Glavobolja

Glavobolja je bol u bilo kojem dijelu glave, uključujući i meki oglavak, lice (i orbitotemporalno područje) i unutrašnjost glave. Glavobolja je jedan od najčešćih razloga zbog kojih bolesnici traže liječničku pomoć.

Patofiziologija

Glavobolja nastaje uslijed aktivacije na bol osjetljivih struktura oko mozga, lubanje, lica, sinusa ili zuba.

Etiologija

Glavobolja može biti primarni poremećaj ili posljedica drugih poremećaja (vidi Tablicu 1).

Primarne glavobolje su migrena, cluster glavobolja (uključujući kroničnu paroksizmalnu hemikraniju i kontinuiranu hemikraniju) te glavobolja tenzijskog tipa.

Sekundarne glavobolje imaju brojne uzroke (vidi Tablicu 1). Općenito, najčešći uzroci glavobolje su

  • Glavobolja tenzijskog tipa
  • Migrena

TABLICA 1

UZROCI SEKUNDARNE GLAVOBOLJE

Uzrok

Primjeri

Ekstrakranijalni poremećaji

Disekcija karotidne ili vertebralne arterije (koja također uzrokuje bol u vratu)

Poremećaji/bolesti zuba (npr. infekcija, disfunkcija temporomandibularnog zgloba)

Glaukom

Sinusitis

Intrakranijalni poremećaji

Tumori i druge mase u mozgu

Malformacija tipa Chiari I

Istjecanje likvora uz glavobolju uslijed niskog tlaka

Krvarenje (intracerebralno, subduralno, subarahnoidalno)

Idiopatiska intrakranijalna hipertenzija

Intrakranijalni poremećaji (nastavak)

Infekcije (npr. apsces, encefalitis, meningitis, subduralni empijem)

Meningitis, neinfektivni (npr. karcinomatozni, kemijski)

Opstruktivni hidrocefalus

Krvožilni poremećaji (npr. vaskularne malformacije, vaskulitis, tromboza venskog sinusa)

Sistemski poremećaji

Akutna teška hipertenzija

Bakterijemija

Vrućica

Gigantocelularni arteritis

Hiperkapnija

Hipoksija (uključujući visinsku bolest)

Virusne infekcije

Viremija

Lijekovi i otrovi

Predoziranje analgeticima

Apstinencija od kofeina

Ugljikov monoksid

Hormoni (npr. estrogen)

Nitrati

Inhibitori protonske pumpe

Neki uzroci glavobolje su česti; druge je važno prepoznati jer su opasni, jer ih je potrebno na specifičan način liječiti, ili i jedno i drugo (vidi Tablicu 2).

TABLICA 2

NEKE ODLIKE GLAVOBOLJA S OBZIROM NA UZROK

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

PRIMARNA GLAVOBOLJA*

»Cluster« glavobolja

Jednostrani napadi u orbitotemporalnom području u isto doba dana

Jaki, teški, u trajanju od 30–180 min., često uz suzenje, crvenjenje lica ili Hornerov sindrom, uznemirenost

Klinička obrada

Migrenska glavobolja

Često jednostrana i pulsirajuća, u trajanju 4–72 h, ponekad uz auru, mučninu, fotofobiju, sonofobiju ili osmofobiju

Pojačava se kod tjelesne aktivnosti, preferira se mirovanje u tami, ublažava se spavanjem

Klinička obrada

Tenzijska glavobolja

Česta ili trajna, blaga, obostrana i jednako često okcipitalna ili frontalna bol koja se širi na cijelu glavu

Pojačava se na kraju dana

Klinička obrada

SEKUNDARNA GLAVOBOLJA

Akutni glaukom suženog očnog kuta

Jednostrana

Haloi oko izvora svjetlosti, smanjena oštrina vida, zastojne žile spojnice, povraćanje

Tonometrija

Encefalitis

Vrućica, promijenjeno stanje svijesti, konvulzije, žarišni neurološki ispadi

MR, pretraga likvora

Gigantocelularni arteritis

Dob >55

Jednostrana pulsirajuća bol, bol prilikom češljanja, smetnje vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, mršavljenje, znojenje, bol u području temporalne arterije, proksimalne mialgije

