Epistaksa

Epistaksa je krvarenje iz nosa. Krvarenje može biti slabo do jako, a njegove posljedice od blage neugode do po život opasnog krvarenja. Progutana krv nadražuje želudac, tako da bolesnici mogu opisivati da povraćaju krv.

Patofiziologija

Većina krvarenja iz nosa potječe iz njegovog prednjeg dijela, iz krvožilnog spleta koji se nalazi u prednjem donjem dijelu septuma (Kiesselbachov pleksus).

Krvarenja iz stražnjeg dijela nosa su rjeđa, ali opasnija, a potječu iz stražnjeg dijela septuma iznad vomera ili lateralnog dijela iznad donje ili srednje nosne školjke. Do krvarenja iz stražnjeg dijela nosa obično dolazi u bolesnika s od prije postojećom aterosklerozom ili poremećajima krvarenja, koji su bili podvrgnuti operacijama nosa ili sinusa.

Etiologija

Najčešći uzroci epistakse su

  • Lokalna ozljeda (npr. ispuhivanje ili kopanje nosa)
  • Suhoća nosne sluznice

Postoji i niz rjeđih uzroka (vidi Tablicu 1). Hipertenzija može doprinijeti trajanju epistakse koja je već započela, no vjerojatno nije njezin jedini uzrok.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba pokušati utvrditi iz koje nosnice je krvarenje započelo; premda obilna epistaksa brzo zahvaća obje nosnice, većina bolesnika može odrediti iz koje je krvarenje počelo, prema čemu se usmjerava pregled. Također treba utvrditi trajanje krvarenja, kao i sve poticajne čimbenike (npr. kihanje, ispuhivanje ili kopanje nosa) i pokušaje bolesnika da krvarenje zaustavi. Važni simptomi koji su postojali prije početka krvarenja su infekcija gornjeg dišnog sustava, osjet začepljenosti nosa te bol u području nosa ili lica. Treba utvrditi i vrijeme i broj prethodnih krvarenja iz nosa i njihovog prestanka.

TABLICA 1

NEKI UZROCI EPISTAKSE

Uzrok*

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

ČESTI

Lokalna ozljeda (npr. ispuhivanje nosa, kopanje nosa, udarac)

Očita iz anamneze

Klinička obrada

Isušivanje sluznice (npr. za hladna vremena)

Obično vidljiva suhoća prilikom pregleda

Klinička obrada

RJEÐI

Lokalne infekcije (npr. vestibulitis, rinitis)

Kruste u nosnom vestibulumu, obično uz lokalnu bol i suhu sluznicu

Klinička obrada

Sistemski poremećaji (npr. AIDS, sarkoidoza)

Postojanje poznate bolesti Erozije i hipertrofija sluznice

Klinička obrada

Strana tijela (uglavnom u djece)

Često recidivirajuća, uz iscjedak neugodna mirisa

Klinička obrada

Arterioskleroza

Obično u starijih bolesnika

Klinička obrada

RenduOslerWeberov sindrom

Telangiektazije na licu, usnicama, sluznici usta i nosa te vrhovima prstiju na rukama i nogama

Pozitivna obiteljska anamneza

Klinička obrada

Tumor (dobroćudni ili zloćudni) nazofarinksa ili paranazalnih sinusa

Vidljiva masa u nosu ili nazofarinksu

Izbočenje lateralne stijenke nosa

CT

Perforacija septuma

Vidljiva prilikom pregleda

Klinički pregled

Koagulopatija

Anamnestički podatak o prethodnoj epistaksi ili krvarenju s drugih mjesta, poput gingive

KKS uz određivanje broja trombocita, PV/PTV

*Epistaksa bilo kojeg uzroka je češća u bolesnika s poremećajima krvarenja (npr. trombocitopenijom, bolešću jetre, koagulopatijama, uz primjenu antikoagulansa). U tih bolesnika je drugo krvarenje također češće i teže se liječi.

