Disurija

Disurija je bolno ili neugodno mokrenje, tipično oštra bol ili osjećaj pečenja. Neke bolesti uzrokuju bol u području iznad mjehura ili perineuma (međice). Disurija je u žena iznimno česta tegoba, ali je moguća i u muškaraca, a pojavljuje se u bilo kojoj životnoj dobi.

Patofiziologija

Disurija nastaje zbog nadražaja trigonuma mjehura ili uretre. Upala ili striktura uretre uzrokuje otežani početak mokrenja i pečenje pri mokrenju; nadražaj trigonuma uzrokuje kontrakciju mjehura te često i bolno mokrenje. Disurija najčešće nastaje zbog infekcije donjeg mokraćnog sustava, ali također može biti povezana s infekcijom gornjeg mokraćnog sustava. Kod infekcija gornjeg mokraćnog sustava glavni uzrok čestog mokrenja je poremećena bubrežna sposobnost koncentracije mokraće.

Etiologija

Disurija je u pravilu posljedica upale uretre ili mjehura, premda promjene perineuma u žena (npr. uslijed vulvovaginitisa ili infekcije herpes simplex virusom) mogu biti bolne kad dođu u doticaj s mokraćom. U većini slučajeva je uzrok infekcija, ali ponekad su uzrok i neinfektivne upalne bolesti (vidi Tablicu 1).

TABLICA 1

NEKI UZROCI DISURIJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

ZARAZNE BOLESTI*

Cervicitis

Često iscjedak iz cerviksa; anamnestički podatak o spolnom odnosu bez zaštite

Pretrage na SB

Cistitis

Tipično često mokrenje, ponekad krvava mokraća ili mokraća neugodna mirisa; bolni mjehur

Klinička obrada sa ili bez pretrage mokraće, osim ukoliko ne postoje znakovi za uzbunu

Epididimoorhitis

Bolni, otečeni epididimis

Klinička obrada

Prostatitis

Povećana, bolna prostata; anamnestički često simptomi opstrukcije

Klinička obrada

Uretritis

Obično očiti iscjedak; anamnestički podatak o spolnom odnosu bez zaštite

Pretrage na SB

Vulvovaginitis

Vaginalni iscjedak, crvenilo labija i introitusa

Klinička obrada, pretraga mokraće i urinokultura za isključivanje infekcije mokraćnog sustava; u obzir dolazi i kateterizacija zbog minimalizacije zagađenja uzorka

UPALNE BOLESTI

Kontaktni iritans ili alergen (npr. spermicid, lubrikans, kondom od lateksa), strano tijelo u mjehuru, paraziti, kamenci

Anamnestički podatak o korištenju, očita vanjska upala, osobna i obiteljska anamneza

Klinička obrada, pretraga mokraće, slikovna pretraga mokraćnog sustava i zdjelice

Intersticijski cistitis

Kronični simptomi; ne nalazi se drugih, češćih uzroka

Cistoskopija

Spondiloartropatije (npr. reaktivni artritis, Behçetov sindrom)

Prethodeći probavni ili zglobni simptomi ili oboje, ponekad promjene na koži i sluznicama

Klinička obrada, pretrage na SB

OSTALE BOLESTI

Atrofični vaginitis

Postmenopauza (uključujući i nedostatak estrogena zbog lijekova, operacije ili zračenja), često dispareunija, atrofija ili crvenilo nabora rodnice, iscjedak iz rodnice

Klinička obrada

Tumori (obično rak mjehura ili prostate)

Dugotrajni simptomi, obično hematurija bez piurije ili infekcije

Cistoskopija, biopsija prostate

SB = spolna bolest (ili spolno prenosiva bolest)

*Česti uzročnici su nespolno prenosive bakterije (uglavnom Escherichia coli) i spolno prenosivi uzročnici (npr. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, herpes simplex virus).

†Znakovi za uzbunu su vrućica, bol ili osjetljivost u slabini, nedavni instrumentalni zahvat na

mokraćnom sustavu, imunokompromitirani bolesnik i poznate anomalije mokraćnog sustava.