SE, biopsija temporalne arterije, obično neurološke slikovne pretrage

Idiopatska intrakranijalna hipertenzija

Glavobolja slična migreni, diplopija, pulsirajući tinitus, gubitak perifernog vida, edem papile

Neurološke slikovne pretrage (po mogućnosti MR s magnetnorezonantno m venografijom), a nakon toga mjerenje tlaka likvora

Intracerebralno krvarenje

Nagli početak

Povraćanje, žarišni neurološki ispadi, promjena stanja svijesti

Neurološke slikovne pretrage

Meningitis

Vrućica, meningizam, promjena stanja svijesti

Pretraga likvora kojoj često prethodi CT

Sinusitis

Položajna bol u području lica ili zuba, vrućica, gnojna rinoreja

Klinička obrada, ponekad CT

Subarahnoidalno krvarenje

Vrhunac boli nekoliko sekundi nakon početka glavobolje (gromovita glavobolja)

Povraćanje, sinkopa, smanjeno stanje svijesti, meningizam

Neurološke slikovne pretrage, nakon njih pretraga likvora, ako nije kontraindicirana, i slikovne pretrage, ako nije dijagnostička

Subduralnil hematom (kronični)

Pospanost, promjena stanja svijesti, hemipareza, gubitak spontanih venskih pulsacija, edem papile

Postojanje čimbenika rizika (npr. starija dob, koagulopatija, demencija, primjena antikoagulansa, alkoholizam)

Neurološke slikovne pretrage

Tumor ili masa

U konačnici promjena stanja svijesti, konvulzije, povraćanje, diplopija prilikom pogleda u stranu, gubitak spontanih venskih pulsacija ili edem papile, žarišni neurološki ispadi

Neurološke slikovne pretrage

*Primarne glavobolje su obično recidivirajuće.

Obrada

Obrada se usmjerava na određivanje postoji li sekundarni uzrok. Ako se uzroka ne nađe, usmjerava se na dijagnosticiranje primarne glavobolje.

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza obuhvaća pitanja u sijelu (lokalizaciji), trajanju, jačini, načinu nastanka (npr. naglo, postupno) i osobinama (npr. pulsirajuća, trajna, povremena, poput pritiska) glavobolje. Bilježe se čimbenici koji dovode do egzacerbacije i smirivanja (npr. položaj glave, vrijeme dana, spavanje, svjetlost, zvukovi, tjelesna aktivnost, mirisi, žvakanje). Ako je bolesnik imao prethodne ili recidivirajuće glavobolje, potrebno je utvrditi prethodnu dijagnozu (ako je postavljena), te da li je sadašnja glavobolja slična ili se razlikuje od prethodnih. Kod recidivirajućih glavobolja se bilježi dob u kojoj se glavobolja pojavila, učestalost napada, vremenski raspored (uključujući povezanost s fazom menstrualnog ciklusa) i odgovor na liječenja (uključujući liječenje lijekovima koji se prodaju bez recepta).

Osvrtom na druge organske sustave se traže simptomi koji ukazuju na uzrok, uključujući

  • Povraćanje: Migrena, povišenje intrakranijalnog tlaka
  • Vrućica: Infekcija (npr. encefalitis, meningitis, sinusitis)
  • Crvenilo očiju, vidni simptomi (haloi, zamućenje): Akutni glaukom suženog kuta
  • Ispadi vidnog polja, diplopija ili zamućenje vida: Okularna migrena, mase u mozgu, idiopatska intrakranijalna hipertenzija
  • Suzenje i crvenjenje lica: Cluster glavobolja
  • Rinoreja: Sinusitis
  • Pulsirajući tinitus: Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
  • Prethodeća aura: Migrena
  • Žarišni neurološki ispad: Encefalitis, meningitis, intracerebralno krvarenje, subduralni hematom, tumor ili druga masa
  • Konvulzije: Encefalitis, tumor ili druga masa
  • Sinkopa na početku glavobolje: Subarahnoidalno krvarenje
  • Mialgije, promjene vida (osobe s >55 god.): Gigantocelularni arteritis

Ranija anamneza treba otkriti čimbenike rizika za razvoj glavobolje, uključujući lijekove, te druge tvari (osobito kofein) i otrove (vidi Tablicu 1), nedavnu lumbalnu punkciju, imunosupresivne poremećaje ili intravensku narkomaniju (opasnost od infekcije), hipertenziju (opasnost od moždanog krvarenja), rak (opasnost od moždanih metastaza) i demenciju, ozljedu, koagulopatiju ili primjenu antikoagulansa ili etanola (opasnost od subduralnog hematoma).

