Hirzutizam

Hirzutizam je pretjerana dlakavost, koja se nalazi u žena na mjestima koja su tipičnija za muškarce (npr. brkovi, brada, sredina prsnog koša, ramena, donji dio trbuha, leđa, unutarnja strana bedra). Količina dlaka koja se smatra pretjeranom može ovisiti o etničkoj pripadnosti i kulturnim tumačenjima. U muškaraca je tjelesna dlakavost vrlo različito izražena, pa su neki čak i vrlo dlakavi, no rijetko zbog toga traže liječničku pomoć.

Hipertrihoza je drugačije stanje. To je naprosto dlakavost koja je izraženija na bilo kojem dijelu tijela. Hipertrihoza može biti generalizirana ili lokalizirana.

Patofiziologija

Rast dlake ovisi o ravnoteži između androgena (npr. testosterona, dehidroepiandrosteron sulfata [DHEAS], dihidrotestosterona [DHT]) i estrogena. Androgeni potiču rast debelih, tamnih dlaka, dok estrogeni usporavaju rast dlake, ili ga podešavaju, dovodeći do stvaranja tanje, svjetlije dlake.

Kad je uzrokovan pojačanom androgenom aktivnošću, hirzutizam je često praćen virilizacijom, koja se može očitovati gubitkom menstruacije, povećanjem mišićne mase, produbljenjem glasa i hipertrofijom klitorisa.

Etiologija

Postoji nekoliko uzroka hirzutizma (vidi Tablicu 1). Općenito, najčešći su:

  • Sindrom policističnih jajnika
  • Obiteljski hirzutizam

Višak androgena: Hirzutizam tipično nastaje zbog pretjerano jake aktivnosti androgena uslijed povećanog stvaranja androgena (npr. kod bolesti jajnika ili nadbubrežne žlijezde) ili povećanog pretvaranja testosterona u DHT pomoću 5α–reduktaze u perifernim tkivima. Razine slobodnih androgena se također mogu povećati kod niza poremećaja, uključujući hiperinzulinemiju i bolesti jetre. Međutim, izraženost hirzutizma ne korelira s razinom cirkulirajućih androgena, zbog individualnih razlika u osjetljivosti dlačnih folikula na androgene.

TABLICA 1

NEKI UZROCI HIRZUTIZMA

Uzroci

Primjeri

Bolesti nadbubrežne žlijezde

Tumor nadbubrežne žlijezde

Prirođena hiperplazija nadbubrežne žlijezde ili ona s odgođenim početkom

Cushingov sindrom

Androgeni lijekovi

Anabolički steroidi

Danazol

Oralni kontraceptivi (s velikom količinom progesterona)

Ektopično stvaranje hormona

Rak pluća i karcinoidi (ektopično lučenje ACTH)

Koriokarcinomi (β–humani korionski gonadotropin)

Endokrini poremećaji koji posredno utječu na ravnotežu androgena

Hiperinzulinemija

Hipotireoza

Obiteljski hirzutizam

Može biti posljedica pojačanog obiteljskog odgovora ciljnih organa na normalne razine androgena u plazmi

Bolesti jajnika

Hipertekoza jajnika

Tumori jajnika

Sindrom policističnih jajnika

Bolesti hipofize

Cushingova bolest

Adenom hipofize koji izlučuje prolaktin

Akromegalija

Lijekovi (fenotijazini)

Hipertrihoza podrazumijeva neandrogeni rast dlaka i obično je posljedica djelovanja lijekova, sistemskih bolesti (vidi Tablicu 2), ili paraneoplastičnog sindroma ili se pojavljuje u sklopu rijetkog obiteljskog poremećaja.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza treba sadržavati podatke o opsegu (proširenosti), gustoči dlakavosti, brzini rasta dlaka, kao i o životnoj dobi u kojoj se dlakavost pojavila.

TABLICA 2

UZROCI HIPERTRIHOZE

Uzroci

Primjeri

Poremećaji

Akrodinija

Uznapredovala infekcija HIVom

Anoreksija

Poremećaji SŽSa

Dermatomiozitis

Obiteljski

Malnutricija

Paraneoplastična stanja

Porfirija

Pretibijani miksedem

Ponavljana ozljeda kože, trenje, upala

Sistemska bolest

Traumatska ozljeda mozga

Neandrogeni lijekovi

Acetazolamid

Benoksaprofen

Cetuksimab

Kortikosteroidi (sistemski ili lokalni)

Ciklosporin

Diazoksid

Fenoterol

Heksaklorobenzen

Interferon–α

Minoksidil

Penicilamin

Fenitoin

Prostaglandin E1

Psoralen

Streptomicin

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti znakove virilizacije (npr. produbljenje glasa, povećanje libida) te uzeti menstruacijsku anamnezu i podatke o plodnosti. Treba tražiti simptome uzročnih poremećaja, uključujući nepodnošenje hladnoće, zamor i debljanje (hipotireoza); poliuriju (dijabetes); prejedanje i povraćanje (poremećaji prehrane) te mršavljenje i vrućice (rak).

