Inkontinencija mokraće u djece

Inkontinencija mokraće (enureza) se definira kao nevoljno ispuštanje mokraće 2 puta/mj. tijekom dana ili noći. Dnevna enureza (dnevna inkontinencija) se obično ne dijagnosticira sve do dobi od 5 ili 6 god. Noćna enureza (noćna inkontinencija, mokrenje u krevet) se obično ne dijagnosticira do dobi od 7 god. Prije te dobi ona se tipično opisuje kao mokrenje u krevet. Ove dobne granice se zasnivaju na djeci koja se razvijaju na tipičan način, tako da ne moraju biti primjenjive na dijete sa zastojem u razvoju. I dnevna i noćna enureza su simptomi –a ne dijagnoze–te je potrebno razmotriti osnovni uzrok.

Dob u kojoj djeca postižu kontinenciju mokraće se razlikuje, no >90% djece je u dobi od 5 god. kontinentno tijekom dana. Postizanje noćne kontinencije traje dulje. Noćno mokrenje u krevet pogađa oko 30% djece u dobi od 4 god., 10% u dobi od 7 god., 3% u dobi od 12 god i 1% u dobi od 18 god. Oko 0.5% odraslih osoba i dalje povremeno mokri u krevet. Noćna enureza je češća u dječaka i uz opterećenu obiteljsku anamnezu.

Kod primarne enureze, dijete nikad nije postiglo kontinenciju mokraće kroz 6 mj. Kod sekundarne enureze, dijete je inkontinenciju razvilo nakon najmanje 6 mj. kontrole nad mokrenjem. Kod sekundarne enureze je vjerojatnost organskog poremećaja veća. Čak i kad organski uzrok ne postoji, odgovarajuće podučavanje roditelja i liječenje su od ključne važnosti zbog tjelesnog i psihološkog učinka nekontroliranog mokrenja.

Patofiziologija

Funkcija mjehura obuhvaća fazu punjenja i fazu mokrenja. Poremećaji bilo koje od faza mogu izazvati primarnu ili sekundarnu enurezu.

U fazi punjenja, mjehur služi za pohranu mokraće. Na kapacitet pohrane utječe veličina i rastezljivost mjehura, a one se povećavaju s rastom djeteta. Rastezljivost se može smanjiti uslijed ponavljanih infekcija ili opstrukcije izlaznog dijela mokraćnog sustava zbog nastale mišićne hipertrofije.

U fazi mokrenja, kontrakcija mjehura se usklađuje s otvaranjem vrata mjehura i vanjskog sfinktera. Ako postoji poremećaj koordinacije ili slijeda zbivanja, može doći do enureze. Uzroci poremećaja mogu biti brojni. Jedan primjer je nadražaj mjehura, koji može dovesti do nepravilnih kontrakcija mjehura ili nesinkronizacije slijeda zbivanja, izazivajući enurezu. Nadražaj mjehura može biti uzrokovan infekcijom mokraćnog sustava ili bilo čime što pritišće na mjehur (npr. proširenjem rektuma uslijed opstipacije).

Etiologija

Uzroci i liječenje inkontinencije mokraće u djece su različiti od onih u odraslih osoba. Premda neki poremećaji uzrokuju i noćnu i dnevnu enurezu, etiologija noćne (vidi Tablicu 1) i dnevne (vidi Tablicu 2) enureze može biti različita, kao i etiologija primarne i sekundarne enureze.

TABLICA 1

NEKI ČIMBENICI KOJI DOPRINOSE NOĆNOJ ENUREZI

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Opstipacija

Rijetke, čvrste stolice

Enkopreza

Pritisak u trbuhu

Anamnestički podaci o opstipirajućoj prehrani (npr. obilje mlijeka i mliječnih proizvoda, malo voća i povrća)

Klinička obrada

Ponekad rendgen abdomena

Kašnjenje u razvoju

Nema dnevne enureze

Češće u dječaka i djece koja čvrsto spavaju

Moguće mokrenje u krevet u obiteljskoj anamnezi

Klinička obrada

Enterobijaza

Rektalni svrbež, osobito po noći

Ponekad uretritis, vaginitis

Vidljivi paraziti u perianalnom području (najbolje 2–3 h nakon što dijete zaspe)