Obiteljska i socijalna anamneza treba obuhvatiti svaku pojavu glavobolje u obitelji, osobito stoga što u članova obitelji može postojati nedijagnosticirana migrena.

FIZIKALNI PREGLED

Bilježe se vitalni znakovi, uključujući i tjelesnu temperaturu.

Uočava se opći izgled (npr. uznemirenost ili smirenost u tamnoj prostoriji).

Izvodi se opći pregled, s usmjeravanjem na glavu i vrat, te potpuni neurološki pregled.

Meki oglavak se pregledava tražeći područja edema i osjetljivosti. Palpira je istostrana temporalna arterija, kao i oba temporomandibularna zgloba, u potrazi za boli i krepitacijama dok bolesnik otvara i zatvara usta.

Na očima i periorbitalnom području se traži suzenje, crvenilo i zastoj na spojnici. Procjenjuje se veličina zjenica i njihov odgovor na svjetlost, ekstraokularni pokreti i vidna polja. Na očnoj pozadini se traže spontane venske pulsacije i edem papile. Ako bolesnik ima tegobe povezane s vidom ili poremećaje oka, mjeri se oštrina vida. Ako je spojnica crvena, prednja očna sobica i rožnica se pregledavaju procjepnom svjetiljkom, ako je to moguće, te se mjeri očni tlak.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Neurološki simptomi ili znakovi (npr. promjena stanja svijesti, slabost, diplopija, edem papile, žarišni neurološki ispadi)
  • Imunosupresija ili rak
  • Meningizam
  • Početak glavobolje nakon 50. god. života
  • Gromovita glavobolja (jaka glavobolja koja doseže vrhunac za nekoliko sekundi)
  • Simptomi gigantocelularnog arteritisa (npr. smetnje vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, osjetljivost temporalne arterije, proksimalne mialgije)
  • Sistemski simptomi (npr. vrućica, mršavljenje)
  • Glavobolja koja se progresivno pogoršava
  • Crvenilo očiju i haloi oko izvora svjetlosti

U nosnicama se traži gnojni iscjedak. U orofarinsku se traži edem, a zubi se perkutiraju u potrazi za osjetljivošću.

Vrat se flektira tražeći neugodu, ukočenost ili oboje, što ukazuje na meningizam. Palpacijom vratne kralježnice traže se bolna područja.

TUMAČENJE NALAZA

Ako slične glavobolje recidiviraju u bolesnika čiji je opći izgled dobar, a nalaz prilikom pregleda uredan, uzrok je rijetko opasan. Glavobolje koje recidiviraju od djetinjstva ili rane odrasle dobi ukazuju na primarni poremećaj. Ako u bolesnika s poznatim primarnim poremećajem dođe do očite promjene tipa glavobolje, u obzir dolazi sekundarna glavobolja.

Osim aure, većina pojedinačnih simptoma primarne glavobolje je nespecifična. Kombinacija simptoma i znakova je karakterističnija (vidi Tablicu 2).

Znakovi za uzbunu ukazuju na uzrok (vidi Tablicu 3).

PRETRAGE

U većine bolesnika se dijagnoza može postaviti bez pretraga. Međutim, kod nekih teških poremećaja mogu biti potrebne žurne ili hitne pretrage.

