Hematurija

Hematurija je krv u mokraći, točnije nalaz >3 eritrocita (E) po vidnom polju velikog povećanja prilikom pretrage sedimenta mokraće. Mokraća može biti crvena ili krvava (makrohematurija) ili joj boja nije očito promijenjena (mikrohematurija). Izolirana hematurija je nalaz E u mokraći bez drugih patoloških nalaza u mokraći (npr. proteinurije, cilindara).

Crvena boja mokraće nije uvijek posljedica prisustva E.

Crvena ili crvenkastosmeđa boja može nastati zbog:

  • Hemoglobina ili mioglobina u mokraći
  • Porfirije (većine oblika)
  • Hrane (npr. cikle, rabarbare, ponekad prehrambenih boja)
  • Lijekova (najčešće fenazopiridina, ali ponekad i kaskare, difenilhidantoina, metildope, fenacetina, fenolftaleina, fenotiazina, sene)

Patofiziologija

Eritrociti mogu dospjeti u mokraću iz bilo kojeg dijela mokraćnog sustava – od bubrega, sabirnog sustava i mokraćovoda (i prostate u muškaraca) do mokraćnog mjehura i uretre.

Etiologija

U većini slučajeva se radi o prolaznoj mikrohematuriji koja je idiopatska i prolazi spontano. Postoje i brojni specifični uzroci (za neke od češćih, vidi Tablicu 1).

Najčešći specifični uzroci donekle ovise o dobi, no općenito su najčešći:

  • Infekcija mokraćnog sustava
  • Prostatitis
  • Mokraćni kamenci (u odraslih)

O raku i bolesti prostate treba misliti uglavnom u bolesnika >50 god., premda se rak može razviti i u mlađih bolesnika s čimbenicima rizika.

U svakoj životnoj dobi, uzrok mogu biti bolesti glomerula. One mogu predstavljati primarnu bolest bubrega (stečenu ili nasljednu) ili biti posljedica mnogih uzroka, uključujući infekcije (npr. skupinom A β–hemolitičnih streptokoka), bolesti vezivnog tkiva (npr. SLE u bilo kojoj životnoj dobi, HenochSchönlein purpuru [HSP] u djece) i krvnih poremećaja (npr. miješane krioglobulinemije, serumske bolesti). IgA nefropatija je širom svijeta najčešći oblik glomerulonefritisa.

TABLICA 1

NEKI SPECIFIČNI UZROCI HEMATURIJE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup*

Infekcija

Nadražajni mokraćni simptomi, s vrućicom ili bez nje

Pretraga mokraće i urinokultura

Kamenci

Iznenadna, jaka bol tipa kolika u slabini ili abdomenu, ponekad uz povraćanje

Ultrazvuk ili nekontrastna CT abdomena

Bolest glomerula (brojni oblici)

U mnogih bolesnika hipertenzija, edem ili oboje; može crvena ili tamna (boje Cocacole) mokraća

Ponekad prethodna infekcija, bolesti bubrega, bolest vezivnog tkiva u obiteljskoj anamnezi

Pretraga mokraće i sedimenta mokraće na eritrocitne cilindre i dismorfične E, serološke pretrage, biopsija bubrega

Rak (mjehura, prostate, uretera)

Uglavnom u bolesnika >50 god. ili s rizičnim čimbenicima (pušenje, obiteljska anamneza, izlaganje kemikalijama)

Kod raka mjehura ponekad simptomi prilikom mokrenja, kod adenokarcinoma bubrega sistemski simptomi

U muškaraca PSA, ultrazvuk zdjelice i prostate, biopsija; u svih cistoskopija

Hiperplazija prostate

Uglavnom u bolesnika >50 god; često opstruktivni mokraćni simptomi, opipljivo povećanje prostate

PSA, mjerenje rezidualnog volumena nakon mokrenja, ultrazvuk zdjelice

Prostatitis

Uglavnom u bolesnika >50 god., nadražajni i opstruktivni mokraćni simptomi, bol, bolna prostata

Klinička obrada, ponekad transrektalni ultrazvuk ili cistoskopija

Policistrična bolest bubrega

Kronična bol u slabini ili abdomenu, hipertenzija

Ultrazvuk ili nekontrastna CT abdomena

Bolest srpastih stanica (ili sklonost)

