Grlobolja

Faringitis (grlobolja) je bol u stražnjoj stijenci ždrijela do koje dolazi prilikom gutanja ili bez njega. Bol može biti jaka; mnogi bolesnici odbijaju uzimanje hrane na usta.

Etiologija

Grlobolja nastaje zbog infekcije a najčešći uzrok je

  • Tonzilofaringitis

Rijetko se radi o apscesu ili epiglotitisu; premda su rijetki, oni su važni jer mogu suziti dišne putove.

  • Tonzilofaringitis:

Tonzilofaringitis je uglavnom posljedica virusne infekcije; u manjem je broju slučajeva uzrok bakterija.

Najčešći virusni uzročnici su respiratorni virusi (rinovirus, adenovirus, influenza, coronavirus, respiratorni sincicijalni virus), no ponekad se radi o infekciji EpsteinBarrovim virusom (uzročnikom mononukleoze), herpes simplexom, citomegalovirusom ili o primarnoj infekciji HIVom.

Glavni bakterijski uzročnici su β–hemolitični streptokoki skupine A (GABHS), koji, premda se procjene razlikuju, uzrokuju oko 10% slučajeva u odraslih i nešto više u djece. GABHS uzrokuje zabrinutost zbog mogućih poststreptokoknih posljedica reumatske vrućice, glomerulonefritisa i apscesa. Rijetki bakterijski uzročnici su gonoreja, difterija, mikoplazma i klamidija.


Apsces:

Apsces je u području ždrijela (peritonzilarno, parafaringealno i, u djece, retrofaringealno) rijedak, ali izaziva jaku grlobolju. Najčešći uzročnici su GABHS.


Epiglotitis:

Epiglotitis, koji je možda bolje zvati supraglotitisom, se pojavljivao ponajprije u djece i obično je bio uzrokovan Haemophilusom influenzae tipa B (HiB). Danas je zbog raširenog cijepljenja protiv HiBa u djetinjstvu supraglotitis/epiglotitis u djece gotovo iskorijenjen (više je slučajeva zabilježeno u odraslih). Ostali uzročnici u djece i odraslih su Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. Influenzae neodređenog tipa, Haemophilus parainfluenzae, β–hemolitični streptokoki, Branhamella catarrhalis i Klebsiella pneumoniae. HiB je i dalje uzročnik u odraslih i necijepljene djece.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti trajanje i izraženost grlobolje.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti važne istovremene simptome, poput hunjavice, kašlja i tegoba pri gutanju, govoru ili disanju. Bilježi se postojanje bilo koje prethodne bolesti i malaksalosti.

Ranija anamneza treba tražiti podatke o prethodno dokazanoj mononukleozi (recidiv je vrlo malo vjerojatan). Društvena anamneza treba tražiti podatke o bliskim kontaktima s ljudima koji imaju dokazanu infekciju s GABHS, čimbenicima rizika za prijenos gonoreje (npr. nedavni oralnogenitalni spolni odnos) i čimbenicima rizika za infekciju HIVom (npr. spolni odnos bez zaštite, brojni spolni partneri, iv. narkomanija).

FIZIKALNI PREGLED

Općim pregledom se uočavaju vrućica i znakovi respiratornog distresa, poput tahipneje, dispneje, stridora te, u djece, položaja tronošca (uspravno sjedenje, nagnutost prema naprijed uz hiperekstendirani vrat i donju čeljust izbačenu prema naprijed).

Djeci, kod koje se sumnja na supraglotitis/epiglotitis, ne treba pregledavati grlo, jer to može potaknuti potpunu opstrukciju dišnih putova. Odrasle bez respiratornog distresa se može pregledati, ali oprezno. Treba zabilježiti postojanje eritema, eksudata i bilo kojih znakova edema oko tonzila ili u retrofaringealnom području. Također treba zabilježiti je li uvula u središnoj liniji ili se doima potisnutom u jednu stranu.

Na vratu se traže povećani, bolni limfni čvorovi. Abdomen se palpira u potrazi za splenomegalijom.

TUMAČENJE NALAZA

Supraglotitis/epiglotitis i faringealni apsces predstavljaju opasnost po dišne putove i mora ih se razlikovati od običnog tonzilofaringitisa, koji je neugodan ali nije akutno opasan. Prilikom razlikovanja pomažu klinički nalazi.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Stridor ili drugi znakovi respiratornog distresa
  • Slinjenje
  • Prigušeni glas, kao da se u ustima ima »vreli krumpir«
  • Vidljivo izbočenje u ždrijelu

Kod supraglotitisa/epiglotitisa dolazi do nagle pojave jake grlobolje i disfagije, obično bez prethodećih simptoma infekcije gornjeg dišnog sustava. Djeca često sline i pokazuju znakove toksičnosti. Ponekad (češće u djece) postoje dišni znakovi uz tahipneju, dispneju, stridor i sjedenje u položaju tronošca. Ako se pregledava, ždrijelo je skoro uvijek neupadljivo.