Mikroskopsko otkrivanje jajašaca na uzorku iz perianalnog područja uzetog prozirnom ljepljivom trakom

Apneja u snu

Anamnestički podatak o hrkanju kod kojeg prestanci mirnog disanja prethode glasnim zvukovima

Pretjerana pospanost tijekom dana

Povećane tonzile

Polisomnografija

Rascjep kralježnice (npr. spina bifida, »stisnuta medula spinalis«, skriveni defekti), koji dovode do retencije mokraće

Očiti defekti kralježnice, meningokela, lumbosakralno udubljenje ili čuperak dlake, slabost nogu, smanjeni osjet u nogama

Izostanak Ahilovog refleksa, refleksa kremastera i analnog refleksa

Rendgen lumbosakralne kralježnice

Kod skrivenih promjena, MR kralježnice

Stres

Poteškoće u školi, društveno

izopćenje ili poteškoće, obiteljski stres (razvod, odvajanje)

Klinička obrada

Neprepoznati diabetes mellitus ili diabetes insipidus

Pretjerana žeđ, poliurija, mršavljenje

Kod šećerne bolesti, određivanje glukoze u plazmi

Kod dijabetes insipidusa, određivanje osmolarnosti seruma i krvi

Uroinfekcija

Disurija, hematurija, često mok

renje, jaki nagon na mokrenje, vrućica, abdominalna bol

Pretraga mokraće

Urinokultura

Većina primarnih enureza je noćna i nije uzrokovana organskim poremećajem. Noćna enureza se može podijeliti u monosimptomatsku (do koje dolazi samo za vrijeme spavanja) i složenu (kad postoje drugi poremećaji, poput potrebe za mokrenjem ili dnevne enureze).


Noćna enureza:

Organske bolesti su odgovorne za oko 30% slučajeva i češće uzrokuju složenu nego monosimptomatsku enurezu. Preostala većina slučajeva je nejasne etiologije ali se misli da je uzrokovana kombinacijom čimbenika, uključujući

  • Zakašnjelo sazrijevanje
  • Mali funkcionalni kapacitet mjehura (mjehur u stvari nije malen, nego se kontrahira prije nego što se potpuno napuni)
  • Povećanu količinu mokraće tijekom noći
  • Otežano buđenje iz sna
  • Opterećenu obiteljsku anamnezu (ako je jedan roditelj imao noćnu enurezu, vjerojatnost da će je imati i potomci iznosi 30%, a ako su je imala oba roditelja, vjerojatnost se povećava na 70%)

Čimbenici koji doprinose organskim uzrocima noćne enureze obuhvaćaju

  • Stanja koja povećavaju količinu mokraće (npr. diabetes mellitus, diabetes insipidus, zatajenje bubrega, preveliko uzimanje vode, bolest srpastih stanica [hipostenurija])
  • Stanja koja povećavaju podražljivost mjehura (npr. mokraćne infekcije, pritisak na mjehur od strane rektuma i sigme [uslijed opstipacije])
  • Građevne poremećaje (npr. ektopični ureter, koji može uzrokovati i noćnu i dnevnu enurezu)
  • Slabost sfinktera (npr. poremećaji kralježnične moždine, koji mogu uzrokovati i noćnu i dnevnu enurezu)

Dnevna enureza: Česti uzroci su

  • Nadražaj mjehura
  • Relativna slabost detruzora (zbog čega je teško spriječiti inkontinenciju)
  • Opstipacija, uretrovaginalni refluks ili vaginalno mokrenje: djevojke koje mokre u neodgovarajućem položaju ili imaju obilne kožne nabore mogu imati refluks mokraće u rodnicu, što kasnije, nakon uspravljanja, dovodi do istjecanja mokraće (uretrovaginalni refluks ili vaginalno mokrenje).
  • Građevni poremećaji (npr. ektopični ureter)
  • Slabost sfinktera (npr. poremećaji kralježnične moždine)