Ranijom anamnezom treba ciljano tražiti poznate uzročne poremećaje, poput endokrinih poremećaja, bolesti nadbubrežne žlijezde i jajnika, te raka.

Prilikom uzimanja obiteljske anamneze treba pitati o pretjeranoj dlakavosti u drugih članova obitelji. Anamneza o lijekovima treba obuhvatiti sve uzimane propisane lijekove uz ciljano ispitivanje o potajnom uzimanju anaboličnih steroida.

FIZIKALNI PREGLED

Postojanje pretjerane guste i tamne dlake treba provjeriti na više mjesta, uključujući lice, prsni koš, donji dio trbuha, leđa, stražnjicu i unutarnju stranu bedara. Treba tražiti znakove virilizacije, uključujući klitoromegaliju, akne, gubitak kose muškog tipa, atrofiju dojki i povećanje mišićne mase.

Prilikom općeg tjelesnog pregleda treba uočiti znakove mogućih uzročnih poremećaja.

Na očima treba utvrditi ekstraokularnu pokretljivost i vidna polja.

Na dojkama treba tražiti galaktoreju.

U abdomenu (i ginekološkim pregledom) treba tražiti postojanje masa.

Na koži treba tražiti baršunastu, crnu pigmentaciju u aksilama, na vratu, i ispod dojki (acanthosis nigricans); akne i strije.

Na građi tijela treba uočiti raspodjelu masnog tkiva (osobito okruglo lice i nakupljanje masnog tkiva na stražnjem dijelu baze vrata).

TUMAČENJE NALAZA

Pretjerana dlakavost koja je započela nakon uzimanja anaboličkog steroida ili drugog lijeka (vidi Tablicu 1 i Tablicu 2) u inače zdrave žene je vjerojatno uzrokovana tim lijekom. Na dijagnozu ponekad ukazuju simptomi i znakovi (vidi Tablicu 3).

PRETRAGE

Izvođenje dijagnostičkih pretraga u muškaraca bez drugih znakova bolesti nije potrebno.

Ženama treba laboratorijski izmjeriti razine hormona u serumu, uključujući sljedeće:

  • Slobodni i ukupni testosteron
  • DHEAS
  • Folikul stimulirajući hormon (FSH) i luteinizirajući hormon (LH)
  • Androstenedion
  • Tiroid stimulirajući hormon
  • Prolaktin

TABLICA 3

NEKI SIMPTOMI I ZNAKOVI ZA DIJAGNOSTICIRANJE HIRZUTIZMA

Simptomi i znakovi

Moguća dijagnoza

Nagli nastanak hirzutizma, zdjelični

Nalaz mase u nadbubrežnoj žlijezdi ili jajnicima prilikom pregleda

Acanthosis nigricans

Sindrom policističnih jajnika ili drugi poremećaj praćen hiperinzulinemijom

Središnja gojaznost, lice poput punog mjeseca

Cushingov sindrom, strije, hipertenzija, proksimalna mišićna slabost

Galaktoreja, amenoreja (s ispadima vidnog polja ili bez njih)

Bolest hipofize koja izaziva hiperprolaktinemiju

Neredovite menstruacije ili amenoreja, akne, gojaznost, hirzutizam koji je započeo nakon puberteta

Sindrom policističnih jajnika

Znakovi malnutricije, loša denticija

Poremećaj prehrane (osobito u adolescentica)

Mršavljenje, vrućica

Paraneoplastični sindromi uzrokovani skrivenim rakom

Visoke razine testosterona praćene normalnim razinama DHEASa ukazuju da višak androgena stvaraju jajnici a ne nadbubrežne žlijezde. Visoke razine testosterona praćene umjerenim povišenjem DHEASa ukazuju da je uzrok hirzutizma nadbubrežna žlijezda.

U žena sa sindromom policističnih jajnika su razine LH često povišene, uz snižene razine FSH, što dovodi do povećanja omjera LH/FSH (često >3).