Osvrtom na druge organske sustave treba upitati o simptomima pretjeranog krvarenja, uključujući lako nastajanje masnica, krvavu ili crnu stolicu, krv u mokraći i pretjerano krvarenje prilikom četkanja zubi, venepunkcije ili manje ozljede.

Ranija anamneza treba zabilježiti postojanje poznatih poremećaja krvarenja (uključujući i obiteljsku anamnezu) i stanja povezanih s poremećajima trombocita ili koagulacije, osobito rak, cirozu, HIV i trudnoću. Anamneza o lijekovima treba specifično sadržavati pitanja o uzimanju lijekova koji mogu potaknuti krvarenje, uključujući acetilsalicilnu kiselinu (ASK) i druge NSAID, druge antitrombotike (npr. klopidogrel), heparin i varfarin.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima treba tražiti znakove nedostatka tekućine (tahikardija, hipotenzija) i izražene hipertenzije. Kod aktivnog krvarenja, liječenje se poduzima istovremeno s obradom.

Pri aktivnom krvarenju je pregled otežan, tako da se prvo pokušava zaustaviti krvarenje na način kako je opisano kasnije. Nos se potom pregledava pomoću nosnog spekuluma i svjetiljke ili čeonog ogledala, što ostavlja jednu ruku slobodnom da izvede sukciju ili drži instrument.

Sprijeda smještena mjesta krvarenja su obično očita neposrednim pregledom. Ako se mjesto ne uočava a postojala su samo 1 do 2 manja krvarenja, dodatni pregled nije potreban. Ako je krvarenje jako ili recidivirajuće a izvor mu se ne vidi, može biti potrebna fiberoptička endoskopija.

Općim pregledom treba tražiti znakove poremećaja krvarenja, uključujući petehije, purpuru te teleangiektazije oko usta i na sluznici usne šupljine kao i bilo kakve mase unutar nosa.

TUMAČENJE NALAZA

U mnogim se slučajevima nalazi jasan uzrok (osobito ispuhivanje ili kopanje nosa) na koji ukazuju nalazi (vidi Tablicu 1).

PRETRAGE

Rutinske laboratorijske pretrage nisu potrebne. U bolesnika sa simptomima ili znakovima poremećaja krvarenja i u onih s teškom ili recidivirajućom epistaksom treba učiniti KKS, PV i PTV (za tumačenje rezultata vidi Krvarenje, pretjerano).

Ako se sumnja na strano tijelo, tumor ili sinusitis može se učiniti CT.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Znakovi hipovolemije ili hemoragičnog šoka
  • Primjena antikoagulansa
  • Kožni znakovi poremećaja krvarenja
  • Krvarenje koje se ne zaustavlja neposrednim pritiskom niti pomoću obloga natopljenih vazokonstrikcijskom tvari
  • Višestruki recidivi, osobito nejasnog uzroka

Liječenje

U bolesnika koji aktivno krvari liječenje se usmjerava na pretpostavljeno krvarenje iz prednjeg dijela nosa. Potrebu za transfuzijom se određuje na osnovi razina Hb, simptoma anemije i vitalnih znakova. Svi pronađeni poremećaji krvarenja se liječe.


Prednja epistaksa:

Krvarenje se obično može zaustaviti pritiskom na obje nosnice u trajanju od 10 min., dok je bolesnik u sjedećem položaju (ako je to moguće). Ako ovaj pokušaj ne uspije, izvodi se tamponada nosnice vatom natopljenom u vazokonstrikcijsku tvar (npr. fenilefrin od 0.25%) i lokalni anestetik (npr. 2%tni lidokain) tijekom 10 min. Mjesto krvarenja se potom može kauterizirati elektrokauterom ili štapićem srebrnog nitrata. Najučinkovitija je kauterizacija 4 kvadranta neposredno uz krvareću žilu. Potreban je oprez kako ne bi došlo do predubokog spaljivanja sluznice, zbog čega je bolje zahvat poduzeti srebrnim nitratom. Nosnica se također može tamponirati ekspandirajućom pjenom. Korisno može biti prekrivanje tampona mašću, poput bacitracina ili mupirocina. Ako ovi postupci ne budu učinkoviti, krvareće mjesto u nosnici se može tamponirati različitim komercijalnim nosnim balonima. Drugi način je tamponiranje prednjeg nosnog hodnika trakom gaze širokom 1,2 cm, impregniranom petrolatumom, za što može biti potrebna i duljina od 30tak cm. Ovaj postupak je bolan i obično je potrebna primjena analgetika; njega se poduzima tek ako drugi postupci ne uspiju ili ih se ne može izvesti.


