Gubitak sluha

Sveukupno skoro 10% ljudi u SADu ima gubitak sluha određenog stupnja. Incidencija se povećava s životnom dobi; incidencija u djece <18 god. iznosi <2%, u osoba u dobi >65 god. iznosi preko 30%, a u osoba u dobi >75 god. iznosi 40 do 50% (vidi i Osnove gerijatrije).

U većini slučajeva do gubitka sluha dolazi polako, tijekom vremena. Može doći i do iznenadne gluhoće, no to je neuobičajeno (vidi Gubitak sluha: Iznenadna gluhoća).

Patofiziologija

Gubitak sluha se može podijeliti u konduktivni (provodni), senzorineuralni ili oboje (miješani).

Provodni gubitak sluha nastaje uslijed promjena vanjskog zvukovoda, bubnjića ili srednjeg uha. Ove promjene sprječavaju učinkovito provođenje zvuka do unutarnjeg uha.

Senzorineuralni gubitak sluha je posljedica promjena ili unutarnjeg uha (senzorni) ili slušnog (8.) moždanog živca (neuralni). Ova je razlika važna, jer je senzorni gubitak sluha nekad reverzibilan, a rijetko je opasan po život. Neuralni gubitak sluha se rijetko oporavlja a može biti uzrokovan potencijalno po život opasnim tumorom mozga–obično tumorom cerebelopontinog kuta.

Etiologija

Uzroci se mogu razvrstati prema anatomiji (vidi Tablicu 1), i prema tome je li gubitak provodni, senzorineuralni, ili i jedan i drugi.

Općenito su najčešći uzroci:

  • Nakupljanje cerumena (ušnog voska)
  • Gubitak povezan s bukom
  • Starenje
  • Infekcije (osobito u djece i mladih odraslih osoba)

Buka može uzrokovati ili iznenadni ili postupni senzorineuralni gubitak sluha. Kod akustičke traume, do gubitka sluha dolazi zbog jednog izlaganja izrazito jakoj buci (npr. pucnju iz vatrenog oružja ili eksploziji u blizini); neki bolesnici također osjete i tinitus. Gubitak je obično privremen (osim ukoliko također ne postoji eksplozivna ozljeda koja može oštetiti bubnjić, slušne košćice ili oboje), i traje od nekoliko sati do nekoliko dana. Kod gubitka sluha izazvanog bukom, gubitak se razvija postupno a nastaje uslijed kroničnog izlaganja buci >85 decibela (dB). Premda se osjetljivost ljudi na bukom uzrokovani gubitak sluha donekle razlikuje, u skoro svakoga dolazi do određenog stupnja gubitka sluha ako je odgovarajuće dugo izložen dovoljno jakoj buci.

TABLICA 1

NEKI UZROCI GUBITKA SLUHA

Uzrok*

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

VANJSKO UHO (PROVODNI GUBITAK)

Opstrukcija (npr. uzrokovana cerumenom, stranim tijelom, upalom vanjskog uha, rijetko tumorom)

Vidljiva prilikom pregleda

Otoskopija

Klinička obrada

SREDNJE UHO (PROVODNI GUBITAK)

Upala srednjeg uha (sekretorna)

Fluktuirajući gubitak sluha

Ponekad uz nesvjesticu, bol ili osjećaj punoće u uhu

Bubnjić obično poremećenog izgleda

Često anamnestički podatak o akutnoj upali srednjeg uha ili drugom uzročnom zbivanju

Otoskopija

Audiologija s timpanogramom

Upala srednjeg uha (kronična)

Kronični iscjedak iz uha

Obično vidljiva perforacija

Granulacijsko tkivo u zvukovodu

Ponekad kolesteatom

Otoskopija

CT ili MR u slučaju kolesteatoma

Ozljeda uha

Očita iz anamneze

Često vidljiva perforacija bubnjića i/ili krv iza bubnjića

Otoskopija

Klinička obrada

Otoskleroza

Opterećena obiteljska anamneza

Dob nastanka

Povezanost s trudnoćom

Audiogram, timpanogram i otoskopija

Tumori (dobroćudni i zloćudni)

Jednostrani gubitak sluha, prilikom otoskopije često vidljiva promjena

CT ili MR

UNUTARNJE UHO (SENZORNI GUBITAK)

Genski poremećaji (npr. mutacija koneksina 26, Waardenburgov sindrom )

Opterećena obiteljska anamneza

Ponekad, sijedi pramen kose ili oči različite boje kod Waardenburgovog sindroma

Klinička obrada

Izlaganje buci

Obično očito iz anamneze

Klinička obrada

Prezbiakuzija

Stariji bolesnici

Progresivni, obostrani gubitak

Uredan neurološki nalaz

Klinička obrada

Ototoksični lijekovi (npr. ASK, aminoglikozidi, vankomicin, cisplatina, furosemid, etakrinska kiselina, kinin)