TABLICA 2

NEKI ORGANSKI UZROCI DNEVNE ENUREZE

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup

Opstipacija

Rijetke, čvrste stolice

Ponekad enkopreza, pritisak u trbuhu

Anamnestički podaci o opstipirajućoj prehrani (npr. obilje mlijeka i mliječnih proizvoda, malo voća i povrća)

Klinička obrada

Ponekad rendgen abdomena

Disfunkcijsko mokrenje uslijed izostanka koordinacije detruzora i uretralnog sfinktera koje nema neurološki uzrok

Veća vjerojatnost enkopreze, VUR i mokraćnih infekcija

Enureza može biti noćna i dnevna

Urodinamičke pretrage kojima se dokazuje neusklađenost mišića mjehura

Ponekad mikcijski cistouretrogram

Liječenje enkopreze i mokraćne infekcije

Inkontinencija kod smijanja

Do mokrenja dolazi za vrijeme smijanja, skoro isključivo u djevojčica

U drugim okolnostima je mokrenje sasvim uredno

Klinička obrada

Adhezije labija

Blijeda poluprozirna membrana prekriva ušće rodnice

Najčešće u djevojčica u dobi od 3 mj. do 6 god.

Klinička obrada

Odlaganje mokrenja s preljevnom inkontinencijom

Dijete čeka zadnji trenutak da se pomokri

Često u predškolske djece zaokupljene igranjem

Odgovarajući anamnestički podaci

Dnevnik mokrenja

Neurogeni mjehur uslijed rascjepa kralježnice (npr. spina bifida, »stisnuta medula spinalis«, skriveni defekti) ili poremećaja živčanog sustava

Očiti rascjepi kralježnice, meningokela, lumbosakralno udubljenje ili čuperak dlake, slabost nogu, smanjeni osjet u nogama

Rendgen lumbosakralne kralježnice

Kod skrivenih promjena, MR kralježnice

Preaktivni mjehur

Jaka potreba za mokrenjem (osnovna za dijagnozu), također obično često i noćno mokrenje

Djeca ponekad zauzimaju obrambeni položaj (npr. čučanje ili križanje nogu)

Anamneza odgovara simptomima preaktivnog mjehura

U obzir dolaze urodinamičke pretrage

Spolno zlostavljanje

Poteškoće sa spavanjem i u školi (npr. delinkvencija, loše ocjene)

Zavodničko ponašanje, depresija, neuobičajeni interesi ili izbjegavanje svega povezanog sa spolnošću, neodgovarajuće znanje o spolnosti za dob

Obrada od strane stručnjaka za spolno zlostavljanje

Stres

Poteškoće u školi, društvena izopćenost ili poteškoće, stres u obitelji (npr. razvod, razdvajanje)

Klinička obrada

Građevni poremećaji (npr. ektopični ureter ili stražnja valvula uretre)

Dijete nikad ne postiže potpunu dnevnu kontinenciju

Dnevna i noćna enureza u djevojčica, anamnestički podaci o normalnom mokrenju ali trajno vlažnom donjem rublju, iscjedak iz rodnice

Moguć podatak o mokraćnim infekcijama ili drugim poremećajima mokraćnog sustava

Iv. urografija

CT abdomena i zdjelice

Neprepoznati diabetes mellitus ili diabetes insipidus

Pretjerana žeđ, poliurija, mršavljenje

Kod šećerne bolesti,

određivanje glukoze u plazmi

Kod dijabetes insipidusa, određivanje osmolarnosti seruma i krvi

Uroinfekcija

Disurija, hematurija, često mokrenje, nagon na mokrenje, vrućica, abdominalna bol

Pretraga mokraće

Urinokultura

Vaginalni refluks (uretrovaginalni refluks ili vaginalno mokrenje)

Istjecanje mokraće prilikom ustajanja nakon mokrenja

Klinička obrada, uključujući poboljšanje nakon uputa o pravilnom načinu mokrenja kako bi se spriječilo zadržavanje mokraće u rodnici (npr. sjedenje na nužniku u položaju prema naprijed ili sa široko razmaknutim nogama)

*VUR = Vezikoureteralni refluks.

