Erektilna disfunkcija

Erektilna disfunkcija (ED) je nemogućnost postizanja ili održavanja erekcije dovoljne za spolni odnos. U SADu je njome pogođeno najmanje 10 do 20 milijuna odraslih muškaraca. Određeni stupanj ED postoji u oko 50% muškaraca u dobi od 40 do 70 god.; prevalencija se povećava s životnom dobi.

Patofiziologija

Erekcija nastaje uslijed složenih neuropsiholoških zbivanja. Kao poticaj erekciji se kombiniraju jači aferentni kortikalni podražaj i sakralni parasimpatički refleksni luk. Živčani eferentni podražaj putuje kroz pudendalne živce koji prolaze kroz posterolateralni dio prostate. Ovi neadrenalinski i nekolinergički živčani podražaji, koji završavaju u penisu aktiviraju sintetazu dušikova oksida, koja stvara dušikov oksid (NO). NO opušta glatke mišiće koji oblažu sinusoidalne prostore koji povezuju arteriole i venule u kavernoznim tijelima. Protok krvi kroz sinusoidalne prostore se jako povećava i proširuje ih te pritišće na venule stvarajući vensku okluziju. Povećani dotok krvi i venska okluzija izazivaju očvrsnuće penisa. Za ovo zbivanje su potrebne odgovarajuće razine testosterona, jer je testosteron nužan za održavanje razina sintetaze dušikova oksida unutar penisa. Osim toga, kao supstrat za normalno stvaranje NO potrebne su odgovarajuće razine O2.

Poremećaj bilo kojeg od ovih čimbenika, ili postojanje konfliktnih psiholoških čimbenika, uključujući depresiju, stres, strah od neuspjeha i situacijske čimbenike, može dovesti do ED.

Etiologija

Većina ED je povezana s vaskularnim, neurološkim ili hormonskim poremećajima ili s uzimanjem lijekova. Najčešći uzroci su

  • Diabetes mellitus (šećerna bolest)
  • Bolest perifernih krvnih žila

Djelovati mogu brojni čimbenici. Primjerice, u muškaraca s graničnom funkcijom uslijed dijabetesa ili bolesti perifernih krvnih žila, do ED može doći nakon uzimanja alkohola ili početka uzimanja novog lijeka. Psihološki čimbenici, uključujući i one koji potječu od ED, mogu zakomplicirati tegobu te ih u svakom od slučajeva treba razmotriti.

TABLICA 1

ČESTI UZROCI EREKTILNE DISFUNKCIJE

Skupina

Primjeri

Krvožilni

Arterijska hipertenzija

Dijabetička vaskulopatija

Ateroskleroza perifernih krvnih žila

Neurološki

Autonomne i periferne neuropatije (npr. dijabetička neuropatija)

Multipla skleroza

Postoperacijska (radikalna prostatektomija, transuretralna resekcija prostate)

Ozljede kralježnične moždine

Moždani udar

Endokrini

Hipogonadizam

Cushingov sindrom

Jaka hipertireoza

Jaka hipotireoza

Lijekovi – antiandrogeni

Estrogeni

Analozi gonadotropinotpuštajućeg hormona

Spironolakton

Lijekovi – antihipertenzivi

βblokatori

Klonidin

Tijazidski diuretici

Lijekovi – SŽS

Alkohol

Anksiolitici

Inhibitori monoaminooksidaze

Opijati

SSRI

Triciklički antidepresivi

Lijekovi – ostali

Antikolinergici

Cimetidin

Kokain ili amfetamini (kronično uzimanje)

Građevni poremećaji

Ožiljci kavernoznih tijela

Hipospadije

Mikrofalus

Peyroniejeva bolest

Fimoza

Posljedice operacije

Psihološki

Depresija

Strah od neuspjeha

Situacijska anksioznost (odnosno ona koja obuhvaća određeno mjesto, vrijeme ili partnericu)