U crnaca, uglavnom djece i mladih odraslih, često uz poznatu bolest

Krvni razmaz, elektroforeza Hb

Endometrioza

Hematurija koja se podudara s menstruacijom

Klinička obrada

Ozljeda (tupa ili penetrirajuća)

Obično se očituje ozljedom a ne hematurijom

CT abdomena i zdjelice

Sindrom boli u slabini s hematurijom

Bol u slabini, hematurija

CT

Sindrom orašara

Hematurija, bol u lijevom testisu,

varikocela

Angiografija pomoću CTa

*Svim bolesnicima treba učiniti pretragu mokraće i odrediti pokazatelje bubrežne funkcije; starijim bolesnicima treba uraditi slikovne pretrage bubrega i zdjelice.

PSA = prostataspecifični antigen (tako je uvriježeno ali u duhu hrvatskog jezika je: antigen specifičan za prostatu).

Schistosoma haematobium, metilj koji u Africi (a u manjoj mjeri u Indiji i u dijelovima bliskog Istoka) uzrokuje značajno obolijevanje, može invadirati mokraćni sustav, uzrokujući hematuriju. Shistosomoza dolazi u obzir samo u osoba koje su boravile u područjima gdje je bolest endemska.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza obuhvaća podatke o trajanju i ranijem pojavljivanju hematurije. Treba zabilježiti simptome opstrukcije mokraćnog sustava (npr. nepotpuno pražnjenje mokraće, nokturiju, tegobe prilikom početka i završetka mokrenja) i simptome nadražaja (npr. pečenje, čestu potrebu za mokrenjem, disuriju). Bolesnike treba pitati o postojanju boli, njezinoj lokalizaciji i jačini.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol u zglobovima i osipe (bolest vezivnog tkiva).

Ranija anamneza treba sadržavati pitanja o svim nedavnim infekcijama, osobito o grlobolji koja može ukazivati na infekciju β–hemolitičnim streptokokima skupine A. Treba tražiti poremećaje koji uzrokuju krvarenje iz mokraćnog sustava (osobito bubrežne kamence, drepanocitozu i bolesti glomerula). Također treba otkriti bolesti koje stvaraju sklonost bolestima glomerula, poput bolesti vezivnog tkiva (osobito SLE i RA), endokarditis, infekcije šantova i abdominalne apscese. Otkriti treba i čimbenike rizika za razvoj raka mokraćnog sustava, uključujući pušenje (najvažniji), lijekove (npr. ciklofosfamid, fenacetin) i izlaganje industrijskim kemikalijama (npr. nitratima, nitrilotriacetatu, nitritima, trikloretilenu).

U obiteljskoj anamnezi treba otkriti rođake s policističnom bolešću bubrega, bolešću glomerula ili rakom mokraćnog sustava. Bolesnike treba pitati o putovanju u područja s endemskom shistosomozom. Anamneza o lijekovima treba zabilježiti uzimanje antikoagulansa ili antitrombocitnih lijekova.

FIZIKALNI PREGLED

Među vitalnim znakovima treba tražiti vrućicu i hipertenziju.

Na srcu auskultacijom treba tražiti šumove (koji ukazuju na endokarditis).

U abdomenu palpacijom treba tražiti mase; treba učiniti lumbalnu sukusiju tražeći bol. U muškaraca treba učiniti digitorektalni pregled kako bi se našlo povećanje prostate, čvorovitost i bol.

Na licu i ekstremitetima treba tražiti edem (koji ukazuje na bolest glomerula) a na koži osipe (koji ukazuju na vaskulitis, SLE ili HSP).

TUMAČENJE NALAZA

Klinički se znakovi različitih uzroka poprilično preklapaju, tako da je potrebno učiniti pretrage mokraće, a često i krvi. Ovisno o ishodima, može biti potrebno i izvođenje slikovnih pretraga. Međutim, neki klinički nalazi predstavljaju dobar orijentir (vidi Tablicu 1).