Anamnestički podatak o uzimanju

Obostrani gubitak sluha

Različiti vestibularni simptomi

Zatajenje bubrega

Klinička obrada

Infekcije (npr meningitis, gnojni labirintitis)

Anamnestički očita infekcija

Simptomi počinju tijekom infekcije ili ubrzo nakon nje

Klinička obrada

Autoimune bolesti (npr. RA, SLE)

Boli u zglobovima, osip

Često anamnestički podatak o bolesti

Serološke pretrage

Meniereov sindrom

Napadi gubitka sluha (često jednostrani), tinitus i vrtoglavica

MR pomoću gadolinija

Barotrauma (s perilimfatičnom fistulom)

Anamnestički očita promjena tlaka zraka

Ponekad jaka bol u uhu ili vrtoglavica

Prethodni gubitak sluha i/ili gubitak sluha u obiteljskoj anamnezi

Obično kirurška eksploracija

Ozljeda glave (s prijelomom baze lubanje ili potresom pužnice)

Teška ozljeda u anamnezi

Mogu postojati vestibularni simptomi ili slabost lica

Ponekad krv iza bubnjića, istjecanje likvora ili ekhimoze u području iznad mastoida

CT ili MR

SŽS (NEURALNI GUBITAK)

Tumori cerebelopontinog kuta (npr. akustički neurom, meningeom)

Jednostrani gubitak sluha, često s tinitusom

Vestibularni poremećaji

Ponekad ispadi facijalnog ili trigeminalnog živca

MR pomoću gadolinija

Demijelinizirajuće bolesti (npr. multipla skleroza)

Jednostrani gubitak sluha

Multifokalno

Simptomi se pojavljuju i nestaju

MR

*Skupine su navedene otprilike prema učestalosti.

Svim bolesnicima treba učiniti otoskopiju i audiološke pretrage.

Može također biti provodni i senzorineuralni gubitak.

Akutna upala srednjeg uha je česti uzrok prolaznog gubitka sluha (uglavnom u djece). Međutim, posljedice akutne upale i kronična upala srednjeg uha (kao i rjeđi, gnojni labirintitis) mogu, ako se ne liječe, uzrokovati trajni gubitak sluha, osobito ako se stvori kolesteatom.

Sekretorna upala srednjeg uha nastaje na nekoliko načina. Nakon skoro svake akutne upale srednjeg uha dolazi do sekretorne upale koja traje od 2 do 4 tj. Sekretornu upalu srednjeg uha može uzrokovati i disfunkcija Eustahijeve tube (npr. uslijed rascjepa nepca, dobroćudnih ili zloćudnih tumora nazofarinksa i brzih promjena tlaka zraka poput onih koje nastaju spuštanjem s velikih nadmorskih visina ili brzim izranjanjem prilikom dubinskog ronjenja).

Ozljeda može zahvatiti srednje ili unutarnje uho, ili oba. Do ozljede srednjeg uha može doći prilikom udarca otvorenim dlanom ili eksplozije u blizini (što dovodi do jakog povećanja tlaka zraka) ili uslijed stranog tijela u uhu (slučajno ili namjerno). Unutarnje uho može biti oštećeno prilikom tupe ozljede glave koja dovodi do prijeloma lubanje u području temporalne kosti.

Razni prirođeni poremećaji mogu dovesti do gubitka sluha u ranom djetinjstvu. Neurofibromatoza tipa 2 uzrokuje obostrane akustičke neurome.

Obrada

Obrada se sastoji od otkrivanja gubitka sluha, procjene njegove izraženosti i određivanja etiologije (osobito reverzibilnih uzroka).

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba zabilježiti trajanje opaženog gubitka sluha, njegov početak (npr. postupno, naglo), je li gubitak sluha jednostran ili obostran, je li zvuk iskrivljen (npr. glazba je utišana–prigušena ili beživotna) ili postoje tegobe pri razaznavanju govora. Bolesnika treba pitati je li do gubitka došlo nakon nekog akutnog zbivanja (npr. ozljede glave, barotraume [posebice ronilačke ozljede], početka uzimanja lijeka). Važni popratni (istovremeni) simptomi su drugi simptomi koji potječu od uha (npr. tinitus, iscjedak iz uha), vestibularni simptomi (npr. dezorijentacija u tami, vrtoglavica) i drugi neurološki simptomi (npr. glavobolja, slabost ili asimetrija lica, poremećeni osjet okusa, osjećaj punoće u uhu).

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti utjecaj oštećenja sluha na bolesnikov život.