I faringealni apsces i tonzilofaringitis mogu uzrokovati crvenilo ili eksudat u ždrijelu, ili oboje. Međutim, neki su nalazi kod određenog stanja vjerojatniji:

  • Faringealni apsces: Prigušeni glas, kao da se u ustima nalazi »vreli krumpir«; vidljiv žarišni edem u području stražnje stijenke ždrijela (često uz pomak uvule).
  • Tonzilofaringitis: Praćen simptomima infekcije gornjeg dišnog sustava (npr. hunjavicom, kašljem).

Premda se tonzilofaringitis klinički lako prepoznaje, to ne vrijedi i za njegove uzroke. Očitovanja virusne infekcije i infekcije s GABHS se često prilično preklapaju, premda su simptomi infekcije gornjeg dišnog sustava češći kad je uzročnik virus. U odraslih, klinički kriteriji koji povećavaju sumnju da je uzročnik GABHS su:

  • Eksudat na tonzilama
  • Bolna limfadenopatija
  • Vrućica (uključujući i onu u anamnezi)
  • Izostanak kašlja

Za osobe s 1 kriterijem se može pretpostaviti da imaju virusnu infekciju. Ako postoje 2 kriterija, vjerojatnost infekcije s GABHS je dovoljno velika da se obave pretrage, ali vjerojatno ne toliko velika da se započne s antibiotskim liječenjem, no odluka o tome treba biti individualna za svakog bolesnika (odnosno, kriteriji za izvođenje pretraga i liječenje mogu biti blaži u osoba koje su u opasnosti zbog dijabetesa ili oštećenja imunološkog sustava). U djece se pretrage obično obavljaju.

Što se rjeđih uzroka tonzilofaringitisa tiče, kad postoji povećanje stražnjih limfnih čvorova na vratu ili generalizirana limfadenopatija, hepatosplenomegalija i umor i malaksalost koji traju >1 tj., u obzir dolazi i infektivna mononukleoza. Osobe bez simptoma infekcije gornjih dišnih putova, no s nedavnim oralnogenitalnim odnosom u anamnezi, mogu imati faringealnu gonoreju. Na difteriju ukazuje prljavo siva, debela, čvrsta membrane na stražnjoj stijenci ždrijela, koja krvari pri pokušaju odstranjivanja (u SADu rijetka). U bolesnika s čimbenicima rizika u obzir dolazi infekcija HIVom.

PRETRAGE

Ako nakon obrade postoji vjerojatnost supraglotitisa/epiglotitisa, potrebno je izvođenje pretraga. Bolesnicima koji se ne doimaju teško bolesnima se mogu učiniti nativne laterolateralne slike vrata, kojima se prikazuje edematozni epiglotis. Međutim, dijete koje izgleda teško bolesno ili ima stridor ili druge dišne simptome ne treba prebacivati na radiologiju. U takvih bolesnika (i u onih s pozitivnim ili dvojbenim rendgenskim nalazima) obično treba učiniti fleksibilnu fiberoptičku laringoskopiju. (Oprez: Pregledavanje ždrijela i grkljana može u djece izazvati potpunu opstrukciju dišnih putova te ždrijelo i grkljan ne treba pregledavati neposredno, osim u operacijskoj dvorani, gdje su dostupni aparati za najnaprednije zahvate na dišnim putovima.)

Mnogi se apscesi dijagnosticiraju klinički, ali ako su lokalizacija i proširenost nejasni, odmah treba učiniti CT vrata.

Kod tonzilofaringitisa je jedini pouzdani način razlikovanja virusnih infekcija od infekcije s GABHS uzgoj uzročnika u kulturi brisa ždrijela. Kako bi se uravnotežilo pravovremenost dijagnoze, cijenu i točnost, jedan je pristup kod djece da se učini brzi probir na streptokoke u ambulanti, da se ako je nalaz pozitivan infekcija liječi a ako je nalaz negativan uzme na propisani način materijal za uzgoj u kulturi. U odraslih, budući da mogu biti upletene i druge bakterije, uzgoj uzročnika u kulturi je pravilan pristup u svih koji zadovoljavaju gore navedene kriterije.

Pretrage na mononukleozu, gonoreju ili HIV se izvode kad se na njih klinički sumnja.

Liječenje

Specifične bolesti se liječe. Bolesnicima s teškim simptomima tonzilofaringitisa se može započeti davati antibiotici širokog spektra (npr. amoksicilin – klavulonska kiselina) dok ne budu gotovi nalazi kulture.

Simptomatsko liječenje poput ispiranja grla toplom slanom vodom i lokalnim anesteticima (npr. benzokainom, lidokainom, dikloninom) može pomoći pri privremenom ublažavanju simptoma tonzilofaringitisa. U bolesnika s jakom boli (čak i uslijed tonzilofaringitisa) može biti potrebna kratkotrajna primjena opijata (vidi Dodatak I).

NAJVAŽNIJE

  • U većini slučajeva je grlobolja uzrokovana virusnim tonzilofaringitisom.
  • Klinički je teško razlikovati virusne od bakterijskih uzroka tonzilofaringitisa.
  • Apsces i epiglotitis su rijetki, ali ozbiljni uzroci.
  • Jaka grlobolja u bolesnika s urednim nalazom u ždrijelu treba potaknuti sumnju na epiglotitis.