Obrada

ANAMNEZA

Sadašnja anamneza sadrži pitanja o početku simptoma (odnosno, radi li se o primarnoj ili sekundarnoj enurezi), vremenu nastanka simptoma (npr. po noći, tijekom dana, samo nakon mokrenja) te jesu li simptomi trajni (odnosno da li mokraća istječe stalno) ili povremeni. Korisno može biti bilježenje podataka o mokrenju, uključujući vrijeme, čestoću i količinu mokraće. Važni istovremeni simptomi su polidipsija, disurija, česta potreba za mokrenjem, kapanje i napinjanje. Treba zabilježiti položaj u kojem se mokri i jačinu mlaza mokraće. Kako bi spriječila istjecanje, djeca s enurezom mogu križati noge ili zauzimati druge položaje koji povećavaju opasnost od razvoja mokraćnih infekcija.

Osvrtom na druge organske sustave treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući često mokrenje i konzistenciju stolice (opstipacija); vrućicu, abdominalnu bol, disuriju i hematuriju (uroinfekcija); perianalni svrbež i vaginitis (infekcija Enterobiusom); poliuriju i polidipsiju (diabetes insipidus ili diabetes mellitus) te hrkanje ili zastoje disanja za vrijeme spavanja (apneja u snu). Djecu treba probrati (skrining) na mogućnost spolnog zlostavljanja, koja je, premda kao uzrok rijetka, prevažna da se promaši.

Ranija anamneza treba otkriti moguće uzroke, uključujući perinatalna oštećenja ili prirođene malformacije (npr. spinu bifidu), neurološke poremećaje, bolesti bubrega i anamnestičke podatke o mokraćnim infekcijama. Treba zabilježiti sva prethodna ili trenutna liječenja enureze, te kako su ona stvarno provođena, kao i lijekove koji se trenutno uzimaju.

Razvojna anamneza treba zabilježiti zaostajanje u razvoju ili druge razvojne poremećaje povezane s disfunkcijom mokrenja (npr. poremećaj s nedostatkom pažnje/hiperaktivnošću, koji povećava mogućnost razvoja enureze).

U obiteljskoj anamnezi treba zabilježiti postojanje noćne enureze i svih uroloških bolesti.

Društvena anamneza treba sadržavati pitanja o svim stresorima u vrijeme pojave simptoma, uključujući i poteškoće u školi, s prijateljima, ili kod kuće; premda enureza nije psihološki poremećaj, za vrijeme stresa može doći do kratkog razdoblja enureze.

Kliničari trebaju također pitati o utjecaju enureze na dijete, jer o tome također ovise odluke o liječenju.

FIZIKALNI PREGLED

Pregled započinje osvrtom na vitalne znakove, u potrazi za vrućicom (mokraćna infekcija), mršavljenjem (dijabetes) i hipertenzijom (bolest bubrega). Pregledom glave i vrata treba uočiti povećane tonzile, disanje na usta ili usporeni rast (apneja u snu). Pregledom abdomena treba uočiti sve mase koje ukazuju na crijeva ispunjena stolicom ili pun mjehur.

U djevojčica, pregledom spolovila treba uočiti adhezije labija, ožiljke ili promjene koje ukazuju na spolno zlostavljanje. Ektopično ušće uretre je nekad teško uočiti, ali ga treba tražiti. U dječaka, pregledom treba provjeriti postojenje nadražaja meatusa ili promjena na glansu i oko rektuma. U oba spola perianalne ekskorijacije ukazuju na Enterobius.

Na kralježnici treba tražiti defekte (npr. udubljenje ili čuperak dlaka u području sakruma). Potpuni je neurološki pregled od ključne važnosti a treba biti ciljani, ispitujući snagu u nogama, osjet i duboke tetivne reflekse, sakralne reflekse (npr. analni refleks) te, u dječaka, refleks kremastera kako bi se utvrdila moguća disrafija kralježnice. Digitorektalni pregled može biti koristan za otkrivanje opstipacije ili smanjenog tonusa rektuma.