Stres

Ostali

Hipoksemija

Ciroza

Dugotrajni pritisak na perineum (kao kod vožnje biciklom)

Zatajenje bubrega

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o brzini nastanka, situacijskim čimbenicima (npr. pojavljuje li se ED samo uz neke partnere, u nekim okolnostima i nakon nekih aktivnosti kao što je vožnja biciklom), psihološkim čimbenicima te postojanju noćnih i jutarnjih erekcija. Treba se osvrnuti na uzimanje alkohola i nezakonitih tvari, kao i na zadovoljstvo međuljudskim i spolnim vezama. U obzir treba uzeti i obraditi i spolnu disfunkciju partnerice (npr. atrofični vaginitis, depresiju).

Osvrt na druge organske sustave treba obuhvatiti simptome mogućih uzroka, uključujući klaudikaciju (bolest perifernih krvnih žila), sedlaste parestezije (neurološko oštećenje), poliuriju (dijabetes) i smanjeni libido, atrofiju mišića i ginekomastiju (hipogonadizam). Vrlo je važno specifično tražiti znakove depresije, jer ona ne mora uvijek biti očita.

Ranija anamneza obuhvaća bolesti povezane s ED, poput dijabetesa, hipertenzije, bolesti perifernih krvnih žila i operaciju prostate. Zbog mogućeg djelovanja lijekova treba se osvrnuti na farmakoterapiju dotičnog bolesnika (vidi Tablicu 1).

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled se usmjerava na spolne organe i na ekstragenitalne znakove hormonskih, neuroloških i krvožilnih poremećaja.

U području spolnih organa se traže anomalije, znakovi hipogonadizma i vezivnih tračaka ili plakova (Peyroniejeva bolest). Testise je potrebno palpirati u potrazi za atrofijom, asimetrijom ili masama. Neurološka funkcija se utvrđuje na osnovi tonusa rektuma i perinealnog osjeta, kao i ispitivanjem barem jednog sakralnog refleksa: analnog refleksa (odnosno refleksne kontrakcije vanjskog analnog sfinktera prilikom dodirivanja kože oko anusa), bulbokavernoznog refleksa (odnosno kontrakcije analnog sfinktera nakon stiskanja glansa penisa) i refleksa kremastera (odnosno ipsilateralne kontrakcije skrotuma prilikom dodirivanja unutarnje strane bedra).

Palpiraju se femoralni i periferni pulsevi, a u femoralnom području se auskultacijom traži postojanje šuma.

TUMAČENJE NALAZA

Na etiologiju mogu ukazati vremenski povezana zbivanja. Primjerice, kod ED koja se pojavila nakon operacije prostate ili početka uzimanja novog lijeka, uzrok može biti oštećenje zdjeličnog živca ili nepoželjni učinak lijeka. U zdravih, mladih muškaraca s naglim nastankom ED treba posumnjati na psihološki uzrok, osobito ako je početak povezan sa specifičnim emocionalnim zbivanjem ili ako do disfunkcije dolazi samo u nekim okolnostima. Anamnestički podatak o ED sa spontanim poboljšanjem također ukazuje na psihološki uzrok.

Središnja gojaznost, lice poput punog mjeseca, strije i hipertenzija ukazuju na Cushingov sindrom, koji može uzrokovati hipogonadizam i ED. Galaktoreja s poremećajima vida ili bez njih ukazuje na hiperprolaktinemiju.

Nepostojanje normalnih noćnih erekcija i erekcija nakon buđenja ukazuje na organski uzrok. Sedlasta parestezija i objektivni neurološki ispadi ukazuju na neurološki uzrok, dok klaudikacija ili oslabljeni pulsevi ukazuju na krvožilni uzrok. Smanjena tjelesna dlakavost, veličina testisa i libido, ginekomastija i atrofija mišića ukazuju na hipogonadizam. Poliurija može biti znak neprepoznatog dijabetesa. Oslabljeni femoralni ili periferni pulsevi ili postojanje šumova ukazuju na vaskularnu disfunkciju. Ispadi vidnog polja mogu biti znak tumora hipofize.