Ranija anamneza treba zabilježiti moguće prijašnje uzroke, uključujući infekciju SŽSa, ponavljane infekcije uha, kroničnu izloženost jakoj buci, ozljedu glave, reumatske bolesti (npr. RA, lupus) i obiteljsku anamnezu gubitka sluha. Anamneza o lijekovima treba sadržavati ciljana pitanja o prethodnom uzimanju ototoksičnih lijekova (vidi Tablicu 1).

FIZIKALNI PREGLED

Pregled se usmjerava na uši i sluh i na neurološku obradu.

U zvukovodu se traži opstrukcija, infekcija i prirođene malformacije ili druge promjene. Na bubnjiću se traži perforacija, iscjedak, znakovi upale srednjeg uha i kolesteatom. Za vrijeme neurološkog pregleda se osobita pažnja treba obratiti na moždane živce, od 2. do 7., kao i na vestibularnu funkciju i funkciju malog mozga, jer poremećaji u tim područjima često nastaju uz tumore moždanog debla i cerebelopontinog kuta. Za izvođenje Weberovog i Rinneovog testa u svrhu razlikovanja provodnog od senzorineuralnog gubitka sluha potrebna je glazbena vilica.

Kod Weberovog testa, se baza glazbene vilice koja vibrira frekvencijom od 512 Hz ili 1024 Hz postavlja na sredinu glave, a bolesnik pokazuje u kojem uhu je zvuk glasniji. Kod jednostranog provodnog gubitka sluha, ton je glasniji u bolesnom uhu. Kod jednostranog sezorineuralnog gubitka sluha, ton je glasniji u zdravom uhu, jer glazbena vilica podražava oba uha jednako a bolesnik podražaj osjeća zdravim uhom.

Kod Rinneovog testa se uspoređuje provodljivost putem zraka i kosti. Koštana provodljivost zaobilazi vanjsko i unutarnje uho i dokazuje cjelovitost unutarnjeg uha, 8. moždanog živca i središnjih slušnih putova. Baza vibrirajuće glazbene vilice se prislanja na mastoid (koštana provodljivost); čim se zvuk više ne čuje, još uvijek vibrirajuća vilica se prinosi uški (zračna provodljivost). U normalnim okolnostima se vilica još uvijek čuje, što ukazuje da je zračna provodljivost bolja od koštane. Kod provodnog gubitka sluha je obratno; koštana provodljivost je bolja od zračne. Kod senzorineuralnog gubitka sluha je smanjena i zračna i koštana provodljivost, ali zračna provodljivost ostaje bolja.

TUMAČENJE NALAZA

Mnogi uzroci gubitka sluha (npr. cerumen, ozljeda, izlaganje jakoj buci, posljedice infekcije, lijekovi) su prilikom pregleda očiti (vidi Tablicu 1).

Popratni nalazi pomažu pri postavljanju dijagnoze u preostalog, malog broja bolesnika kod kojih se ne nalazi jasnog uzroka. Osobito zabrinjavaju oni s žarišnim neurološkim poremećajima. Peti ili 7. moždani živac, ili oba, su često zahvaćeni tumorima koji zahvaćaju i 8. živac, tako da gubitak osjeta u području lica i oslabljeni zagriz (5. živac) te hemifacijalna slabost i poremećaji osjeta okusa (7. živac) ukazuju na promjenu u tom području. Znakovi autoimune bolesti, maksilofacijalne malformacije i bubrežna disfunkcija mogu ukazati da su ovi poremećaji uzrok gubitka sluha.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Jednostrani senzorineuralni gubitak sluha
  • Poremećaji moždanih živaca (osim gubitka sluha)

PRETRAGE

  • Audiološke pretrage
  • Ponekad MR ili CT

Većini osoba s gubitkom sluha treba učiniti audiološke pretrage, koje obično obuhvaćaju mjerenje čujnosti pragova jasnih tonova, uz zračnu i koštanu provodljivost, prag čujnosti govora, razaznavanje govora, timpanometriju i testiranje slušnog refleksa. Podaci dobiveni ovim pretragama pomažu pri određivanju je li potrebno podrobnije razlikovanje senzornog od neuralnog gubitka sluha.

U bolesnika s poremećajima prilikom neurološkog pregleda, ili u onih čije audiološke pretrage ukazuju na slabo razaznavanje govora, asimetrični senzorineuralni gubitak sluha ili kombinaciju nalaza, kada etiologija nije jasna, može biti potrebno učiniti MR glave pomoću gadolinija.

CT se izvodi kod sumnje na koštane tumore ili eroziju kosti. Angiografija magnetskom rezonancom se izvodi kada se sumnja na krvožilne poremećaje poput glomus tumora.