TUMAČENJE NALAZA


Noćna enureza:

Do većine slučajeva primarnih noćnih enureza dolazi u djece s neopterećenom anamnezom i urednim fizikalnim nalazom, te vjerojatno predstavljaju kašnjenje u razvoju. Mali postotak djece ima zdravstvene tegobe koje se mogu liječiti; ponekad, nalaz ukazuje na mogući uzrok (vidi Tablicu 1).


Dnevna enureza:

Na disfunkcionalno mokrenje ukazuje povremena enureza kojoj prethodi osjećaj jake potrebe za mokrenjem, anamnestički podatak o zaokupljenosti ili zaigranosti ili kombinacija. U anamnezi može također postojati podatak o enurezi nakon mokrenja (zbog nepotpunog pražnjenja mjehura).

ZNAKOVI ZA UZBUNU

  • Znakovi ili pomisao na spolno zlostavljanje
  • Pretjerana žeđ, poliurija, mršavljenje
  • Dugotrajna primarna dnevna enureza (nakon dobi od 6 god.)
  • Bilo kakvi neurološki znakovi, osobito u nogama
  • Tjelesni znakovi prekida kralježnične moždine

Enureza uzrokovana mokraćnom infekcijom obično je slučajno zbivanje a ne kronična i povremena tegoba a može biti praćena tipičnim simptomima (npr. potrebom za mokrenjem, čestim mokrenjem, boli prilikom mokrenja); međutim, drugi uzroci enureze mogu izazvati sekundarnu mokraćnu infekciju.

U djece koja imaju tvrdu stolicu i otežano pražnjenje crijeva (a ponekad i opipljivo ispunjena crijeva prilikom pregleda) a bez drugih nalaza, u obzir dolazi opstipacija.

Apneja u snu dolazi u obzir uz anamnestičke podatke o pretjeranoj pospanosti danju i isprekidanom spavanju. Svrbež u području rektuma (osobito po noći), vaginitis, uretritis ili njihova kombinacija mogu ukazivati na infestaciju Enterobiusom. Pretjerana žeđ, dnevna i noćna enureza i mršavljenje ukazuju na mogući organski uzrok (npr. diabetes mellitus). Stres ili spolno zlostavljanje može biti teško potvrditi ali ih treba uzeti u obzir.

PRETRAGE

Dijagnoza je često očita nakon uzimanja anamneze i fizikalnog pregleda. U oba spola treba učiniti pretragu mokraće, često uz izvođenje urinokulture u djevojčica. Dodatne pretrage su korisne uglavnom kad anamneza, nalaz prilikom pregleda ili oboje ukazuju na organski uzrok (vidi Tablicu 1 i 2).

Liječenje

Najvažniji dio liječenja je podučavanje obitelji o uzroku i kliničkom tijeku enureze. Podučavanje pomaže pri ublažavanju negativnog psihološkog učinka enureze i dovodi do boljeg pridržavanja liječenja.

Liječenje treba usmjeriti na bilo koji osnovni uzrok koji je pronađen; međutim, uzroka se često ne nalazi. U takvim slučajevima mogu biti korisni sljedeći postupci.


Noćna enureza:

Najučinkovitiji dugoročni postupak je postavljanje alarma koji oglašava mokrenje u krevet. Premda je postupak zahtjevan, kad su djeca motivirana da okončaju enurezu i obitelj suradljiva, stopa uspjeha iznosi i do 70%. Od osnovne je važnosti izbjegavati kažnjavanja, jer se time sabotira uspjeh i izaziva loše samopoštovanje.

Lijekovi poput dezmopresina (DDAVP) i imipramina (vidi Tablicu 3) mogu prorijediti mokrenje u krevet; međutim, nakon prestanka primjene u većine bolesnika se učinak ne održava. DDAVPu se daje prednost pred imipraminom zbog rijetkih slučajeva iznenadne smrti kod primjene imipramina.

TABLICA 3

LIJEKOVI PROTIV ENUREZE*

Lijek

Doziranje

Nepoželjni učinci

DISFUNKCIJA MOKRENJA KOD DNEVNE ENUREZE (PREAKTIVNI MJEHUR)

Hiosciamin

0.03 mg/kg po. dva puta dnevno (u djece 2–12 god.)