PRETRAGE

  • Određivanje razine testosterona
  • Ako postoji klinička sumnja, pretrage na metaboličke uzroke
  • U obzir dolazi duplex Doppler ultrazvuk arterija penisa

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Izostanak noćnih ili jutarnjih erekcija
  • Sedlasta parestezija ili obamrlost
  • Klaudikacija ili oslabljeni pulsevi u stopalima

Laboratorijska obrada treba uvijek obuhvaćati mjerenje razine testosterona; ako je ona niska ili su vrijednosti pri donjoj granici normale, treba odrediti folikulstimulirajući (FSH) i luteinizirajući (LH) hormon. Obrada za otkrivanje dijabetesa, dislipidemija i bolesti štitnjače se provodi na osnovi kliničke sumnje.

Indeks odnosa krvnog tlaka u penisu i nadlaktici (vrijednost sistoličkog krvnog tlaka u penisu podijeljena s vrijednošću krvnog tlaka u nadlaktici) <0.6 ukazuje na poremećeni dotok krvi u penis, no u općoj kliničkoj praksi se ova pretraga rijetko izvodi.

Ispitivanje noćne nabreknutosti penisa može pomoći pri razlikovanju organskih od psiholoških uzroka ED. Napredne medicinske naprave danas omogućuju kvantifikaciju broja i izraženosti erekcija noću dok bolesnik spava u vlastitom domu, no one se primarno rabe u istraživačke svrhe.

U bolesnika kod kojih se sumnja na krvožilni uzrok ED, ponekad može biti korisna pretraga duplex Doppler ultrazvukom ili venografijom kojima se otkriva vensko istjecanje koje bi se moglo kirurški ispraviti. Pretrage vena su indicirane ponajprije u mladih osoba s ED koja je povezana s nepotpunom erekcijom koja brzo popušta.

Liječenje

Osnovne organske bolesti je potrebno liječiti na odgovarajući način. Ako postoji vremenska povezanost nastanka ED s uzimanjem određenog lijeka, treba ga prestati uzimati ili zamijeniti drugim lijekom. Depresiju treba liječiti. Kod hipogonadizma, liječenje testosteronom može poboljšati erektilnu funkciju i pojačati djelovanje lijekova za liječenje ED. Kod svih bolesnika je važno ohrabrivanje i podučavanje (uključujući kad je god to moguće i bolesnikovu partnericu). Parovi koje savjetuje obrazovani seksualni terapeut mogu poboljšati međusobnu komunikaciju, smanjiti strah od neuspjeha i riješiti međusobne sukobe koji su povezani s ED ili joj doprinose. Za dodatno liječenje se prvo pokušavaju neinvazivni postupci (mehaničke naprave i lijekovi). Prije no što se proglase neučinkovitima, sve lijekove i naprave treba iskušati 5 puta.

Mehaničke naprave: Muškarci koji mogu postići erekciju ali je ne mogu održati mogu pokušati s primjenom konstrikcijskih prstenova. Čim dođe do erekcije, oko baze penisa se postavlja metalni ili elastični prsten ili kožni povez s kopčama (koji se u ljekarnama može kupiti uz recept a bez recepta u trgovinama sa seks opremom), koji sprječava otjecanje venske krvi. Ako muškarac ne može postići erekciju, krv se u penis može uvući pomoću vakuumske naprave, nakon čega se oko baze penisa postavlja povez ili prsten kako bi se erekcija održala. Neki od nedostataka ovih postupaka su ozljede penisa, hladnoća vrha penisa i nedostatak spontanosti.

