanju je izraženija samo od dispneje pri penjanju stubama). U bolesnika s osnovnom razinom dispneje, liječnik treba zabilježiti koliko se ona promijenila od bolesnikovog uobičajenog stanja.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol ili pritisak u prsištu (plućna embolija [PE], miokardijalna ishemija, pneumonija); statički edem, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju (zatajenje srca), vrućicu, tresavicu, kašalj i stvaranje sputuma (pneumonija); stolice crne poput katrana ili obilnu menstruaciju (skriveno krvarenje koje može izazvati anemiju) te mršavljenje ili noćno znojenje (rak ili kronična infekcija pluća).

Ranija anamneza treba obuhvatiti bolesti za koje se zna da izazivaju dispneju, uključujući astmu, KOBP i bolesti srca, kao i čimbenike rizika za različite etiologije:

  • Pušenje–rak, KOPB i bolest srca
  • Obiteljsku anamnezu, hipertenziju i visoke razine kolesterola–bolest koronarnih arterija
  • Nedavnu imobilizaciju ili operaciju, nedavna daleka putovanja, rak ili čimbenike rizika za njega, ili skriveni rak, prethodnu ili obiteljsku anamnezu zgrušavanja krvi, trudnoću, primjenu oralnih kontraceptiva, bol u potkoljenici, oticanje nogu i poznatu duboku vensku trombozu (DVT)–PE

Treba ispitati o profesionalnom izlaganju štetnim tvarima (npr. plinovima, dimu, azbestu).

FIZIKALNI PREGLED

Vitalni znakovi se pregledavaju u potrazi za vrućicom, tahikardijom i tahipnejom.

Pregled se usmjerava na kardiovaskularni sustav i pluća.

Izvodi se potpuni pregled pluća, s osobitom pozornošću na inspirij i ekspirij, simetriju dišnih zvukova i postojanje krepitacija, hropaca, stridora i zvižduka. Treba tražiti znakove konsolidacije (perkutorna muklina). Vrat, supraklavikularne jame i prepone treba palpirati tragajući za limfadenopatijom.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Dispneja u mirovanju prilikom pregleda
  • Smanjena razina svijesti ili agitacija ili konfuzija
  • Korištenje pomoćne muskulature, oslabljeno disanje
  • Bol u prsištu
  • Krepitacije
  • Mršavljenje
  • Noćno znojenje

Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajenje srca).

Srčane zvukove treba auskultirati uz opažanje svih suvišnih zvukova, prigušenosti ili šumova. Ispitivanje paradoksalnog pulsa (pada sistoličkog tlaka za >12 mm Hg u inspiriju) se može učiniti pumpanjem manžete tlakomjera na 20 mm Hg iznad sistoličkog tlaka a potom polaganim ispuštanjem zraka sve dok se prvi Korotkoffljevi zvukovi ne začuju samo u ekspiriju. Dodatnim ispuštanjem zraka se bilježi vrijednost na kojoj se prvi Korotkoffljev zvuk čuje i u inspiriju i u ekspiriju. Ako razlika između vrijednosti dobivene prvim i vrijednosti dobivene drugim mjerenjem iznosi >12 mm Hg, postoji paradoksalni puls.

Treba pregledati postoji li bljedilo spojnice oka, te učiniti digitorektalni pregled i pretragu na skriveno krvarenje u stolici.

TUMAČENJE NALAZA

Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na uzrok te navode na dodatne pretrage (vidi Tablicu 1). Postoji nekoliko važnih nalaza. Zviždanje ukazuje na astmu ili KOPB. Stridor ukazuje na opstrukciju dišnih putova (npr. strano tijelo, epiglotitis, disfunkciju glasnica). Krepitacije ukazuju na zatajenje lijeve strane srca, intersticijsku plućnu bolest, te, ako su praćene znakovima konsolidacije, na pneumoniju.

Međutim, znakovi i simptomi po život opasnih stanja poput ishemije miokarda i PE mogu biti nespecifični. Nadalje, težina simptoma nije uvijek srazmjerna težini uzroka (npr. PE u zdrave osobe u dobroj kondiciji može uzrokovati samo blagu dispneju). Zbog toga treba postojati sumnjičavost glede ovih, čestih stanja. Njih je često pametno isključiti prije nego što se dispneja pripiše manje ozbiljnoj etiologiji.

Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći u procjeni opasnosti od PE (vidi i Bol u prsištu, Tablicu 2 i Sl. 1). Treba imati na umu da normalno zasićenje O2 ne isključuje PE.

Hiperventilacijski sindrom je dijagnoza koja se postavlja isključivanjem. Budući da hipoksija može izazvati tahipneju i uznemirenost, nije pametno pretpostaviti da svaka anksiozna mlada osoba koja ubrzano diše ima samo hiperventilacijski sindrom.

PRETRAGE

U svih bolesnika se treba učiniti pulsna oksimetrija kao i RTG prsišta, osim ukoliko simptomi nisu očito uzrokovani blagom ili umjerenom egzacerbacijom poznate bolesti. Primjerice, bolesnicima s astmom ili zatajenjem srca nije potrebno raditi rendgensku pretragu kod svakog recidiva, osim ukoliko klinički nalazi ne ukazuju na drugi uzrok ili na neobično težak napad. Većini odraslih osoba treba učiniti EKG kako bi se otkrila ishemija miokarda (kao i serumski markeri ako postoji ozbiljna sumnja), osim ukoliko se ishemija miokarda ne može klinički isključiti.

Bolesnicima s teškim ili sve težim disanjem treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi kako bi se točnije odredila hipoksemija, PaCO2, acidobazni poremećaji koji potiču hiperventilaciju i treba izračunati alveoloarterijski gradijent.

Bolesnicima u kojih dijagnoza nije jasna nakon rendgenske pretrage prsišta i EKGa, a koji su u umjerenoj ili velikoj opasnosti od PE (prema pravilu kliničkog predviđanja–vidi Bol u prsištu, Tablica 2) treba učiniti pretragu ventilacije/perfuzije ili CTangiografiju (vidi također Bol u prsištu, Sl. 1). Bolesnicima koji su u maloj opasnosti se može učiniti pretraga na D–dimer (kako bi se otkrio tromb); normalna razina D–dimera učinkovito otklanja sumnju na PE u bolesnika s niskim rizikom.

Kod kronične dispneje mogu biti potrebne dodatne pretrage, poput CTa, testova plućne funkcije, ehokardiografije i bronhoskopije.

Liječenje

Liječenje se sastoji od liječenja osnovne bolesti.

Hipoksemija se liječi primjenom O2 prema potrebi, kako bi se održala SaO2 >88% ili PaO2 >55 mm Hg, jer razine iznad spomenutih omogućuju odgovarajuću dopremu O2 tkivima. Razine ispod spomenutih se nalaze na strmom dijelu krivulje disocijacije O2–Hb, kod koje i mala smanjenja arterijskog tlaka O2 dovode do velikih padova zasićenja Hb. Ako postoji zabrinutost zbog moguće ishemije miokarda ili mozga, zasićenje O2 treba održavati na razini >93%.

Morfij u dozi od 0.5 do 5 mg iv. pomaže pri ublažavanju anksioznosti i neugode koja prati dispneju kod raznih stanja, uključujući IM, PE i često, terminalnu fazu bolesti. Međutim, opijati mogu biti pogubni u bolesnika s akutnim smanjenjem dopreme zraka (npr. astma, KOPB) jer suprimiraju disanje i pogoršavaju dišnu acidozu.

NAJVAŽNIJE

  • Pulsna oskimetrija je ključna sastavnica pregleda.
  • Nisko zasićenje O2 (<90%) ukazuje na znakovitu tegobu, ali je normalna saturacija ne isključuje.
  • Korištenje pomoćne muskulature, nisko zasićenje O2 ili smanjena razina svijesti zahtijeva hitnu obradu i hospitalizaciju.
  • Ishemija miokarda i PE su relativno česti, ali simptomi i znakovi mogu biti nespecifični.
  • Egzacerbacija poznatih bolesti (npr. astme, KOPB, zatajenja srca) je česta, ali se u takvih bolesnika mogu također razviti nove bolesti.