Stražnja epistaksa:

Krvarenje iz stražnjeg dijela nosa može biti teško zaustaviti. Brzi i pogodni način je pomoću komercijalnih nosnih balona; tamponada gazom je učinkovita ali se teže postavlja. Oba načina su vrlo neugodna; može biti potrebna iv. sedacija i analgezija a potrebna je i hospitalizacija.

Komercijalni baloni se uvode prema naputcima proizvođača.

Stražnja nosna tamponada se izvodi tupferom gaze širine 10 cm koji se presavije, zarola i poveže u čvrsti snop pomoću debelog svilenog konca te premaže antibiotskom mašću. Kraj jednog konca se poveže s kateterom koji se uvodi kroz onu nosnicu iz koje potječe krvarenje te ga se izvuče kroz usnu šupljinu. Prilikom izvlačenja katetera iz nosa, tampon se smješta u željeni položaj, iznad mekog nepca u nazofarinksu. Drugi kraj konca visi sa stražnje strane grla te ga se odreže ispod razine mekog nepca kako bi se njime odstranio tampon. Nosna šupljina ispred opisanog tampona se čvrsto ispuni gazom širine 1,2 cm premazanom petrolatumom a prvi šav se zaveže oko gaze u prednjem nosnom hodniku kako bi se fiksirao stražnji tampon. Tamponi se ostavljaju u ovom položaju 4 do 5 dana. Istovremeno se primjenjuje antibiotik (npr. amoksicilin/klavulonska kiselina u dozi od 875 mg po. 2×/dan kroz 7 do 10 dana) zbog prevencije sinusitisa i upale srednjeg uha. Zbog stražnje nosne tamponade se snižava Po2, te se za vrijeme dok je tampon u nosu primjenjuje dodatni O2.

Krvarenje je rijetko potrebno zaustaviti podvezivanjem unutarnje maksilarne arterije i njenih ogranaka. Arterije se mogu podvezati kopčama endoskopskim ili mikroskopskim navođenjem ili kirurškim pristupom kroz maksilarni sinus. Umješni radiolog također može učiniti angiografsku embolizaciju.


Poremećaji krvarenja:

Kod RenduOslerWeberova sindroma se presatkom kože (septalna dermatoplastika) smanjuje broj krvarenja i omogućuje ispravljanje anemije. U operacijskoj dvorani se može učiniti laserska (Nd:YAG) fotokoagulacija. Selektivna je embolizacija također vrlo učinkovita, osobito u bolesnika koji se ne mogu podvrgnuti općoj anesteziji ili kod kojih je kirurški zahvat bio neuspješan. Nove naprave za endoskopiju sinusa su omogućile veću učinkovitost transnazalnih operacija.

Može doći do gutanja velikih količina krvi te ih, osobito u bolesnika s bolešću jetre treba hitno odstraniti pomoću klistira i purgativa kako bi se spriječilo jetrenu encefalopatiju. Probavni sustav se treba sterilizirati neapsorbirajućim antibioticima (npr. neomicinom u dozi od 1 g po. četiri puta dnevno) kako bi se spriječilo razgradnju krvi i apsorpciju amonijaka.

NAJVAŽNIJE

  • Mnoga krvarenja potječu iz prednjeg dijela nosa i prestaju pritiskom na nos.
  • Važan je probir (na osnovi anamneze i tjelesnog pregleda) na poremećaje krvarenja.
  • Uvijek treba upitati bolesnika da li uzima ASK ili ibuprofen.