Edem

Edem je oticanje mekih tkiva uslijed nakupljanja intersticijske tekućine. Tekućina je pretežno voda, ali se u slučaju infekcije ili limfatične opstrukcije može nakupljati tekućina bogata bjelančevinama ili stanicama.

Edem može biti generaliziran ili lokaliziran (npr. ograničen na pojedini ekstremitet ili njegov dio). Ponekad se razvija naglo; bolesnici opisuju da je ekstremitet naglo otekao. Edem se češće razvija postupno, počinjući s povećanjem tjelesne težine, oteklim kapcima nakon jutarnjeg buđenja i osjećajem da su cipele premalene pri kraju dana. Edem postupnog nastanka može postati masivan prije nego što bolesnik zatraži liječničku pomoć.

Sam po sebi edem ne uzrokuje brojne simptome, osim povremenog osjećaja stezanja ili punoće; ostali simptomi su obično povezani s osnovnom bolešću. Bolesnici s edemom uslijed zatajenja srca (čest uzrok) često imaju dispneju za vrijeme napora, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju. Bolesnici s edemom zbog duboke venske tromboze (DVT) često osjećaju bol.

Edem zbog povećanja ekstracelularne tekućine je često statički. Zbog toga se u pokretnih bolesnika nalazi u području potkoljenica i stopala; bolesnici koji su vezani za krevet razvijaju edem u području bedara, spolnih organa i stražnjice. Žene koje leže na jednom boku mogu razviti edem dojke na toj strani. Limfatična opstrukcija uzrokuje edem distalno od mjesta opstrukcije.

Patofiziologija

Edem nastaje zbog povećanog pomaka tekućine u intersticij ili smanjenog pomaka vode iz intersticija u kapilare ili limfne žile. Način nastanka obuhvaća jedno od sljedećeg:

  • Povećani hidrostatski tlak u kapilarama
  • Smanjeni osmotski tlak plazme
  • Povećanu propusnost kapilara
  • Opstrukciju limfatičnog sustava

Pomicanjem tekućine u intersticij se smanjuje intravaskularni volumen tekućine. Smanjenje intravaskularnog volumena aktivira sustav renin–angiotenzin–aldosteron–ADH, dovodeći do bubrežne retencije Na. Povećanjem osmolarnosti, bubrežna retencija Na potiče retenciju vode u bubrezima i pomaže pri održavanju volumena plazme.

Povećana bubrežna retencija Na može također biti primarni uzrok zadržavanja vode, a time i edema. Tome također može doprinijeti preveliki egzogeni unos Na.

Edem rjeđe nastaje zbog smanjenog pomaka tekućine iz intersticija u kapilare uslijed smanjenog osmotskog tlaka plazme, kao što je to slučaj kod nefrotskog sindroma, enteropatije s gubitkom bjelančevina ili izgladnjivanja.

Do povećane propusnosti kapilara dolazi kod infekcija, ili zbog toksičnog ili upalnog oštećenja stijenki kapilara.

Limfatični sustav je odgovoran za odstranjenje bjelančevina i L (uz nešto vode) iz intersticija. Limfatična opstrukcija dovodi do njihovog nakupljanja u intersticiju.

Etiologija

Generalizirani edem je najčešće uzrokovan

  • Zatajenjem srca
  • Zatajenjem jetre
  • Bolestima bubrega (osobito nefrotskim sindromom)

Lokalizirani edem je najčešće uzrokovan

  • DVT ili drugim uzrokom venske opstrukcije (npr. tumorom)
  • Infekcijom
  • Angioedemom
  • Limfatičnom opstrukcijom

Kronična venska insuficijencija može zahvatiti jednu ili obje noge. Česti uzroci su navedeni prema primarnom mehanizmu nastanka u Tablici 1.