Općenito, najčešći uzroci disurije su

  • Cistitis
  • Uretritis uslijed spolnih bolesti (SB)

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje simptoma te da li su se oni već prije pojavljivali. Važni popratni simptomi su vrućica, bol u slabini, iscjedak iz uretre ili rodnice te simptomi nadražaja mjehura (često mokrenje, potreba za mokrenjem) ili opstrukcije (teško započinjanje mokrenja, mokrenje kap po kap). Bolesnike treba upitati je li mokraća krvava, zamućena ili neugodna mirisa te kakav je iscjedak, ako postoji (npr. rijedak i vodenast ili gust i gnojan). Kliničari također trebaju pitati da li je bolesnik nedavno imalo spolni odnos bez zaštite, da li je nanosio nadražajna sredstva na perineum, bio podvrgnut instrumentalnom zahvatu na mokraćnom sustavu (npr. cistoskopiji, kateterizaciji, operaciji) ili je možda u drugom stanju (žene, op.prev.).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući bol u leđima ili zglobovima te nadražaj očiju (bolest vezivnog tkiva) i GI simptome, poput proljeva (reaktivni artritis).

Ranija anamneza treba zabilježiti prethodne mokraćne infekcije (uključujući i one u djetinjstvu) i sve poznate poremećaje mokraćnog sustava. Kao i kod svih potencijalno zaraznih bolesti, u anamnezi je važan oslabljeni imunološki sustav ili nedavna hospitalizacija.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje osvrtom na vitalne znakove, s osobitim naglaskom na postojanje vrućice.

Koža, sluznice i zglobovi se pregledavaju u potrazi za promjenama koje upućuju na reaktivni artritis (npr. konjunktivitisom, vrijedovima u ustima, vezikularnim ili krustavim promjenama na dlanovima, tabanima i oko noktiju, bolnošću zglobova). Izvodi se lumbalna sukusija za utvrđivanje osjetljivosti u području bubrega. Abdomen se palpira zbog utvrđivanja osjetljivosti u području iznad mjehura.

Žene treba ginekološki pregledati kako bi se pronašla upala ili promjene perineuma te iscjedak iz rodnice ili cerviksa. Tom prilikom treba uzeti obriske za pretrage na SB i nativni razmaz, što je bolje učiniti sada, nego prilikom 2. pregleda.

Muškarcima treba pregledati spolne organe kako bi se otkrilo promjene na penisu i iscjedak; treba pregledati donju stranu prepucija. Testisi i epididimis se palpiraju kako bi se otkrilo bol ili edem. Digitorektalnom pretragom se utvrđuje veličina, konzistencija i bolnost prostate.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Vrućica
  • Bol ili osjetljivost u slabini
  • Nedavni instrumentalni zahvat
  • Imunokompromitirani bolesnik
  • Recidivirajući napadi (uključujući česte infekcije u djetinjstvu)
  • Poznata anomalija mokraćnog sustava

TUMAČENJE NALAZA

Neki su nalazi jako sugestivni (vidi Tablicu 1). Mlada, zdrava žena s disurijom i izraženim simptomima nadražaja mjehura najvjerojatnije ima cistitis. Vidljivi iscjedak iz uretre ili cerviksa ukazuje na SB. Gusti gnojni iscjedak je obično uzrokovan gonokokima; rijetki vodenasti iscjedak je negonokoknog porijekla. Kolpitis i ulcerozne promjene uzrokovane infekcijom herpes simplex virusom su tipično očite prilikom pregleda. U muškaraca, vrlo bolna prostata ukazuje na prostatitis a osjetljivi, natečeni epididimis na epididimitis. Ostali nalazi također pomažu, ali ne moraju biti dijagnostički; npr. žena s vulvovaginitisom može također imati infekciju mokraćnog sustava ili drugi uzrok disurije.