Slikovne pretrage: Kako bi se isključio rak u području zdjelice ili nadbubrežne žlijezde treba učiniti ultrazvučnu pretragu zdjelice, CT, ili oboje, osobito kad se procjenjuje postojanje mase u zdjelici ili kad je razina ukupnog testosterona >200 ng/dl (>100 ng/dl u postmenopauzalnih žena) ili kad je razina DHEASa >7000 ng/dl (4000 ng/dl u postmenopauzalnih žena). Međutim, većina bolesnica s povišenjem DHEASa ima hiperplaziju nadbubrežne žlijezde a ne karcinom.

Bolesnicama sa znakovima Cushingovog sindroma ili slikovnim nalazom mase u nadbubrežnoj žlijezdi treba izmjeriti 24satni kortizol u mokraći.

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Virilizacija
  • Nagla pojava hirzutizma
  • Masa u zdjelici ili abdomenu

Liječenje

Treba liječiti osnovnu bolest, uključujući i prestanak primjene ili promjenu uzročnog lijeka. Ako bolesnici pretjerana dlakavost ne predstavlja kozmetički problem, liječenje samog hirzutizma nije potrebno.

Pretjerana dlakavost neovisna o androgenima, poput hipertrihoze, se liječi ponajprije odstranjenjem viška dlaka. Bolesnice s hirzutizmom ovisnim o androgenu je potrebno liječiti kombinacijom odstranjenja dlaka i antiandrogenih lijekova.

Odstranjenje dlaka: Postoji nekoliko načina.

Depilacijom se dlake odstranjuju s površine kože brijanjem i depilacijskim kremama, poput onih koje sadrže barijev sulfat i Ca tioglikolat.

Epilacijom se dlake mehanički odstranjuju zajedno s korijenom (npr. pincetom, čupanjem, pomoću voska) ili kućnim sredstvima. Trajna epilacija obuhvaća elektrolizu, termolizu i epilaciju laserom a dovodi do dugotrajnijeg odstranjenja dlaka, no često je nužno ponavljanje postupka.

Drugu mogućnost predstavlja posvjetljivanje dlaka koje je jeftino i zadovoljavajuće u slučajevima kada hirzutizam nije pretjeran. Posvjetljivanjem dlake postaju manje uočljive. Na tržištu postoji nekoliko vrsta proizvoda za posvjetljivanje dlaka, od kojih većina sadrži aktivnu sastavnicu vodikova peroksida.

Lokalna primjena eflornitina, nanesenog dva puta/dan usporava rast dlake, te kod dugotrajne primjene može smanjiti potrebu ručnog odstranjenja dlaka.

Hormonsko liječenje: Hirzutizam uslijed viška androgena obično treba dugo liječiti, jer se izvor viška androgena rijetko može zauvijek odstraniti.

  • Oralni kontraceptivi
  • Antiandrogeni lijekovi
  • Ponekad ostali lijekovi

Uobičajene doze oralnih kontraceptiva često predstavljaju početno liječenje hirzutizma uzrokovanog hiperandrogenemijom porijekla jajnika. Oralni kontraceptivi smanjuju izlučivanje androgena iz jajnika i povećavaju količinu globulina koji veže spolne hormone, smanjujući tako razine slobodnog testosterona.

Također se primjenjuje liječenje antiandrogenima, a može obuhvaćati finasterid (5 mg po. 1×/dan), spironolakton (25 do 100 mg po. 2×/dan) ili flutamid (125 mg po. jednom ili dva puta/dan). Ovi su lijekovi kontraindicirani u trudnoći jer mogu uzrokovati feminizaciju muškog fetusa.

Lijekovi poput metformina smanjuju rezistenciju na inzulin, uzrokujući smanjenje razina testosterona. Međutim, oni su manje učinkoviti od drugih antiandrogena. Glukokortikoidi se rabe za supresiju nadbubrežne žlijezde. U slučajevima teških oblika hiperandrogenemija porijeklom iz jajnika, a pod nadzorom ginekologa ili endokrinologa, mogu se primjenjivati agonisti gonadotropinotpuštajućeg hormona (engl. GnRH; hrv. gonadoliberin), npr. leuprolid acetat, nafarelin ili triptorelin.

NAJVAŽNIJE

  • Hirzutizam može biti obiteljski, a količina dlaka može ovisiti o etničkoj pripadnosti.
  • Najčešći uzrok hirzutizma je sindrom policističnih jajnika.
  • Virilizacija ukazuje na androgeni poremećaj koji je potrebno dodatno obraditi.
  • Nagla pojava hirzutizma može ukazivati na rak.