TABLICA 1

NEKI UZROCI EDEMA

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

POVEĆANI HIDROSTATSKI TLAK, OPTEREĆENJE TEKUĆINOM

Zatajenje srca zbog bolesti desne ili lijeve polovice srca (neposredno povećava venski tlak)

Simetričan, statički, bezbolan, tjestasti edem, često uz dispneju u naporu, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju

Često hropčići na plućima, S3 ili S 4 galop ili oboje, proširenost jugularne vene, hepatojugularni refluks i Kussmaulov znak

RTG prsišta, EKG

Obično ehokardiografija

Trudnoća i predmenstrualni sindrom

Očito iz anamneze

Klinička obrada

Lijekovi (npr. minoksidil, NSAID, estrogeni, fludrokortizon, dihidropiridin, diltiazem i drugi blokatori Ca kanala)

Simetričan, statički, bezbolan, obično blagi tjestasti edem

Klinička obrada

Jatrogeni (npr. uslijed primjene prevelike količine tekućine iv.)

Očito iz anamneze i povijesti bolesti

Klinička obrada

POVEĆANI HIDROSTATSKI TLAK, VENSKA OPSTRUKCIJA

DVT

Akutni edem koji nije tjestast u

području jednog ekstremiteta, obično noge, obično bolan, ponekad Homanov znak

Crvenilo, toplina i bol; mogu biti slabiji nego kod infekcije mekih tkiva

Ponekad predisponirajući čimbenik (npr. nedavni kirurški zahvat, ozljeda, imobilizacija, nadomještanje hormona, rak)

Ultrazvuk

Kronična venska insuficijencija

Kronični edem jedne ili obje noge uz smećkastu obojenost kože, neugoda ali bez izražene boli i ponekad kožni vrijedovi

Često povezana s varikoznim venama

Klinička obrada

Pritisak na vene izvana (tumorom ili gravidnim uterusom)

Bezbolni edem sporog nastanka

Ako tumor pritisne na gornju šuplju venu, obično pletora lica, proširenje vena na vratu i nestanak venskog pulsa iznad opstrukcije

Klinička obrada

Ultrazvuk ili CT ako se sumnja na tumor

Dugotrajni nedostatak mišićne kompresije na vene ekstremiteta

Bolesnik koji miruje u krevetu

Bezbolni, simetrični statički edem

Klinička obrada

SMANJENI OSMOTSKI TLAK PLAZME

Nefrotski sindrom

Generalizirani edem, često izraženi ascites, ponekad periorbitalni edem

Pretraga 24satne mokraće na sadržaj bjelančevina

Određivanje bjelančevina u plazmi

Enteropatija s gubitkom bjelančevina

Izraženi proljev

Pretrage na uzrok

Smanjena sinteza albumina (npr. kod bolesti jetre ili pothranjenosti)

Često uz izraženi ascites

Uzroci često očiti iz anamneze

Ako je uzrok kronična bolest jetre, često žutica, paučasti angiomi, ginekomastija, palmarni eritem i atrofija testisa

Serumski albumin, testovi jetrene funkcije, PV/PTV

POVEĆANA PROPUSNOST KAPILARA

Angioedem (alergijski, idiopatski, nasljedni)

Iznenadni, žarišni edem koji nije statički, ružičaste ili boje kože koji je ponekad neugodan

Klinička obrada

Ozljeda (npr. opekline, kemikalije, toksini ili tupa ozljeda)

Očito iz anamneze

Klinička obrada

Teška sepsa (koja uzrokuje oštećenja endotela krvnih žila)

Očiti septički sindrom s vrućicom, tahikardijom, žarišnom infekcijom

Bezbolni, simetrični edem

Uzgoj uzročnika u kulturi

Slikovne pretrage prema potrebi

Infekcija mekih tkiva (npr. celulitis, nekrotizirajući miofascitis)

Ako je uzrok celulitis, edematozno područje je crvenije i bolnije nego kod angioedema i ograničenije nego kad je uzrok DVT

Kod nekrotizirajućih infekcija jaka bol, konstitucionalni simptomi

Klinička obrada, uzgoj uzročnika u kulturi, ponekad ultrazvuk zbog isključenja DVT

LIMFATIČNA OPSTRUKCIJA

Jatrogena (npr. nakon disekcije limfnih čvorova kod operacije raka ili nakon zračenja)

Etiologija obično očita iz anamneze

U početku tjestasti edem uz kasniji razvoj fibroze

Klinička obrada

Prirođena (rijetka)

Česti razvoj u djetinjstvu, no kod nekih oblika početak kasnije

Ponekad limfoscintigrafija

Filarijaza

Anamnestički podatak o boravku i endemskom području zemlje u razvoju

Mikroskopska pretraga krvnog razmaza

Obično lokalizirani edem, ponekad sa zahvaćanjem spolnih organa

*U većine bolesnika s generaliziranim edemom treba odrediti KKS, elektrolite, ureju, kreatinin, testove jetrene funkcije, bjelančevine u serumu, učiniti pretragu mokraće (zbog proteinurije) i ponekad izmjeriti osmotski tlak plazme i mokraće.