Nalazi koji ukazuju na infekciju izazivaju veću zabrinutost u bolesnika sa znakovima za uzbunu. Vrućica, bol u slabini ili oboje, ukazuju na pijelonefritis. Anamnestički podatak o čestim infekcijama mokraćnog sustava treba pobuditi sumnju na osnovni anatomski poremećaj ili oslabljeni imunološki sustav. Infekcija nakon hospitalizacije ili instrumentalnog zahvata može ukazivati na atipičnog ili otpornog uzročnika.

PRETRAGE

Ne postoji opće prihvaćeni pojedinačni pristup. Mnogi kliničari na osnovi pretpostavke cistitisa u mladih, inače zdravih žena s klasičnom disurijom i čestim mokrenjem a bez znakova za uzbunu propisuju antibiotike bez izvođenja pretraga (ponekad čak i bez pretrage mokraće). Drugi u svakog bolesnika učine pretragu i urinokulturu čistog, srednjeg mlaza mokraće. Neki kliničari odgađaju izvođenje urinokulture sve dok se testom trakicom ne pronađu L. U žena generativne dobi, izvodi se pretraga na trudnoću (infekcija mokraćnog sustava je opasna zbog mogućnosti prijevremenih trudova ili prijevremenog pucanja plodovih ovoja). Vaginalni iscjedak treba pregledati nativnim preparatom. Mnogi kliničari rutinski uzimaju uzorke cervikalnog (u žena) ili uretralnog (u muškaraca) iscjetka za pretrage na SB (uzgoj gonokoka i klamidije ili PCR) jer mnogi zaraženi bolesnici nemaju tipičnu kliničku sliku.

Nalaz >105 bakterijskih kolonija (engl. bacteria colonyforming units = CFU)/ml ukazuje na infekciju. U bolesnika sa simptomima, ponekad na infekciju ukazuje i nalaz od 102 ili 103 CFU. L otkriveni pretragom mokraće u bolesnika sa sterilnim nalazom urinokulture nisu specifični i mogu se naći uz SB, vulvovaginitis, prostatitis, TBC, tumor ili druge uzroke. E otkriveni pretragom mokraće u bolesnika bez L u mokraći i sa sterilnom urinokulturom ukazuju na rak, kamenac, strano tijelo ili nedavni instrumentalni zahvat na mokraćnom sustavu (vidi Hematurija).

Cistoskopija i slikovne pretrage mokraćnog sustava mogu biti indicirane za dokazivanje opstrukcije, anatomskih poremećaja, raka i drugih promjena u bolesnika koji ne odgovaraju na liječenje antibioticima, onih s recidivirajućim simptomima ili hematurijom bez infekcije. Trudnice, stariji i bolesnici s dugotrajnom ili recidivirajućom disurijom zaslužuju veću pažnju i podrobnije ispitivanje.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok. Mnogi kliničari ne liječe disuriju u žene bez znakova za uzbunu, ako njezin uzrok nije očit iz pregleda i pretraga mokraće. Ako se donese odluka o liječenju, preporučuje se 3dnevno liječenje trimetoprimsulfametoksazolom, samim trimetoprimom ili fluorokinolonom. Neki kliničari muškarcima sa sličnim, neupadljivim nalazima, propisuju liječenje na osnovi pretpostavke o SB; drugi čekaju nalaze pretraga na SB, osobito u pouzdanih bolesnika.

Akutna, nepodnošljiva disurija uslijed cistitisa se može donekle ublažiti fenazopiridinom u dozi od 100 do 200 mg po. tri puta dnevno u prvih 24 do 48 h. Ovaj lijek uzrokuje crvenonarančastu obojenost mokraće; bolesnike treba upozoriti da to ne zamijene s učinkom progresije infekcije ili s hematurijom. Infekcija gornjeg mokraćnog sustava se treba liječiti antibiotikom koji je učinkovit protiv gramnegativnih uzročnika, osobito Escherichije coli i to 10 do 14 dana.

NAJVAŽNIJE

  • Disurija nije uvijek uzrokovana infekcijom mjehura.
  • U obzir dolazi SB.