Liječenje

Uzroke gubitka sluha treba liječiti. Primjenu ototoksičnih lijekova treba prekinuti, ili dozu treba smanjiti, osim kad težina liječene bolesti (obično raka ili teške infekcije) nije takva da je opasnost od dodatnog gubitka sluha prihvatljiva. Opasnost se može smanjiti obraćanjem pažnje na razine lijekova u krvi.

Mnogi uzroci gubitka sluha su neizlječivi. Liječenje obuhvaća nošenje slušnih aparata, te, kod teškog gubitka sluha, ugradnju umjetne pužnice.


Podnošenje stanja:

Svjetleći sustavi za uzbunjivanje omogućuju ljudima da znaju kad im netko zvoni na vrata, kada se oglasio dimni alarm ili kada dijete plače. Posebni zvučni sustavi koji prenose infracrvene ili FM radio signale pomažu ljudima da čuju u kazalištu, crkvi ili na drugim mjestima gdje postoji buka iz okoliša. Mnogi televizijski programi emitiraju emisije s titlovima. Također postoje i posebni telefoni.

Osobe s teškim gubitkom sluha mogu komunicirati čitanjem s usana, jezikom znakova (u SADu je najčešće korišten American Sign Language) ili i na jedan i na drugi način, bilo uz ugrađenu pužnicu, ili da je to primarni način komunikacije.

Osnove gerijatrije

U starijih osoba tipično dolazi do progresivnog slabljenja sluha (prezbiakuzija). Prevalencija oštećenja sluha u osoba s >65 god. iznosi 30%, a u osoba s >75 god. iznosi 40 do 50%. Bez obzira na to, gubitak sluha u starijih treba obraditi a ne ga pripisati starenju; stariji bolesnici mogu imati tumor, neurološku ili autoimunu bolest ili lako ispravljiv provodni gubitak sluha. Osim toga, gubitak sluha u starijih olakšava demenciju (koja se može ublažiti pravilnim ispravljanjem sluha).

Prezbiakuzija je senzorineuralni gubitak sluha koji vjerojatno nastaje kombinacijom propadanja i smrti stanica u raznim dijelovima slušnog sustava i učinaka kroničnog izlaganja buci.

Gubitak sluha obično u početku pogađa visoke frekvencije (18 do 20 kHz), a postupno se širi i na niže; obično postaje klinički značajan kad zahvati raspon od kritičnih 2 do 4 kHz u dobi od oko 55 do 65 god. (ponekad i ranije). Gubitak čujnosti visokih frekvencija znakovito pogađa razaznavanje govora. Premda se govor čini normalno glasnim, određeni suglasnici (npr. C, D, K, P, S, T) se teže čuju. Suglasnici su najvažniji glasovi za razumijevanje govora. Primjerice, kad se izgovore neke riječi, osobe s prezbiakuzijom mogu čuti samoglasnike, ali ne razaznaju o kojoj se riječi radi jer ne mogu razlikovati suglasnike. Ova nesposobnost razaznavanja suglasnika čini da bolesnici misle kako sugovornik mumlja. Govornik koji pokušava govoriti glasnije obično naglašava samoglasnike (čija je frekvencija niska), čime se razumljivost govora ne poboljšava. Razaznavanje govora je osobito otežano u prisutnosti pozadinske buke.


Probir:

Probir je često koristan za starije osobe, jer se mnoge od njih ne tuže na gubitak sluha.

Jedan od načina je Popis slušnih tegoba za starije–Probirna varijanta, koji sadrži pitanja:

  • Je li vam u kontaktu s drugim ljudima neugodno zbog slušnih tegoba?
  • Frustriraju li vas slušne tegobe prilikom razgovora s članom obitelji?
  • Čujete li teže kad netko šapuće?
  • Osjećate li se zakinutim zbog slušnih tegoba?
  • Smetaju li vam slušne tegobe prilikom posjeta prijateljima, rođacima ili susjedima?
  • Idete li zbog slušnih tegoba u crkvu rjeđe nego što biste htjeli?
  • Svađate li se zbog slušnih tegoba s članovima obitelji?
  • Otežavaju li vam slušne tegobe slušanje televizije ili radija?
  • Imate li osjećaj da slušne tegobe ometaju vaš osobni ili društveni život?
  • Uzrokuju li vam slušne tegobe poteškoće kad ste u restoranu s rodbinom ili prijateljima?

Mogući odgovori su »ne« (0 bodova), »ponekad« (2 boda) i »da« (4 boda). Zbroj >10 ukazuje na značajno oštećenje sluha i nalaže praćenje.

NAJVAŽNIJE

  • Najčešći uzroci su cerumen, genski poremećaji, infekcije, starenje i izlaganje buci.
  • Svim bolesnicima treba učiniti audiološku pretragu.
  • Ispadi moždanih živaca i drugi neurološki ispadi trebaju pobuditi sumnju i potaknuti na izvođenje slikovnih pretraga.