  • Nalaz krvnih ugrušaka u mokraći u osnovi isključuje bolest glomerula. Bolesti glomerula su često praćene edemom, hipertenzijom ili s oboje; simptomima može prethoditi infekcija (osobito β–hemolitičnim streptokokima skupine A u djece).
  • Kamenci se obično očituju neizdrživo bolnim kolikama. Slabija, trajnija bol obično nastaje zbog infekcije, raka, policistične bolesti bubrega, glomerulonefritisa i »loin pain-hematuria« sindroma.
  • Simptomi nadražaja mokraćnog sustava ukazuju na infekciju mjehura ili prostate, ali mogu pratiti i neke oblike raka (mjehura, prostate).
  • Simptomi opstrukcije mokraćnog sustava obično ukazuju na bolest prostate.
  • Masa u abdomenu ukazuje na policističnu bolest bubrega ili na adenokarcinom bubrega.
  • Postojanje nefritisa, bolesti srpastih stanica ili policistične bolesti bubrega u obiteljskoj anamnezi ukazuju kako bi uzrok mogao biti upravo jedno od toga.
  • Putovanje u Afriku, Indiju ili na bliski Istok ukazuje na mogućnost shistosomoze.

S druge strane, bez dodatne obrade ne treba pretpostaviti da su uzrok neki česti nalazi (npr. povećanje prostate, uzimanje antikoagulansa) koji mogu biti potencijalni uzrok hematurije.

PRETRAGE

Prije nego što se pristupi pretragama, treba razlikovati pravu hematuriju od nalaza crvene mokraće. U žena s krvarenjem na rodnicu, uzorak treba uzeti kateterom, kako bi se izbjeglo zagađenje krvlju koja ne potječe iz mokraćnog sustava. Crvena boja mokraće u kojoj se ne nalaze E ukazuje na mioglobinuriju ili hemoglobinuriju, porfiriju ili na neke lijekove ili namirnice.

Neki stručnjaci smatraju da se uzastopnim mokrenjem u 3 odvojene posude može razlikovati da li krvarenje potječe iz uretre (prva posuda) ili mokraćnog mjehura (treća posuda), no ovaj postupak ne spada u uobičajenu obradu.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Makrohematurija
  • Trajna mikrohematurija, osobito u starijih bolesnika
  • Životna dob >50 godina
  • Hipertenzija i edem

Pretraga mokraće i urinokultura: Nalaz cilindara, bjelančevina ili dismorfnih E (neobičnog oblika, s izdancima, udubljenjima ili izbočenjima) ukazuje na bolest glomerula. Leukociti ili bakterije u mokraći ukazuju na infekciju. Međutim, budući da se pretragom mokraće u nekih bolesnika s cistitisom nalaze pretežno E, obično se izvodi urinokultura. Ako se hematurija povuče bez liječenja, a drugih simptoma nema, bolesnicima <50 god., osobito ženama, nije potrebna dodatna obrada.

Ostale pretrage: Ako bolesnici <50 god. (uključujući i djecu) imaju samo mikrohematuriju, a bez nalaza mokraće koji ukazuju na bolest glomerula, kliničkih nalaza koji ukazuju na uzrok i bez čimbenika rizika za rak, treba ih promatrati, uz ponavljanje pretrage mokraće svakih 6 do 12 mj. Ako hematurija traje, preporučuje se učiniti ultrazvuk ili CT pomoću kontrasta.

Bolesnicima <50 god. s makrohematurijom treba učiniti ultrazvuk ili CT abdomena i zdjelice.

Ako nalazi mokraće ili klinički nalazi ukazuju na bolest glomerula, bubrežna funkcija se procjenjuje određivanjem BUN, serumskog kreatinina i elektrolita; pretragom mokraće i redovitim određivanjem omjera bjelančevina/kreatinina u mokraći. Za dodatnu obradu bolesti glomerula mogu biti potrebne serološke pretrage, biopsija bubrega ili oboje.

Svim bolesnicima 50 god. treba učiniti cistoskopiju, kao i bolesnicima mlađim od 50 godina s čimbenicima rizika, poput raka u obiteljskoj anamnezi. Muškarcima 50 god. treba odrediti antigen specifičan za prostatu (PSA); onima s povišenim razinama je potrebno učiniti dodatnu obradu na rak prostate.

Liječenje

Liječenje je usmjereno na uzrok.

NAJVAŽNIJE

  • Crveno obojenu mokraću treba razlikovati od hematurije (E u mokraći).
  • Pretraga mokraće i sedimenta mokraće pomaže pri razlikovanju glomerularnih od neglomerularnih uzroka.
  • Opasnost od teške bolesti se povećava s dobi i trajanjem te stupnjem hematurije.
  • Cistoskopiju je obično potrebno učiniti samo u bolesnika >50 god., ili u mlađih bolesnika s rizičnim čimbenicima za rak.