Smetenost, nesvjestica, povišenje temperature, crvenjenje lica

Oksibutinin

5 mg po. jednom/dan ili dva puta (djeca ≥5 god.)

Smetenost, nesvjestica, povišenje temperature, crvenjenje lica

NOĆNA ENUREZA

Dezmopresin (DDAVP)

U djece s ≥6 god., u početku 0.2 mg po. jednom/dan 1 h prije spavanja

Povećava se prema potrebi do najviše 0.6 mg jednom/dan

(Postoji i u obliku nosnog raspršivača: 20 μg [1 uštrcak u svaku nosnicu] za primjenu prije spavanja do najviše 40 μg prije spavanja)

Mogućnost dilucijske hiponatrijemije (kako bi se spriječila, unos tekućine se ograničava na 200 ml u večeri primjene dezmopresina)

Imipramin

25 mg po. jednom/dan navečer

(djeca 6–8 god.)

50 mg po. jednom/dan navečer (djeca s >8 god.)

Rijetki; moguća nervoza, promjene osobnosti i poremećaji spavanja

*Ovo su uglavnom lijekovi 2. izbora. Prvo treba liječiti osnovni uzrok i pokušati s bihevioralnom terapijom.

Doziranje je manje dosljedno, na osnovi apsorpcije.

Postoje opisi iznenadnih smrtnih slučajeva nejasne etiologije. Lijek se danas rijetko koristi.


Dnevna enureza:

Važno je izliječiti opstipaciju. Podaci iz dnevnika mokrenja mogu pomoći pri utvrđivanju prilika za intervenciju. Opći postupci mogu obuhvaćati:

  • Vježbe suzdržavanja, kojima se djeca upućuju da odu na nužnik čim osjete potrebu za mokrenjem. Tamo se trebaju suzdržati od mokrenja koliko god dugo mogu, a kad više ne mogu izdržati trebaju početi mokriti a potom prestati i tako nekoliko puta. Ovom vježbom se jača sfinkter a djeca zadobivaju sigurnost kako mogu stići do nužnika prije nego što se pomokre.
  • Postupno produljavanje razdoblja između dva mokrenja (ako se sumnja na nestabilnost detruzora ili na disfunkcijsko mokrenje).
  • Mijenjanje navika (npr. odgađanje mokrenja) putem pozitivnog ojača-vanja i mokrenja prema rasporedu. Djecu se podsjeća da odu na nužnik kad god sat zavibrira ili zazvoni alarm (najbolje je da djecu podsjećaju roditelji).
  • Odgovarajuće načine mokrenja kojima se sprječava retencija mokraće u rodnici (npr. sjedenjem na nužniku u položaju okrenutom prema naprijed ili sa široko razmaknutim nogama).

Liječenje lijekovima (vidi Tablicu 3) je nekad korisno, ali ne predstavlja liječenje prvog izbora. Antikolinergici mogu koristiti bolesnicima s dnevnom enurezom uslijed disfunkcije mokrenja kad se bihevioralna ili fizikalna terapija pokažu neuspješnima. Lijekovi za noćnu enurezu mogu biti korisni u prorjeđivanju mokrenja u krevet te ponekad daju sigurnost da će se suhoća održati prilikom, primjerice, spavanja kod prijatelja.

NAJVAŽNIJE

  • Primarna inkontinencija mokraće se najčešće očituje kao noćna enureza.
  • U većini slučajeva noćna enureza prestaje s tjelesnim sazrijevanjem (15%/god. se povlači bez liječenja) ali najmanje 0.5% odraslih osoba povremeno po noći mokri u krevet.
  • Organski uzroci enureze su rijetki, ali ih treba razmotriti.
  • Alarmi su najučinkovitiji način liječenja noćne enureze.
  • Drugi načini liječenja obuhvaćaju bihevioralne metode i ponekad lijekove.
  • Za ishod liječenja i dobrobit djeteta od osnovne važnosti je podučavanje roditelja.