†Smanjeni osmotski tlak plazme ponekad potiče sekundarnu retenciju Na i vode, dovodeći do opterećenja tekućinom.

DVT= duboka venska tromboza.

Evaluacija

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti lokalizaciju i trajanje edema i postojanje i jačinu boli ili neugode. Žene treba upitati jesu li u drugom stanju i da li im se čini da je edem povezan s menstruacijama. Korisno je da bolesnik s kroničnim edemom vodi dnevnik o povećanju ili gubitku tjelesne težine.

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti simptome osnovnih bolesti, uključujući dispneju u naporu, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju (zatajenje srca), izloženost alkoholu ili hepatotoksinima, žuticu i lako nastajenje masnica (bolest jetre), malaksalost i anoreksiju (rak ili bolest jetre ili bubrega) te imobilizaciju, ozljedu ekstremiteta ili nedavni kirurški zahvat (DVT).

Ranija anamneza treba obuhvatiti sve bolesti koje mogu uzrokovati edem, uključujući bolesti srca, jetre, bubrega i rak (kao i sve s time povezane kirurške zahvate ili liječenje zračenjem). Anamneza također treba obuhvatiti stanja koja stvaraju sklonost tim uzrocima, uključujući streptokoknu infekciju, nedavnu virusnu infekciju (npr. hepatitis), kronični alkoholizam i hiperkoagulabilna stanja. Anamneza o lijekovima treba sadržavati specifična pitanja o lijekovima za koje se zna da uzrokuju edem (vidi Tablicu 1). Bolesnike se treba pitati o količini Na koja se rabi prilikom kuhanja i konzumacije hrane.

FIZIKALNI PREGLED

Otkriva se područje edema te se određuje proširenost, toplina, crvenilo i bolnost, kao i simetričnost ili njezin nedostatak. Bilježi se postojanje i stupanj tjestastog edema (vidljivih i opipljivih udubljenja nastalih pritiskom prstima na edematozno tkivo a koji pomiče intersticijsku tekućinu).

Prilikom općeg pregleda, uočavaju se žutica, masnice i paučasti angiomi (što ukazuje na bolest jetre).

Na plućima se traži muklost pri perkusiji te oslabljeno ili naglašeno disanje, hropci, hropčići i pleuralno trenje.

Bilježi se izbočenost, protok i refluks kroz unutarnju jugularnu venu.

Na srcu se palpiraju strujanje, potisak, parasternalno odizanje i asinhroni nenormalni sistolički udarac. Auskultacijom se otkrivaju S3 ili S 4srčani tonovi, šumovi i perikardijalno trenje; sve to ukazuje na srčanu etiologiju.

Abdomen se promatra, palpira i perkutira tražeći znakove jetrene bolesti ili zatajenja srca u vidu ascitesa, hepatomegalije i splenomegalije. Bubrezi se palpiraju a mokraćni mjehur se perkutira. Ako postoji nenormalna masa u abdomenu, treba je palpirati.

TUMAČENJE NALAZA

Moraju se otkriti potencijalne opasnosti po život, koje se tipično očituju naglim nastankom lokaliziranog edema. Takva klinička slika ukazuje na akutnu DVT, infekciju mekih tkiva ili na angioedem. Akutna DVT može izazvati plućnu emboliju (PE), koja može biti smrtonosna. Infekcije mekih tkiva sežu od blagih do opasnih po život, ovisno o uzročniku i zdravstvenom stanju bolesnika. Akutni angioedem ponekad napreduje do zahvaćanja dišnih putova, uz teške posljedice.

Zbog zatajenja srca, DVT ako je došlo do PE, akutnog sindroma respiratornog distresa ili angioedema koji zahvaća dišne putove se uz edem može pojaviti i dispneja.