Lijekovi: Primarni lijekovi za ED su inhibitori 5 fosfodiesteraze (PDE5) za peroralnu primjenu. Fosfodiesteraze smanjuju aktivnost cikličkog guanozin monofosfata (cGMP) tako što ga hidroliziraju u inaktivni oblik. Inhibicijom PDE se povećavaju razine cGMP u penisu, povećavajući količinu NO i poboljšavajući erektilnu funkciju. Drugi lijekovi obuhvaćaju apomorfin za peroralnu primjenu (nije dostupan u SADu) te prostaglandine za intrakavernoznu i intrauretralnu primjenu koji se u eri inhibitora PDE5 rjeđe primjenjuju.

Inhibitori fosfodiesteraze za peroralnu primjenu koji selektivno inhibiraju cGMPspecifičnu PDE5, koja je dominantni izooblik fosfodiesteraze u penisu, su sildenafil (50 do 100 mg), vardenafil (5 do 20 mg) i tadalafil (5 do 20 mg). Čini se kako su sva 3 lijeka jednako učinkovita (60 do 75%), no tadalafil ima znakovito dulji poluživot (24 do 48 h) od sildenafila i vardenafila (oko 4 do 6 h), zbog čega ga je lakše dozirati. Zbog mogućeg razvoja jake hipotenzije istovremena primjena nitrata je apsolutno kontraindicirana; iz istog razloga je primjena α–blokatora relativno kontraindicirana. Ostali nepoželjni učinci inhibitora PDE5 su crvenilo lica, poremećaji vida i glavobolja. Sildenafil i vardenafil mogu uzrokovati abnormalnu percepciju boja. Primjena tadalafila je bila povezivana s mijalgijama. U malog broja osoba koje su uzimale inhibitore PDE5 se razvila prednja ishemična optička neuropatija, no uzročna povezanost nije jasna. Prijapizam je vrlo rijedak, no obično se povlači nakon ejakulacije. Prijapizam se obično može liječiti peroralnom primjenom fenilefrina, no ponekad je potrebno učiniti venepunkciju penisa kako bi se izazvalo naglo pražnjenje krvi i izbjegla nekroza penisa.

Apomorfin pojačava erektilne neurogene signale djelovanjem na SŽS. Čini se kako je tek umjereno učinkovit (u oko 40 do 50%) a može uzrokovati mučninu, pospanost i hipotenziju.

Alprostadil (prostaglandin PGE1), primijenjen intrauretralno ili putem intrakavernoznih injekcija može izazvati erekcije prosječnog trajanja od oko 60 min. Uzrokuje prijapizam u <1% a bol u penisu u oko 10% korisnika. ED se najučinkovitije liječi intrakavernoznom primjenom alprostidila. Monoterapija intrakavernoznim alprostidilom ili kombinacija peroralne primjene inhibitora PDE5 i intrakavernozne primjene alprostidila može biti korisna kod onih bolesnika koji ne odgovaraju samo na peroralnu primjenu inhibitora PDE5.

Kirurški zahvat: U bolesnika koji ne odgovaraju na liječenje lijekovima, mogućnosti invazivnog liječenja obuhvaćaju implantaciju proteze penisa. Proteze mogu biti nesavitljivi plastični umetci ili hidrauličke naprave. Ugradnja obaju vrsta uključuje opasnosti od opće anestezije, infekcije i kvarenja proteze.

NAJVAŽNIJE

  • ED može nastati zbog psiholoških, neuroloških ili krvožilnih bolesti ili zbog učinaka lijekova.
  • Važan dio obrade je istraživanje psiholoških i međuljudskih čimbenika.
  • Liječenje testosteronom može poboljšati erektilnu funkciju u muškaraca koji imaju ED i niske razine testosterona u serumu.
  • Većina muškaraca s ED se može uspješno liječiti peroralnim inhibitorom PDE5.
  • Većina muškaraca koja ne odgovara na liječenje peroralnim inhibitorima PDE5 odgovara na monoterapiju injekcijama alprostadila ili na kombinaciju peroralnog PDE5 i alprostadila.