Hitne pretrage: U nekih je bolesnika pretrage potrebno učiniti što je prije moguće. CT (ili MR) treba učiniti u bolesnika s bilo kojim od sljedećih nalaza:

  • Gromovitom glavoboljom
  • Promijenjenim stanjem svijesti

TABLICA 3

PODUDARANJE ZNAKOVA ZA UZBUNU S UZROKOM GLAVOBOLJE

Sugestivni nalazi

Uzroci

Neurološki simptomi ili znakovi (npr. promjena stanja svijesti, konfuzija, neurogena slabost, diplopija, edem papile, žarišni neurološki ispadi)

Encefalitis, subduralni hematom, subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje, tumor, druge intrakranijalne mase, povećani intrakranijalni tlak

Imunosupresija ili rak

Infekcija mozga, metastaze

Meningizam

Meningitis, subarahnoidalno krvarenje, subduralni empijem

Početak glavobolje nakon 50. god. života

Povećana opasnost od ozbiljnog poremećaja (npr. tumora, gigantocelularnog arteritisa)

Gromovita glavobolja (jaka glavobolja koja doseže vrhunac za nekoliko sekundi)

Subarahnoidalno krvarenje

Kombinacija vrućice, mršavljenja, smetnji vida, klaudikacije čeljusti, osjetljivosti temporalne arterije i proksimalnih mialgija)

Gigantocelularni arteritis

Sistemski simptomi (npr. vrućica, mršavljenje)

Sepsa, tireotoksikoza, rak

Glavobolja koja se progresivno pogoršava

Sekundarna glavobolja

  • Meningizmom
  • Edemom papile
  • Znakovima sepse (npr. osipom, šokom)
  • Akutnim žarišnim neurološkim ispadom
  • Teškom hipertenzijom (npr. sistoličkim tlakom >220 mm Hg ili di-jastoličkim tlakom od 120 mm Hg prilikom uzastopnih očitanja)

Osim toga, ako u obzir dolazi meningitis, subarahnoidalno krvarenje ili encefalitis, treba učiniti lumbalnu punkciju i pretragu likvora, ukoliko prema rezultatima slikovnih pretraga nije kontraindicirana.

Ako nalazi ukazuju na akutni glaukom suženog očnog kuta (npr. vidni haloi, mučnina, edem rožnice, plitka prednja sobica) treba učiniti tonometriju.

Ostale pretrage: Ostale pretrage treba učiniti u roku od nekoliko sati ili dana, ovisno o akutnosti i težini nalaza i uzroka na koji se sumnja.

Neuroradiološke pretrage, obično MR, treba učiniti ako bolesnik ima bilo što od sljedećeg:

  • Žarišni neurološki ispad subakutnog ili nepoznatog početka
  • Ako ima >50 godina
  • Mršavljenje
  • Rak
  • Infekciju HIV-om ili AIDS
  • Promjene ustaljenog obrasca pojave glavobolje
  • Diplopiju

SE treba odrediti ako bolesnici imaju vidne simptome, klaudikaciju čeljusti ili jezika, znakove temporalne arterije ili druge nalaze koji ukazuju na gigantocelularni arteritis.

CT paranazalnih sinusa se izvodi kako bi se isključio komplicirani sinusitis, ako bolesnik ima umjereno tešku sistemsku bolest (npr. visoku vrućicu, dehidraciju, prostraciju, tahikardiju) i nalaze koji ukazuju na sinusitis (npr. frontalnu, položajnu glavobolju, epistaksu, gnojnu rinoreju).

Lumbalna punkcija i pretraga likvora se izvode ako je glavobolja progresivna a nalazi ukazuju na idiopatsku intrakranijalnu hipertenziju (npr. prolazno zacrnjenje vida, diplopija, pulsirajući intrakranijalni tinitus) ili na kronični meningitis (npr. letargija, povraćanje, žarišni neurološki ispadi).

Liječenje

Liječenje glavobolje je usmjereno na uzrok.

Osnove gerijatrije

Novonastalu glavobolju nakon 50. godine života treba smatrati sekundarnom, sve dok se ne dokaže suprotno.

NAJVAŽNIJE

  • U bolesnika s urednim nalazom prilikom pregleda, recidivirajuće glavobolje koje su započele u mladosti su obično bezazlene.
  • U bolesnika s promijenjenim stanjem svijesti, konvulzijama, edemom papile, žarišnim neurološkim ispadima ili gromovitom glavoboljom se preporučuje hitno učiniti neurološke slikovne pretrage.
  • Pretraga likvora je potrebna kod bolesnika s meningizmom te, obično, nakon neuroloških slikovnih pretraga, kod imunosuprimiranih bolesnika.
  • Bolesnicima s gromovitom glavoboljom je potrebno učiniti pretragu likvora čak i kad su nalazi CT-a i fizikalnog pregleda uredni.