Generalizirani, sporo napredujući edem ukazuje na kroničnu bolest srca, bubrega ili jetre. Premda ove bolesti mogu biti opasne po život, komplikacije se razvijaju puno sporije.

Ovi čimbenici uz druge kliničke osobine pomažu pri ukazivanju na uzrok (vidi Tablicu 1).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Nagli nastanak
  • Izražena bol
  • Kratkoća daha
  • Anamnestički podatak o srčanoj bolesti ili nenormalni nalaz na srcu
  • Hemoptiza, dispneja ili pleuralno trenje
  • Hepatomegalija, žutica, ascites, splenomegalija ili hematemeza
  • Jednostrani edem noge uz bol

PRETRAGE

U većine bolesnika s generaliziranim edemom, pretrage trebaju obuhvaćati KKS, serumske elektrolite, BUN, kreatinin, testove jetrene funkcije, bjelančevine u serumu i pretragu mokraće (uz osobitu pozornost posvećenu prisutnosti bjelančevina i mikrohematuriji). Druge pretrage se trebaju izvesti na osnovi uzroka na koji se sumnja (vidi Tablicu 1)–npr. moždani natriuretski peptid (engl. brain natriuretic peptide = BNP) kod sumnje na zatajenje srca ili D–dimer kod sumnje na PE.

Kod bolesnika s lokaliziranim edemom donjeg ekstremiteta obično ultrazvukom treba isključiti vensku opstrukciju.

Liječenje

Liječe se specifični uzroci.

Bolesnicima s retencijom Na obično koristi ograničenje unosa Na hranom. Bolesnici sa zatajenjem srca trebaju izbaciti sol iz prehrane i ne smiju dosoljavati hranu. Bolesnicima s uznapredovalom cirozom ili nefrotskim sindromom je često potrebno još strože ograničenje unosa Na (1 g/dan). Kako bi se ograničenje unosa Na učinilo podnošljivijim, Na soli se često zamjenjuju K solima; međutim, potrebno je biti oprezan, osobito u bolesnika koji uzimaju diuretike koji štede K, inhibitore ACE ili blokatore AT1 receptora, kao i u onih s bolešću bubrega jer može doći do potencijalno smrtonosne hiperkalijemije.

Osobe sa stanjima u kojih postoji retencija Na mogu također imati koristi od tijazidskih diuretika ili diuretika Henleove petlje. Međutim, diuretici se ne smiju propisivati samo zbog poboljšanja izgleda uzrokovanog edemom. Kad se primjenjuju diuretici, u nekih bolesnika može doći do opasnog gubitka K; diuretici koji štede K (npr. amilorid, triamteren, spironolakton, eplerenon) sprječavaju reapsorpciju Na u distalnom dijelu nefrona i sabirnim tubulima. Kad se primjenjuju sami, dovode do umjerenog povećanja izlučivanja Na. Kako bi se spriječio gubitak K, i triamteren i amilorid se kombiniraju s tijazidom. Kombinacija inhibitora ACE i tijazida također smanjuje gubitak K.

Osnove gerijatrije

U starijih osoba je prilikom primjene lijekova za kauzalno liječenje edema potreban poseban oprez, poput:

  • Započinjanja niskim dozama i pažljivog praćenja bolesnika tijekom promjene doziranja
  • Praćenja pojave ortostatske hipotenzije ako se primjenjuju diuretici poput inhibitora ACE, blokatora angiotenzinskih receptora ili β–blokatora
  • Obrade bradikardije ili srčanog bloka ako se primjenjuju digoksin, selektivni blokatori Ca kanala ili β–blokatori
  • Čestih pretraga na postojanje hipokalijemije ili hiperkalijemije
  • Ne ukidanja blokatora Ca kanala zbog edema stopala koji je bezazlen

Svakodnevno bilježenje tjelesne težine jako pomaže pri praćenju kliničkog poboljšanja ili pogoršanja.

NAJVAŽNIJE

  • Edem može nastati zbog generaliziranog ili lokaliziranog procesa.
  • Glavni uzroci generaliziranog edema su kronične bolesti srca, jetre ili bubrega.
  • Iznenadni nastanak treba potaknuti hitnu obradu.
  • Edem se može razviti bilo gdje u tijelu, uključujući i mozak.
  • Svi oblici edema nisu opasni; posljedice uglavnom ovise o uzroku.